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A.I.D.O. - Associazione Italiana per la Donazione di Organi, Tessuti e Cellule

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Etica dei trapianti Un documento del centro studi di etica e bioetica

Presentazione

L’etica dei trapianti si trova al centro di un fascio di questioni di carattere antropologico, etico e giuridico, medico e politico. Nel trapianto si rispecchiano l’idea di persona, il rispetto dovuto ai defunti, le responsabilità delle famiglie, la volontarietà della donazione ed il consenso alla stessa, la definizione della morte, lo sviluppo delle tecniche chirurgiche, il ruolo dello stato nel disciplinare la sfera pubblica della promozione della salute e quelle relative alle scelte dei cittadini. Questi sono solo alcuni dei nodi che si presentano in modo intrecciato tutte le volte in cui si pensa al tema dei trapianti.
La via dei trapianti è stata aperta nel 1902 dal chirurgo francese Alexis Carrel (premo Nobel 1912) che ha messo a punto la tecnica per suturare i vasi sanguigni. Verso la metà degli anni 50 sono iniziati i primi esperimenti di trapianto di rene e di cornea tra consanguinei. Il 3 dicembre 1967 è iniziata l’era dei trapianti con il primo trapianto di cuore eseguito da Christian Barnard in Sud Africa. Subito dopo è ripresa la riflessione sui criteri di accertamento della morte che ha portato alla definizione della morte cerebrale e al conseguente adeguamento internazionale delle legislazioni. I tempi di sopravvivenza dei trapiantati sono via via diventati significativi e hanno definitivamente fatto uscire la medicina trapiantistica dalla fase iniziale e sperimentale. Il trapianto è oggi un’opportunità terapeutica importante, anche se altamente invasiva per il paziente e complessa dal punto di vista chirurgico e del decorso post-operatorio. La tendenza internazionale, compresa quella italiana, registra una crescita del numero dei trapianti effettuati e una loro generale accettazione dal punto di vista etico da parte dell’opinione pubblica. Rimangono problemi consistenti nel divario tra potenziali beneficiari di trapianto e numeri di organi disponibili. Vaste campagne d’informazione si sono succedute per far crescere la sensibilità rispetto ai temi del trapianto. Il fronte del reperimento di organi è sempre a rischio di abusi su soggetti vulnerabili o derivanti da logiche di sfruttamento economico.
Per questi motivi, la riflessione etica deve mantenere uno stato di vigilanza e di allerta per far sì che ogni passaggio che conduce al trapianto sia caratterizzato da informazione, partecipazione, prudenza e responsabilità. Come per qualsiasi altra questione morale, anche l’etica dei trapianti deve essere istruita facendo interagire le norme di riferimento, le situazioni concrete e gli orientamenti dei soggetti coinvolti. L’etica dei trapianti non può risolversi nella semplice indicazione di principi e nemmeno nella descrizione della realtà attuale. É solo dal collegamento continuo tra norme, situazioni e persone che risulterà un approccio morale sufficientemente solido da rappresentare un orientamento utile e sufficientemente elastico da essere applicabile nelle diversità delle circostanze particolari.

1. Il significato dei termini

Per affrontare la questione dei trapianti, un altro passo preliminare riguarda il significato dei termini. Trapianto o innesto viene definita l’operazione chirurgica con la quale si inserisce nell’organismo ospite un tessuto o un organo prelevato da un donatore. La tecnica del trapianto è una risposta chirurgica relativamente recente alla cura di malattie che colpiscono la funzionalità di organi come fegato, cuore e polmoni. In caso di impossibilità di cura di organi gravemente compromessi, i trapianti permettono un’opzione terapeutica che apre scenari molto promettenti per i pazienti.
Esistono diversi tipi di trapianti o innesti. L’autoinnesto o innesto autoplastico è il trasferimento di tessuti da una sede all’altra dello stesso organismo. L’omoinnesto o innesto omologo o, ancora, innesto omoplastico è il trapianto che avviene tra individui della stessa specie. Nel caso in cui il donatore appartenga ad una specie diversa dal ricevente, e viceversa, si parla di eteroinnesto o di trapianto alloplastico.
Chiarito l’uso dei termini, vi sono altri elementi che devono essere tenuti presente per inquadrare il problema. Uno di questi ha a che fare con la condizione del donatore, cioè se si tratta di un morto o di un essere vivente. Infatti, l’organo o i tessuti da trapiantare possono essere prelevati da cadavere. In questo caso, il trapianto è caratterizzato da una serie di problematiche quali il previo consenso del donatore o dei parenti, l’accertamento della morte, la liceità del trapianto di organi che possono influenzare l’identità della persona ricevente (ad esempio: il cervello, gli organi della riproduzione, ecc.). L’organo o i tessuti possono essere prelevati da vivente e, in questo caso, le questioni e gli interrogativi da affrontare riguardano un eventuale compenso economico offerto al donatore, la possibilità che l’integrità personale dei soggetti sia intaccata ed in quale misura (sangue, pelle, midollo osseo, ecc.) o potenzialmente compromessa (nel caso degli organi doppi come il rene, gli occhi, ecc.).

2. Liceità e limiti dei trapianti

I trapianti autoplastici e omoplastici terapeutici (eseguiti per riparare o integrare i tessuti del corpo danneggiati, ad esempio a seguito di ustioni, e quelli estetici-correttivi per correggere difetti gravi) non rappresentano un problema da un punto di vista etico in quanto il bene di una persona è sempre desiderabile. Chi decide di donare un proprio organo, da morto o da vivente, non entra in conflitto con un principio etico, anzi manifesta la disponibilità anche del suo corpo a concorrere al bene di un altro soggetto bisognoso dell’organo nell’ambito di un sistema di relazioni improntato all’attenzione reciproca.
Il modo in cui si può disporre del corpo ha al suo interno livelli diversi di priorità. Il principio generale del rispetto della vita umana, sia di chi dona sia di chi riceve l’organo donato, evoca la necessità di non mettere sé stessi ed il prossimo in condizioni di pericolo. Nei casi di trapianti omoplastici da donatore vivente, ad esempio, se donare un rene comporta problemi di incompatibilità nel ricevente, oppure un alto rischio o una grave menomazione nella vita del donatore, allora, la disponibilità del proprio corpo per il bene di un altro va subordinato alla preservazione dell’integrità della persona coinvolta. Il corpo è parte integrante dell’essere umano e, nel corpo ed attraverso il corpo, la vita deve essere vissuta in modo responsabile. Questo significa che non si può disporre del corpo a piacimento, come se fosse un mero involucro della vita. D’altro lato, il corpo non ha un valore assoluto in quanto, oltre alla dimensione corporea, la vita è caratterizzata da un sistema di relazioni che vanno al di là della corporeità stessa. Questo significa che il corpo non possiede un’intangibilità assoluta e non è nemmeno il riferimento assoluto della vita. In quest’ottica, non si può vivere la corporeità in modo sganciato dal sistema di relazioni in cui la vita è inserita e che le dà significato. Inoltre, per i cristiani, la risurrezione dei corpi insegnata dalla Bibbia e professate nel Credo, non esige l’integrità dei corpi, peraltro votati alla decomposizione.
In termini più generali, si può dire che il rapporto tra il principio di benevolenza (l’impegno per il bene proprio e del prossimo) e quello della nonmalevolenza (l’impegno a non procurare il male proprio e del prossimo) è asimmetrico. La nonmalevolenza, cioè non fare del male a nessuno, è un principio che deve essere sempre praticato per la salvaguardia di sé e degli altri. La benevolenza, invece, cioè il fare del bene al prossimo, è altrettanto universale ma non può essere praticata sempre e comunque, a qualunque costo e verso tutti. La benevolenza ha dei livelli di priorità e dei criteri che accompagnano il suo esercizio; uno di questi è che l’atto benevolo non produca effetti malevoli superiori ai benefici. Donare gli organi è pertanto legittimo e auspicabile (principio di benevolenza) nella misura in cui non nuoce in modo grave ed irreversibile ai soggetti coinvolti (principio di nonmalevolenza).
Una riflessione ulteriore merita la pratica dell’eteroinnesto, cioè l’impianto di tessuti e/o organi provenienti da animali, detto anche xenotrapianto. Questo ambito di ricerca scientifica e di pratica medica rappresenta una delle frontiere più sensibili su cui la riflessione etica è chiamata a soffermarsi. In generale, si può dire che disporre di organi animali ai fini del trapianto è accettabile in base allo stesso principio per cui gli esseri umani possono responsabilmente usufruire degli animali per la propria alimentazione o per svariate attività dirette o finalizzate all’uomo. La ricerca sulla compatibilità degli organi e dei tessuti animali per l’uomo deve procedere tenendo presente il fatto che la vita non è comunque una sommatoria di organi funzionanti, ma l’insieme delle relazioni vissute dalla persona. Nella misura in cui l’eteroinnesto non lede la dimensione relazionale della vita, esso è eticamente legittimo.

3. Criteri etici per la ricerca d’organi

La disponibilità di organi trapiantabili è molto inferiore rispetto alle necessità di persone in attesa di trapianto. In altre parole, la domanda di organi è superiore all’offerta e ciò può creare degli squilibri. In relazione ai criteri che devono presiedere la ricerca di organi, oltre alle considerazioni di carattere medico relative ad esempio alla compatibilità, va tenuto presente prima di tutto quello della salvaguardia della persona a cui vengono espiantati gli organi che poi andranno impiantati su pazienti bisognosi di trapianto. Le legislazioni moderne (compresa quella italiana) si fanno giustamente carico di garantire la protezione di tutti i soggetti coinvolti, anche se a livello globale si continuano a riscontrare abusi e soprusi, come il commercio di organi prelevati da soggetti economicamente deboli che li vendono al miglior offerente e la sperimentazione medica quando prevarica l’indicazione della volontà dei soggetti coinvolti o s’indirizza su versanti problematici sul piano etico (ad esempio, lo sviluppo di embrioni allo scopo di creare dei “pezzi di ricambio” su misura).
Un secondo criterio generale riguarda la responsabilità del soddisfacimento del bisogno. Chi è chiamato a rispondere al bisogno di un organo da parte di un paziente in stato di necessità? Nella ricerca degli organi, si dovrà procedere dall’ambiente più vicino alla persona in stato di bisogno per poi allargare sempre più il cerchio: in primo luogo, il paziente stesso (è il caso dell’autoinnesto), poi la famiglia e la comunità locale o la comunità di riferimento del soggetto. Se questi ambienti relazionalmente vicini al paziente non sono in grado di far fronte al bisogno, si potrà fare ricorso a dei donatori qualunque all’interno di liste compilate con criteri allargati. Anche il diritto a decidere sugli organi della persona è della persona stessa e, qualora essa non sia più in grado di farlo e non l’abbia fatto in vita, la famiglia o l’ambito relazionale a lei più vicino diventano titolari del suo diritto.

4. Accertamento della morte

Per i trapianti da vivente è necessario il consenso del donatore. Per quelli da cadavere, si pone il problema della modalità dell’accertamento della morte, oltre al rilevamento della sua volontà di donare gli organi. Gli organi, per essere trattabili ai fini del trapianto, devono essere ancora vitali e quindi il criterio dell’accertamento della morte è cruciale per stabilirne il grado di utilizzabilità.
Tradizionalmente, il momento della morte è stato riconosciuto nella cessazione del battito del cuore. Questo criterio, tuttavia, benché fattualmente e facilmente verificabile anche senza strumenti, rende inservibili gli organi in quanto, privi di sangue ed ossigeno, essi si deteriorano velocemente. Lo sviluppo delle conoscenze mediche, unito allo sviluppo della medicina trapiantistica, ha suggerito un’altra definizione della morte, verosimile sul piano scientifico e utile alle finalità del trapianto. Una commissione della Harvard Medical School ha elaborato un celebre Rapporto in cui la definizione di morte viene riferita alla cessazione di tutte le funzioni del cervello (1968). Di qui la definizione di morte cerebrale. Se si arrestano le funzioni del cervello non c’è più traccia di attività elettrica e si è di fronte ad un processo irreversibile di morte dell’organismo “come tutto” (e non di “tutto” l’organismo). La morte diventa certa. Accertata la morte cerebrale, si può procedere all’espianto degli organi prima che ne risultino danneggiati. Adeguandosi all’orientamento medico e legislativo internazionale, anche il Parlamento italiano ha recepito questa definizione di morte con la legge n. 578 (23/12/1993).
Il cambiamento di criterio ha provocato critiche in varie direzioni. Ai fine della riflessione etica, è da ricordare quella del filosofo Hans Jonas che ha attirato l’attenzione sulla motivazione a monte. Per Jonas, è solo l’interesse per la medicina trapiantistica ad aver spinto ad una ridefinizione della morte. Ciò appare indubitabile, ma non sufficiente per screditare moralmente la definizione della morte cerebrale. Quando il processo della morte è irreversibile, che senso ha mantenere come dirimenti parametri che non possono più mutare il corso delle cose? É necessario essere consapevoli che, dietro alle discussioni di ordine scientifico, ci sono sempre interessi di qualche tipo. Nel caso della morte cerebrale, l’interesse prevalente è stato quello di permettere la possibilità degli espianti senza per nulla ledere i diritti del morto e della sua comunità di riferimento. Solo chi ha nostalgia di parametri della vita

5. Criteri allocativi riguardanti i beneficiari del trapianto

Visto che l’offerta degli organi è inferiore alla domanda, oltre alle considerazioni di carattere medico, ci dovranno essere dei criteri che orientano l’individuazione dei beneficiari dei trapianti per evitare che la maggiore capacità economica diventi la più importante, se non l’unica, condizione di accessibilità agli organi disponibili. É la questione dell’allocazione degli organi, cioè i modi in cui sono impiegati. Il criterio economico secondo cui chi dispone di più risorse ha maggiori possibilità di accesso ai trapianti deve essere contrastato sul piano etico e giuridico. La criteriologia dell’allocazione può basarsi sul primo arrivato-primo servito, sulla sorte (lotteria), sull’età anagrafica (prevalenza del giovane), sulla gravità clinica, sul merito sociale, oppure su una combinazione di tutti o alcuni di questi criteri. In genere, un solo criterio non è sufficiente per decidere in modo moralmente giusto.
Un criterio da tenere presente è quello della massimizzazione dei benefici rispetto ai soggetti su cui il trapianto viene effettuato. A parità di bisogno e di priorità terapeutica, si dovrebbero privilegiare quelle persone che hanno maggiori responsabilità sociali nei confronti di altri soggetti, ad esempio un padre di famiglia rispetto a chi non ha responsabilità famigliari primarie, cioè verso coniuge e figli. Questo criterio può suscitare l’opposizione della cultura “egualitarista” che tende a mettere sullo stesso piano gli individui, indipendentemente dal loro coinvolgimento in progetti di vita all’insegna della formazione di comunità famigliari. Da un punto di vista laico, tuttavia, tutti sono liberi di intraprendere il progetto di vita che a loro confà maggiormente, ma è altrettanto vero che non tutti i soggetti scelgono lo stesso grado di “impegno” sociale. L’allocazione dovrebbe tenere conto anche di questo parametro senza che esso sia avvertito come una fastidiosa discriminazione.
Un altro criterio da tenere presente riguarda la migliore prospettiva di successo del trapianto. Anche in questo caso, fatte salve le considerazioni mediche e a parità di bisogno, l’intervento che ha più alte possibilità di riuscita dovrebbe avere priorità sugli altri. É ingiusto, ad esempio, trapiantare un organo solo per un breve prolungamento della vita di un paziente terminale e trascurare la necessità di pazienti che hanno aspettative di vita più lunghe.
Nell’allocazione degli organi, il criterio dell’imparzialità non può essere assoluto in quanto ogni scelta è valoriale e, quindi, soggetta a criteri di riferimento. La parzialità inevitabile non deve tradursi in discriminazione preconcetta. Occorre quindi disporre di una griglia di criteri da far interagire con l’analisi delle situazioni, delle possibilità e della complessità. Non ci sarà mai una decisione che non comporta il “taglio” di qualcosa e lo “scarto” di qualcos’altro, in quanto ogni scelta allocativa si basa sulla preferenza di una soluzione rispetto ad un’altra.

6. La scelta della donazione di organi

La donazione è collegata alla più ampia cultura del dono. Essa è un vero e proprio collante sociale. Donare gli organi non è una “scelta di civiltà”, come spesso si sente dire, come se ciò volesse dire che la scelta di non donarli è incivile e biasimevole. Le decisioni riguardanti la donazione appartengono alla sfera della coscienza individuale nel quadro delle relazioni vissute da ciascuno. Sebbene ogni persona è inserita in un quadro di rapporti di cui tenere conto (famiglia, chiesa, stato, ...), la loro sfera di competenza sulla persona stessa è limitata. Nessuno ha il diritto di fare scelte etiche relative ai trapianti al posto delle persone interessate che ne hanno facoltà, né imporre trattamenti od interventi medici contrari alla loro coscienza. Nessuna legge potrà mai imporre la donazione in nome di un non ben chiaro concetto del bene comune o di interessi economici o scientifici. La scelta è allora legata all’orientamento morale del potenziale donatore che non può essere biasimato se decide di non diventare un donatore effettivo e nemmeno esaltato se sceglie di diventarlo.
Il meccanismo dell’attuale legislazione italiana (legge n. 91 del 1 aprile 1999) che prevede il “silenzio-assenso” è un modo contorto e opinabile di rispettare fino in fondo la sfera di attribuzione della persona. Infatti, la legge prevede che chi, dopo essere stato informato, non firma l’autorizzazione al prelievo o la sua negazione, viene comunque considerato un donatore ed il suo “silenzio” viene considerato un “assenso”. É sempre difficile interpretare il silenzio di una persona, ma siccome l’espianto dei propri organi è una decisione delicata e molto personale, sarebbe più rispettoso considerare donatori solo coloro che hanno esplicitamente dato il loro assenso. Per limitare il più possibile le situazioni incerte, è necessario informare ed informarsi in modo che le scelte dell’assenso o del dissenso siano il più possibilmente ponderate. Visto che la donazione è una questione sociale di rilievo, nulla vieta di chiedere a tutti i cittadini di esprimersi in modo deliberato circa la loro volontà in merito. Le recenti indicazioni del Governo italiano vanno in questa direzione. Così facendo, si dà nuovo impulso al dibattito pubblico e all’estensione del coinvolgimento responsabile della popolazione.
É comunque riconosciuto che il cuore del problema del divario tra organi disponibili e liste di attesa di trapianto non sta nella scarsa sensibilità delle persone, ma negli aspetti tecnici ed organizzativi implicati nella delicata fase del prelievo degli organi.

(Documentazione tratta da “Studi di teologia”, supplemento etico n. 8 Trapianti - 2010).

Info:
Centro Studi di Etica e Bioetica
Vicolo S. Agata, 20 - 00153 Roma
www.ifeditalia.org

Bibliografia

Area cattolica
PONTIFICIO CONSIGLIO PER LA PASTORALE SANITARIA, Carta degli operatori sanitari (1994), nn. 83-91
S. PRIVITERA (ed.), La donazione di organi. Storia, etica, legge, Roma, Città Nuova 2004.
E. LARGHERO – P.P. DONADIO (a cura di), I trapianti tra scienza ed etica, Torino, Ed. Camilliane 2008.

Area laica
D. LAMB, Il confine della vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti, Bologna, il Mulino 1987.
N. SCHEPER HUGHES, Il traffico di organi nel mercato globale, Verona, Ombre Corte 2001
G. BERLINGUER – V. GARRAFA, Il nostro corpo in vendita. Cellule, organi, DNA e pezzi di ricambio, Milano, Baldini & Castoldi 2000

Area evangelicale
“Dichiarazione di Chicago sull’etica biblica” in P. BOLOGNESI (ed.), Dichiarazioni evangeliche. Il movimento evangelicale 1966-1996, Bologna, EDB 1997, pp. 316-338
J.R. THOBABEN, Health-care ethics. A comprehensive Christian resource, Downers Grove, IVP 2009, cap. 16.

Comitato Nazionale per la bioetica I criteri di accertamento della morte 24 giugno 2010

Presentazione

Il parere I criteri di accertamento della morte è stato approvato dal CNB nella seduta plenaria del 24 giugno 2010 all’unanimità dei presenti (proff. Salvatore Amato, Luisella Battaglia, Adriano Bompiani, Stefano Canestrari, Roberto Colombo, Francesco D’Agostino, Bruno Dallapiccola, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Carlo Flamigni, Romano Forleo, Marianna Gensabella, Laura Guidoni, Assunta Morresi, Demetrio Neri, Andrea Nicolussi, Laura Palazzani, Vittorio Possenti, Rodolfo Proietti, Monica Toraldo di Francia, Giancarlo Umani Ronchi, Grazia Zuffa, dott. Riccardo Di Segni) fatta eccezione per il voto contrario della prof. Lucetta Scaraffia. I proff. Maria Luisa Di Pietro, Emma Fattorini, Silvio Garattini, Aldo Isidori, Claudia Mancina, Alberto Piazza, assenti dalla seduta, hanno comunque manifestato la loro adesione al documento. Per motivare le ragioni del proprio voto negativo la prof. Lucetta Scaraffia ha redatto una postilla, acclusa al testo del parere e contestualmente pubblicata.
Il documento è stato coordinato e redatto dai proff. Lorenzo d’Avack e Giancarlo Umani Ronchi, con il contributo di tutti i membri del Comitato (in particolare con apporti scritti dei proff. A. Bompiani, A. Da Re, M. Gensabella, D. Neri, L. Palazzani e R. Proietti) e si è avvalso delle audizioni di illustri Studiosi: F. PROCACCIO, direttore S.C. Anestesia e Reparto di terapia intensiva neurochirurgica, A.O.U. di Verona; A. NANNI COSTA, direttore del Centro Nazionale Trapianti; dott. P. GERACI, responsabile del Centro di coordinamento per le donazioni e i trapianti, Policlinico San Matteo di Pavia; G. AZZONI, ordinario di Filosofia del diritto e biodiritto, Facoltà di Giurisprudenza, Università degli Studi di Pavia; P. BECCHI, ordinario di Filosofia del diritto, Facoltà di Giurisprudenza, Università di Genova; G. MIRANDA, docente di bioetica, Pontificio Ateneo, Regina Apostolorum e R. PROIETTI, ordinario di Anestesiologia e rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) ha affrontato il problema degli standard utilizzati per dichiarare la morte dell’uomo. E’ noto che se la morte è una sola, tuttavia la diagnosi può essere oggi accertata con lo standard tradizionale cardiocircolatorio (irreversibile cessazione delle funzioni circolatoria e respiratoria), così come con quello neurologico (irreversibile cessazione di tutte le funzioni dell’intero cervello incluso il tronco cerebrale). Tuttavia, entrambi questi criteri hanno suscitato negli ultimi decenni un ampio dibattito sia scientifico che etico, anche in considerazione dell’avanzamento delle conoscenze mediche. Il CNB ha ritenuto pertanto necessario svolgere una nuova e approfondita riflessione in grado anche di integrare il documento Definizione e accertamento della morte nell’uomo, redatto dallo stesso Comitato nel 1991.
In questo documento il CNB ha volutamente tenuto distinto il problema dell’accertamento della morte da quello del trapianto d’organi, basandosi sul ben preciso presupposto che la definizione e l’accertamento della morte non debbano avere una finalità ulteriore, nel senso che si deve sempre tenere fermo il principio che la dichiarazione di morte è indipendente dall’eventuale prelievo di organi e da ogni considerazione di ordine utilitaristico relativa ai costi socio-sanitari della assistenza ai pazienti post-anossici. Tuttavia, il Comitato è consapevole che la loro connessione faccia ormai parte del diffuso sentire sociale in materia e che richiami ai trapianti di organi anche in questo documento si debbano tenere presenti soprattutto quando la questione sia colta nella prospettiva pratica.
Dopo una ampia analisi di carattere sia clinico che etico, che ha tenuto conto delle diverse e contrapposte argomentazioni, il CNB è giunto alla conclusione che sia lo standard neurologico che quello cardiopolmonare sono clinicamente ed eticamente validi per accertare la morte dell’individuo ed evitare in modo certo la possibilità di errore. In particolare il Comitato per quanto riguarda i criteri neurologici ritiene accettabili solo quelli che fanno riferimento alla c.d. “morte cerebrale totale” e alla c.d. “morte del tronco-encefalo”, intese come danno cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi acutamente, che ha provocato uno stato di coma irreversibile, dove il supporto artificiale è avvenuto in tempo a prevenire o trattare l’arresto cardiaco anossico. Il Comitato, tuttavia, ritiene che le spiegazioni all’opinione pubblica di questo concetto andrebbero corrette e aggiornate soprattutto sotto il profilo terminologico con definizioni oggi più rispondenti alla corrente pratica clinica.
I criteri adottati richiedono inoltre la condizione che sia rispettata l’osservanza rigorosa e meticolosa e i pre-requisiti clinici della metodologia, delle procedure e del ricorso eventuale ai test confirmatori. Si raccomanda proprio a tal fine il massimo di uniformità nei protocolli sia per lo standard cardio-polmonare che per quello neurologico, che allo stato appaiono di sovente difformi da paese a paese, ingenerando confusione nell’opinione pubblica con ricadute negative sulla considerazione relativa all’attendibilità dei criteri stessi.
Soprattutto la critica del CNB nell’ambito della morte definita con standard cardio-polmonare è nei confronti di quei protocolli, presenti in altri paesi, che stabiliscono tempi di accertamento fortemente ridotti (tra i 2/5 minuti). Il rischio è che il paziente possa ancora “essere vivo”, non essendo sufficiente il brevissimo lasso di tempo intercorso dall’arresto cardiaco per dichiarare la perdita irreversibile delle funzioni dell’encefalo. Il CNB richiama l’attenzione sul rispetto della “regola del donatore morto” nell’ambito della donazione e del prelievo di organi che non deve tradursi nella “regola del donatore morente”.
Il CNB riconosce, infine, che la legislazione italiana sull’accertamento della morte, corredata dalle attuali linee guida, è estremamente garantista e prudenziale e ha consentito alle strutture mediche di adottare una pratica omogenea. Tuttavia, raccomanda che si sia sempre aperti ad ulteriori analisi del problema, soprattutto quando emergono dei dati scientifici nuovi o prima non considerati con sufficiente attenzione.

Roma, 10 luglio 2010
Il Presidente
Prof. Francesco Paolo Casavola

I CRITERI PER L’ACCERTAMENTO DELLA MORTE DELL’UOMO

1. Premessa: il precedente parere del CNB “Definizione e accertamento della morte nell’uomo” (1991)
Il Comitato Nazionale per la Bioetica con il parere Definizione e accertamento della morte nell’uomo (1991) ebbe già modo di trattare il problema dell’accertamento della morte sulla base del criterio neurologico1, considerato da tempo in molti Paesi come uno standard valido, accanto a quello tradizionale (cardio-respiratorio).
La conclusione a cui arriva il documento è quella, già formulata dalla Commissione Harvard (1968) e dalla President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (1980), del concetto di morte definito come “la perdita totale e irreversibile della capacità dell’organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale”. Ne consegue che per dichiarare “morta” la persona il Comitato ritiene clinicamente ed eticamente accettabile solo il criterio della c.d. morte cerebrale totale “intesa come danno cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi acutamente, che ha provocato uno stato di coma irreversibile, dove il supporto artificiale è avvenuto in tempo a prevenire o trattare l’arresto cardiaco anossico”2.
In merito dunque al problema dell’accertamento della morte dell’uomo il CNB accoglie, analogamente a tutti i Paesi occidentali anche prima degli anni ’90, come ulteriore standard di morte quello cerebrale totale, con tutte le conseguenze giuridiche che ciò implica (interruzione dei trattamenti sanitari, dichiarazione di morte, possibilità del prelievo degli organi, sepoltura del corpo, apertura della successione, ecc.)
Il documento del CNB all’epoca risultò importante per il nostro legislatore che nella legge 578/93 Norme per l’accertamento e la certificazione di morte, lo fece in gran parte proprio, stabilendo all’art. 1 che «La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo».
Tuttavia, si può osservare come il CNB abbia trattato questo tema senza soffermarsi su quel dibattito bioetico già presente negli anni ‘90 che da un lato discuteva la definizione della morte come un problema filosofico e morale (Che cos’è la morte? Qual è il significato e la dignità della vita umana nella condizione di assenza di coscienza e di grave lesione cerebrale?) e dall’altro dubitava della nozione di morte cerebrale. L’interazione fra i diversi livelli concettuali, peraltro, appare pienamente espressa nel dibattito culturale e nei molti contributi critici che si sono avuti in questi ultimi venti anni successivamente al documento del Comitato.
Questa constatazione merita qualche ulteriore precisazione.
L’interesse prevalente del Comitato - seguendo il dibattito che per vari motivi già si svolgeva nella società all’epoca - era di far comprendere al lettore la distinzione profonda che sul piano “reale” (cioè degli avvenimenti clinici sui quali andava comunque ricondotta la valutazione bioetica della morte dell’individuo) intercorreva fra l’espressione di “morte cerebrale” e quella di “morte cerebrale totale”, non sempre usata anche nel dibattito filosofico correttamente e fonte di grande equivoco, almeno potenzialmente, nei comportamenti dei rianimatori.
Nell’opinione pubblica pochi, inoltre, conoscevano la complessità delle strutture del “sistema nervoso centrale” (cioè quelle contenute nella scatola cranica) ed erano avvertiti che dal punto di vista descrittivo-anatomico il vocabolo “cervello” si applicava solamente alla zona corticale “più alta” (telencefalo) ed a quella ad essa immediatamente sottostante (diencefalo). Pertanto con l’espressione “morte cerebrale” si doveva intendere in senso proprio solamente quella provocata da lesione estesa e tale da portare alla perdita sostanziale e irreversibile della sola funzionalità del telencefalo-diencefalo, mentre con l’espressione di “morte cerebrale totale” si doveva intendere lo stesso danno sostanziale e irreversibile anche delle strutture nervose centrali sottostanti - nell’architettura del sistema nervoso centrale - alle strutture diencefaliche, e cioè il mesencefalo (peduncoli cerebrali e lamina quadrigemina), il metencefalo (ponte e cervelletto) ed infine il mielencefalo (midolla allungata).
L’aggettivo “totale” - applicato al sostantivo cervello - nella prassi intervenuta soprattutto nel linguaggio corrente usato dall’opinione pubblica e dal giornalismo per definire il concetto di danno encefalico acquistava il valore di una lesione irreversibile funzionale “globale”, cioè di tutte le strutture endocraniche (encefaliche), fra loro strettamente correlate non solamente da una miriade di connessioni nervose, ma anche da un articolato sistema circolatorio.
A controprova dell’esattezza di questa interpretazione, sta il fatto che nessuno antepose (né in Italia, né altrove) il termine “totale” al vocabolo “cerebrale” scrivendo “morte totale cerebrale”, espressione che avrebbe consentito - se fosse stato adottata - di sostenere l’accusa già allora da qualcuno rivolta di ignorare che qualche limitata struttura cellulare della corteccia poteva dare un qualche residuo, debole segnale elettrico, pur in presenza della verificata e dichiarata “morte cerebrale” totale.
Sulla base di una incontrovertibile esperienza clinica ormai pluridecennale, in conclusione, il CNB nel 1991 aveva come prioritario interesse quello di sottolineare che la lesione endocranica che per la sua gravità portava a morte il soggetto doveva esercitare effetti irreversibili sul “sistema nervoso centrale” nel suo complesso (“totale”), e non solamente abolire la funzionalità corticale (“c.d. morte corticale”).
Il CNB per non scostarsi anche dal linguaggio internazionale invalso già da molti anni nell’uso, impiegò tuttavia il termine “morte cerebrale totale” e non il termine “morte encefalica”, pur argomentando chiaramente in questo senso.
Infine va segnalato che una ulteriore “controprova” della corretta attribuzione del concetto di totalità è data proprio dal legislatore italiano (come riportato sopra) nell’indicazione della sofferenza irreversibile che debbono presentare tutte le funzioni esplorabili delle strutture nervose centrali ubicate nel cranio, per poter parlare di morte accertata con metodologia neurologica.
Con l’espressione “giuridica” di encefalo - adottata dal legislatore - ogni possibile dubbio od equivoco rispetto al concetto di “morte cerebrale” (che senza aggettivo specificante indica quasi necessariamente la sofferenza “corticale”) era rimosso.

2. Le ragioni di una ulteriore riflessione del CNB
L’attuale Comitato ha ritenuto necessario svolgere una nuova riflessione sul tema che possa integrare il documento del 1991, soprattutto in considerazione del progredire delle conoscenze mediche che proprio in merito alla morte accertata con standard neurologico ha prodotto un più approfondito dibattito sia scientifico che etico.
Il CNB nell’affrontare questo tema non ha potuto trascurare anche l’altro criterio di accertamento di morte quello con standard cardiocircolatorio. Ciò in considerazione del fatto che lo stesso avanzamento delle tecniche di rianimazione cardiocircolatoria e di supporto extracorporeo richiedono accertamenti sempre più accurati e non limitati all’assenza del segnale elettrocardiografico per pochi minuti, come - in vari Paesi europei ed oltre oceano, ma non in Italia - avviene per diversi protocolli finalizzati ad abbreviare al massimo il periodo di osservazione in riferimento alla crescente possibilità di prelievo di organi in donatori a cuore fermo.
In questo documento il CNB ha tuttavia volutamente tenuto distinto il problema dell’accertamento della morte da quello del trapianto d’organi basandosi sul ben preciso presupposto che la definizione e l’accertamento della morte non debbano avere una finalità ulteriore, nel senso che si deve sempre tenere fermo il principio che la dichiarazione di morte è indipendente dall’eventuale prelievo di organi e da ogni considerazione di ordine utilitaristico relativa ai costi socio-sanitari della assistenza ai pazienti post-anossici. Tuttavia il Comitato è consapevole che la loro connessione faccia ormai parte del diffuso sentire sociale in materia e che richiami ai trapianti di organi anche in questo documento si debbano tenere presenti soprattutto quando la questione sia colta nella prospettiva pratica.
Infine, il CNB anche in questo secondo documento ha ribadito quanto il Comitato ebbe a rimarcare nel 1991 e cioè come nell’opinione pubblica i criteri scientifici in questo ambito sono spesso sconosciuti o male interpretati a generare fraintendimenti sull’esatta definizione della morte e sulla identificazione del momento in cui essa si verifica. “Purtroppo, nella divulgazione del dibattito scientifico, la frequente mancanza di chiarezza ha contribuito a suscitare o perpetuare paure o pregiudizi nei confronti di una corretta diagnosi di morte”3. Queste preoccupazioni restano oggi ancora attuali e spingono verso un nuovo approfondimento delle problematiche che possono aiutare alla eventuale riformulazione di definizioni non più adeguate rispetto all’avanzamento delle conoscenze scientifiche e delle applicazioni tecnologiche e pertanto non più utilizzabili nella pratica clinica dei nostri giorni.

3. La morte accertata con criteri neurologici
3.1. Breve ricostruzione storica
Il 5 agosto 1968, “JAMA”, la rivista dell’American Medical Association, pubblicò il Rapporto del Comitato di Harvard A Definition of Irreversible Coma, che indicava il criterio innovativo di definizione-accertamento della morte in aggiunta a quello tradizionale cardiorespiratorio. Il paziente in coma, senza alcun segno di recettività e di responsività, era considerato in stato di morte cerebrale se, una volta spento il ventilatore per tre minuti, non presentava alcuna attività respiratoria, era cessato qualsiasi movimento spontaneo o provocato, erano aboliti tutti i riflessi, compresi quelli del midollo spinale, il tracciato EEG non presentava alcuna attività elettrica4.
Il documento suscitò non poche critiche: innanzitutto per la mancanza di qualsiasi riferimento alla patologia di base che avrebbe causato il coma irreversibile e le possibili interferenze sulla prognosi e sulla eventuale reversibilità del coma. La pretesa abolizione di tutti i riflessi apparve imprudente e causa di confusione, anche se mitigata dall’affermazione che i riflessi spinali potevano essere presenti, in particolare il cutaneo plantare. La richiesta, poi, che tutte le strutture dell’encefalo fossero distrutte e ogni funzione abolita, risultava fortemente discutibile in quanto i criteri proposti non erano in grado di esplorarle tutte. Infine, le affermazioni del Comitato apparvero a taluni prevalentemente teoriche non essendo suffragate da riferimenti scientifici direttamente esposti nel testo, né - sulla base del criterio dei “trials clinici” - valutate secondo osservazioni prospettiche in grado di confermare, anche sotto il profilo predittivo, la validità della tesi sostenuta, nonostante nella Commissione facessero parte clinici di sicura esperienza5.
Dopo il documento di Harvard, negli USA alcuni Stati accolsero il principio della morte secondo lo standard neurologico e i suoi criteri, altri continuarono secondo le metodiche tradizionali. Lo storico statunitense M.S. Pernick ha rilevato non poca confusione nella interpretazione e nell’applicazione della criteriologia di Harvard non solo da parte dei medici, ma anche dei giudici6. La determinazione della morte poteva risultare geografico-dipendente in funzione dei criteri utilizzati: pazienti deceduti in uno Stato, potevano risultare ancora vivi se trasferiti in un altro Stato.
Fra i tentativi più accreditati nel dare una giustificazione scientifica al documento Harvard vi fu quello agli inizi degli anni Ottanta fatto dal neurologo statunitense James Bernat, insieme ai colleghi Charles Culver e Bernard Gert7. Il loro lavoro fu importante per preparare la strada alle successive giustificazioni scientifiche della nozione di morte cerebrale e presentare una definizione esclusivamente biologica di morte attraverso la c.d. teoria dell’“integratore centrale”.
Nel 1980 fu costituita negli USA la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research che un anno più tardi pubblicò il documento Uniform Determination of Death Act (UDDA)8 con la finalità di uniformare la definizione di morte e di fornire risposte adeguate sotto il profilo medico-biologico.
Secondo la Commissione “l’individuo che presenti la cessazione irreversibile delle funzioni respiratoria e circolatoria, oppure la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello, incluso il tronco encefalico, è morto. La determinazione della morte deve essere eseguita secondo gli standard medici accertati”. La Commissione indicò, dunque, come morte cerebrale la morte dell’intero encefalo (whole brain death), considerato come l’organo critico dell’integrazione corporea. La cessazione irreversibile di tutte le funzioni cerebrali decretava la perdita irrimediabile dell’integrazione delle varie componenti dell’organismo e dunque la morte dell’individuo. La Commissione mosse dalla convinzione che la nozione di morte cerebrale totale fosse coerente con la tradizione, trattandosi non di un radicale cambiamento del concetto di morte, ma soltanto di una conseguenza del progresso tecnologico che aveva reso disponibili alla medicina più affidabili strumenti per rilevare la perdita delle funzioni cerebrali.
Questo giudizio è stato accettato seppure con modifiche marginali nella legislazione della maggior parte dei paesi europei ad eccezione della Gran Bretagna. In questo paese le associazioni mediche si sono espresse a favore di una definizione della morte che si identifica con la perdita irreversibile della capacità di coscienza e di respiro, la cui condizione necessaria, dal punto di vista fisiopatologico, è la necrosi del tronco encefalico. È stato evidenziato che la contraddizione fisiopatologica tra il concetto di morte, basato sulla “morte cerebrale totale” comprendente il tronco encefalico, e quello accettato in Gran Bretagna, basato sulla necrosi del tronco encefalico, è solo apparente. “La perdita irreversibile della capacità di veglia e quindi di coscienza, associata alla perdita della capacità di respiro spontaneo costituiscono l’essenza comune ai due concetti e riassumono il core fisiopatologico della morte distinguendola nettamente da qualsiasi altra situazione clinica”9.
3.2. Le critiche
È necessario ricordare che proprio negli stessi anni del documento UDDA, e poi successivamente, medici con diverse specializzazioni, filosofi e giuristi, anche di vario orientamento culturale e antropologico, sollevarono delle obiezioni circa l’attendibilità della nozione di “morte cerebrale”, ritenendo che tale criterio costituisse una soluzione “convenzionale”, in quanto funzionale all’esigenza di reperire organi a fini di trapianto. Una critica che viene avanzata ancora oggi e che ha obbligato diversi comitati etici e diverse associazioni mediche a rientrare sul tema.

a. A livello scientifico
Vi è chi sostiene che non vi sia una base adeguata per una giustificazione scientifica a favore dello standard neurologico di identificazione della morte.
Le principali critiche scientifiche e cliniche sono avanzate verso due aspetti che - all’opposto - erano stati indicati dalla President’s Commission come ragioni fondamentali per considerare valido il criterio di morte neurologica.
La prima critica è nei confronti della c.d. perdita irreversibile di tutte le funzioni, che sarebbe presente quando si afferma la morte cerebrale totale. La seconda è rivolta al dato della “cessazione permanente del funzionamento dell’organismo come un tutto” e l’attribuzione al cervello del ruolo di imprimere una direzione organica a tutte le funzioni che compongono l’organismo di ogni singolo vivente.
In merito alla prima è opportuno ricordare l’articolo pubblicato nel 1992 dai medici Robert D. Troug e James C. Fackler10, ove vengono esposte - sulla base di documenti di ricerca medica - le ragioni per cui i pazienti considerati morti in base ai test neurologici non presentano necessariamente la perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali. A conferma dell’affermazione, essi citano alcuni casi in cui in pazienti definiti cerebralmente morti sono conservate diverse funzioni: la funzione endocrino-ipotalamica ed in particolare l’attività ormonale della neuroipofisi e dell’ipotalamo che la controlla; una, seppur debole, attività elettrica rinvenibile in alcune zone della corteccia cerebrale; infine i riflessi spinali. Su tali basi gli Autori sostengono che gli attuali test clinici impiegati per accertare la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo non siano in grado di farlo e dimostrano, a seguito di ciò, l’inattendibilità del criterio neurologico di morte basato su alcuni test clinici adottati in vari protocolli.
Una argomentazione critica che si ritrova ripetuta anche nella letteratura scientifica successiva all’articolo citato.
In merito alla seconda critica non solo il neurologo statunitense D. Alan Shewmon11, ma anche altri neurologi e anestesisti, sostengono che l’encefalo non rappresenta l’organo responsabile della integrazione delle diverse parti corporee che rendono l’organismo un tutto organizzato e funzionante. Il “sistema critico” o l’“integratore centrale” del corpo non è localizzabile in un singolo organo, sia pure importante come l’encefalo12. Il neonatologo Paul A. Byrne osserva che l’encefalo non consiste di una sola parte, ma di molte parti strettamente correlate (corteccia, cervelletto, mesencefalo, bulbo, midollo, ecc.). Da tale rilevazione ne consegue che l’encefalo non ha una funzione fisiologicamente identificabile o funzioni che possono essere correttamente chiamate “funzione o funzioni vivificanti”. “Esiste - scrive l’A. - piuttosto una vasta molteplicità di differenti funzioni che sono caratteristiche delle diverse parti. Sebbene le funzioni caratteristiche delle aree cerebrali siano strettamente coordinate, alcune parti hanno funzioni differenti che spesso non possono essere espletate senza le altre. Inoltre, nessuna di queste parti è sotto il completo controllo delle altre”13.
Sotto il profilo medico l’organismo di una persona ritenuta cerebralmente morta, applicando lo standard neurologico, è praticamente mantenuto vivo “come un tutto” mediante l’uso delle tecnologie che sostituiscono le funzioni cardiache e respiratorie. Gli organi individuali rimangono interconnessi e vivi, proprio come la medicina dei trapianti esige che siano. Non si rilevano segni di disintegrazione; non si può osservare un aumento di disorganizzazione degli organi, tessuti e cellule del corpo. Al contrario, si osservano un ordine, un coordinamento e una integrazione considerevoli: il midollo spinale, il controllo della temperatura, la circolazione sanguinea, il metabolismo, il sistema immunitario e lo scambio gassoso nei polmoni funzionano. Le donne in gravidanza sono anche in grado di far nascere il bambino. E questo fatto dimostra l’esistenza di interazioni molto complesse fra numerosi organi (cuore, polmoni, fegato, reni, ecc.), che, secondo questa prospettiva, evidenzia la presenza di integrazione14.
Inoltre, viene ancora ricordato come possa essere non il cervello ma il cuore la radice della vita. Il neurocardiologo John A. Armour ha messo in evidenza come negli ultimi decenni si siano accumulate prove della presenza di un “cervello funzionale” del cuore in grado di soddisfare le quotidiane richieste del corpo. Inoltre è detto come il cuore, dotato di un sistema nervoso interno, sia capace di processare le informazioni che giungono dagli organi interni insieme alle informazioni centripete (dirette al cervello) e centrifughe (provenienti dal cervello) per il mantenimento del milieu interno e ciò rappresenta una nuova prospettiva dalla quale capire la totalità del corpo umano15.
Da queste osservazioni e interpretazioni (peraltro non pienamente condivise da gran parte della comunità scientifica) si giunge ad una prima conclusione: soltanto la sospensione del sostegno vitale avvia il paziente rapidamente alla morte. Ma questa situazione dovrebbe essere distinta da quella indicata come morte cerebrale totale, in quanto la precede. Si tratta di situazioni con peculiarità differenti. Dopo il danno o lesione cerebrale detta ‘totale’ l’uomo si trova vicino alla morte: sta morendo. Alcune funzioni cerebrali permangono e la capacità di integrazione, seppur ridotta, è ancora presente: tali segni sono ritenuti manifestazioni rispettabili di vita umana. In questo stato non è pertanto appropriato dichiarare morto un essere umano e trattarlo come un cadavere. Questo sarà possibile soltanto quando si realizzeranno le “caratteristiche della morte”, vale a dire quando si avrà la cessazione di tutte le funzioni cerebrali e la disintegrazione dell’organismo. Ma queste caratteristiche non sono indicate in maniera attendibile, secondo questa prospettiva di pensiero, dai criteri della morte cerebrale16.
Se dunque è possibile un convincimento diffuso che il cervello dei pazienti in quel determinato stato sia irrimediabilmente compromesso, come risultato del trauma subito o del progredire del processo patologico che ha causato il danno cerebrale, non è esclusa - secondo questa visione - una vita residua.
Edmund D. Pellegrino, l’allora Presidente della Commissione di bioetica statunitense, rende esplicita questa idea: “Quando un ventilatore supporta le funzioni vitali del corpo, questo intervento tecnologico oscura la nostra visione del fenomeno. Quelli che sembrano essere i segni della continuazione della vita in un corpo leso sono, in effetti, artefatti dell’intervento tecnologico e ostacoli per accertare la verità. Per consultare le funzioni base del cervello, allora, bisogna controllare attraverso una “seconda finestra” per capire l’attuale condizione del corpo”. Ed è proprio la negazione che vi sia una affidabile “seconda finestra” del fenomeno della morte, l’oggetto della critica a livello scientifico nella prospettiva delineata. “Se questa presenza non è conosciuta attraverso i segni che l’hanno sempre accompagnata – respirazione e battito del cuore – allora non vi è modo di stabilire con sicurezza che la morte si è verificata”17.

b. A livello filosofico
Sulla base delle critiche scientifiche al criterio della morte cerebrale totale, si sono aggiunte e integrate le critiche a livello filosofico.
Sono ben note le obiezioni avanzate da Hans Jonas, sin dalla fine degli anni ’60, nei confronti della Commissione Harvard. Jonas ricorda come non si debba pretendere una conoscenza dell’oggetto più precisa di quanto l’oggetto stesso consenta. In questa prospettiva la definizione della morte sarebbe affetta da un vizio congenito di erroneità ed inopportunità: voler definire con certezza ciò che, per sua natura, si sottrae18. Alla radice della nuova definizione di morte – a parere dell’A. - vi sono due “ragioni pratiche”: per un verso liberare i pazienti, i congiunti e le strutture sanitarie dal peso della cura di un coma indefinitamente protratto; dall’altro evitare problemi etici e controversie nel prelievo degli organi. Entrambe le ragioni non possono giustificare la definizione stessa, dal momento che si pongono non sul piano della conoscenza scientifica, ma su quello dell’interesse pratico, facendo gravare sulla definizione stessa il sospetto della strumentalizzazione.
Jonas ritiene che la definizione teorica in sé non possa avere, nemmeno alla luce delle nuove conoscenze scientifiche, una giustificazione razionale. La morte del cervello non può essere identificata con la fine dell’integrazione dell’organismo: infatti, non solo continuano a funzionare sottosistemi locali, ma continuano anche, sia pure sostenute artificialmente, respirazione e circolazione sanguigna, la cui attività si estende all’intero sistema e assicura la conservazione sia funzionale che sostanziale di tutte le altre parti. Pertanto, sebbene presentato come un problema eminentemente scientifico quale ampliamento delle conoscenze mediche, il passaggio dalla definizione tradizionale di morte (cessazione dell’attività cardio-respiratoria) a quella successiva neurologica è per il filosofo tedesco una opzione fondamentalmente etica, lasciata alla classe medica e poi recepita dal diritto. La domanda corretta non è: «“È morto il paziente?”, ma “che fare di lui” che resta pur sempre un paziente?». E a questa domanda non si può rispondere con una definizione di morte, ma con una definizione dell’uomo.
Le critiche e i dubbi avanzati da Jonas, inizialmente trascurati, ricevettero crescente attenzione agli inizi degli anni ’90 da alcuni filosofi di orientamento cattolico.
Josef Seifert parte da una concezione metafisica ilemorfica che identifica nella persona umana la compresenza di corpo e anima spirituale (razionale): a suo parere la persona umana trascende ontologicamente la somma delle parti che costituiscono il corpo, quale organismo integrato. La cessazione della integrazione fisiologica e biologica coincide con la morte dell’anima vegetativa; la cessazione della coscienza con la morte dell’anima sensitiva; solo la cessazione “completa ed irreversibile di tutte le funzioni vitali centrali (inclusa l’attività cardiorespiratoria e l’infarto cerebrale totale)”19 è segno della morte della persona. L’Autore ritiene che i presupposti filosofici (a suo parere ingiustificati) della nozione di morte cerebrale siano la riduzione empirista del corpo umano a vita biologica, la riduzione funzionalista della persona umana ai suoi atti e capacità (dunque alla coscienza e razionalità) e l’identificazione nel cervello della sede incarnazionale assoluta dell’anima. Secondo Seifert, anche se permanesse un dubbio, non essendovi una certezza morale oggettiva della morte della persona con la rilevazione della morte cerebrale, bisogna tuzioristicamente astenersi da azioni che possono essere omicidi20.
Robert Spaemann, nel contesto della medesima prospettiva ilemorfica, ritiene che essendo la persona umana ontologicamente non riducibile alla funzione del pensare e al cervello quale condizione organica del pensare, la sua morte non possa coincidere con la cessazione delle funzioni cerebrali, ma debba essere identificata con la cessazione di tutte le funzioni vitali (incluse quelle cardio-respiratorie)21.
Questo orientamento è stato fatto proprio dal giurista John M. Finnis che ha rilevato come da un punto di vista cristiano l’identificazione della morte cerebrale con la morte della persona non sia giustificabile22.
Seppur partendo da premesse filosofiche antimetafisiche ed utilitaristiche, anche Peter Singer esprime una critica al concetto di morte cerebrale totale, usando argomenti simili a quelli di Jonas23: la decisione di abbandonare la definizione tradizionale di morte e di optare per la nuova definizione in termini di morte cerebrale è stata mossa da motivazioni etiche e non scientifiche. Il filosofo australiano ribadisce che la definizione di morte cerebrale è una finzione con la quale si pretende di aggirare l’ostacolo del prelievo a cuore battente, dichiarando il paziente in quelle condizioni già morto. Come Jonas, Singer non è convinto del ragionamento teorico sotteso dalla definizione di morte cerebrale, ossia dalla coincidenza tra la morte del cervello e la morte dell’organismo come un tutto. L’integrazione dell’organismo può continuare, se debitamente sostenuta attraverso interventi coordinati di terapia intensiva, anche nel paziente in morte cerebrale. L’attuale nozione di morte è necessario che sia ripensata sotto il profilo antropologico ed etico, tenendo chiaramente distinte due questioni: “quando è morto un essere umano?” e “quando è lecito sospendere il trattamento artificiale e/o intervenire sul suo corpo?”.
Ma, nonostante talune analogie argomentative e la condivisione della critica alla morte cerebrale, notevoli sono le differenze sul comportamento dovuto nei confronti dell’individuo in relazione ai trapianti. Gli autori che partono dalla concezione ilemorfica vedono emergere dietro al dibattito sull’accertamento della morte la minaccia di una eutanasia come soppressione di individui viventi dichiarati non-persone a seguito della morte cerebrale totale24.
Da un altro versante, che è quello di Singer, ma non solo il suo, la debolezza delle basi etiche e scientifiche della definizione corrente di morte come morte dell’intero cervello e i presupposti di matrice utilitaristica già fatti propri nelle premesse del rapporto di Harvard (importanza per la collettività della determinazione della morte a fini pratici), spingono a ritenere più conveniente, oltre che giustificato moralmente, fissare convenzionalmente quale punto privilegiato nel processo del morire la perdita della coscienza, determinata dalla c.d. morte corticale (anziché cerebrale totale), partendo dalla concezione che riconduce la persona alla manifestazione delle capacità razionali.
Anche il neurologo Carlo Alberto Defanti mette in evidenza la criticità della morte cerebrale totale e la problematicità del considerare morto come persona un individuo in un corpo ancora biologicamente vivo25. Su posizioni analoghe alcuni giuristi. Ubaldo G. Nannini si chiede se “sul piano etico e poi su quello giuridico non sia più apprezzabile e meno rischiosa la disponibilità di un estremo spazio di esistenza sospesa tra la vita e la morte, anziché forzarne la qualificazione ad una positiva definizione della morte”26. Ancora Paolo Becchi: “credo che sia venuto il tempo di superare non solo la definizione di morte cerebrale totale (whole brain death) ma qualsiasi definizione di morte in termini neurologici (…). Gli inquietanti problemi che ci pongono i pazienti che si trovano in stato di morte cerebrale o vegetativo persistente sono di natura squisitamente etica e giuridica e non si possono risolvere con una presunta definizione scientifica della morte (la definizione di morte cerebrale per le persone in stato di morte cerebrale, quella di morte corticale per le persone in stato vegetativo permanente)”26.
Con ciò questi autori non escludono la possibilità: a) di sospendere le misure di sostegno vitale, non suscettibili di apportare al paziente alcun beneficio; b) di ritenere lecito il prelievo di organi con il consenso esplicito o implicito dell’individuo che si ritiene entrato irreversibilmente nel processo del morire.

3.3 Le possibili conseguenze
A fronte di queste critiche si configurano generalmente tre diverse linee di pensiero:
- abbandonare qualsiasi definizione di morte in termini neurologici e ritornare alla tradizionale definizione di morte basata sull’arresto della respirazione e della circolazione sanguigna.
- considerare la morte cerebrale totale (whole brain death) come un criterio ancora valido, seppur necessitante una riformulazione della definizione, supportata da ragioni scientifiche e argomenti filosofici che possano giustificarla;
- dare importanza preponderante a quelle funzioni del cervello che supportano il fenomeno della coscienza e ritenere che gli individui che hanno subìto in modo permanente la perdita della coscienza siano morti; approccio conosciuto come “criterio corticale” (higher-brain criterion)28.

3.4 Le argomentazioni a favore
A fronte di queste critiche allo standard neurologico di morte il CNB ha ritenuto opportuno ascoltare le opinioni di neurologi, anestesisti, eticisti e giuristi e di prendere in considerazione il contenuto di alcuni recenti documenti in merito alla determinazione di morte con standard neurologico per ricavarne elementi informativi essenziali29.
a) In merito alle critiche scientifiche
a.1. Sulla perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali.
Anche i sostenitori della validità dello standard neurologico di morte prendono atto che l’attuale esperienza clinica e strumentale in alcuni casi possa evidenziare nella situazione di morte cerebrale totale alcune “residue” funzioni encefaliche. Si tratta di “isole” di attività cerebrale, per lo più verificabili esclusivamente con indagini strumentali, ma che possono coesistere con la perdita di tutte le funzioni cerebrali esplorabili. L’eventuale permanenza di cellule metabolicamente attive all’interno della scatola cranica non invalida il concetto di morte dell’individuo. Tali funzioni, mantenute grazie al supporto artificiale respiratorio e quindi circolatorio, vengono considerate concettualmente analoghe ad alcune funzioni che si manifestano nel periodo successivo alla morte per arresto cardiocircolatorio (crescita dei capelli, delle unghie, ecc.)30.
Si spiega altresì che al cadavere vengono somministrati farmaci di tipo analgesico e anestesiologico (in vista del prelievo di organi) in quanto il mantenimento artificiale del circolo è funzionale all’ossigenazione di organi e tessuti, ivi compreso il midollo spinale. Ciò fa sì che si conservi un livello di attività molto bassa e tuttavia, in assenza delle funzioni di controllo superiore dell’encefalo, capace di manifestazioni imprevedibili e paradossali (al mimino stimolo corrisponde a volte una reazione vegetativa molto forte: tachicardia, aritmia, ipertensione, ecc.). Tali fenomeni non sono segni di vitalità del soggetto, ma dell’innesco di una reazione elementare a livello spinale. I farmaci utilizzati in caso di procedure di prelievo di organi non hanno, dunque, lo scopo di eliminare il dolore, ma di evitare fenomeni come il sanguinamento o movimenti (i riflessi spinali) che possano ostacolare il prelievo.
Il documento del Centro Nazionale Trapianti ritiene che da tutta la casistica pubblicata e dall’esperienza clinica di “centinaia di migliaia di casi” in questi primi quarant’anni di applicazione dello standard di Harvard si trovi conferma che, nonostante la possibile presenza di minima attività residua intracranica e il perdurare di talune funzioni corporee attraverso il supporto ventilatorio e circolatorio nel mantenimento prolungato in rianimazione, “nessun recupero è possibile delle funzioni cerebrali la cui perdita è quindi irreversibile”31. Pertanto, ciò che conta non è se rimangano vive alcune cellule o limitate isole di tessuto nervoso encefalico, ma se l’encefalo compia o possa compiere le sue funzioni di coordinamento rispetto al corpo. Come spiega Gonzalo Miranda: “Non si richiede che tutte le cellule del cervello siano morte per poter constatare la morte dell’individuo, anche con il criterio cardio-respiratorio. Infatti possono sopravvivere anche alcune ore dopo la morte per cessazione del battito cardiaco, alcune cellule dell’ipotalamo (come si vede dall’assenza di diabete insipidus) o della corteccia cerebrale (come si può constatare con attività elettrica isolata o con la possibilità di coltivare dei neuroni vivi tratti da individui diagnosticati morti per cessazione del cuore alcune ore prima)”32.
a.2. L’encefalo come l’organo supremo di coordinamento di tutto l’organismo.
In realtà, non si disconosce, come dimostrato dall’esperienza clinica attuale di rianimazione, che le tecniche mediche intensive (supporto ventilatorio e circolatorio) possano supplire anche per mesi alla perdita delle funzioni encefaliche. I sostenitori dello standard neurologico ammettono che sotto il profilo terminologico andrebbe riformulata l’espressione ‘morte cerebrale totale’, se a questa si volesse dare il significato sottinteso che l’encefalo sia l’organo che esprime in modo esclusivo la capacità di integrazione di tutti gli organi e le funzioni. Ma ciò non inficia minimamente dal punto di vista clinico la situazione di morte di quel soggetto, dato che la vita non risiede esclusivamente nell’encefalo. Non si nega neanche che ci siano diverse funzioni che hanno una propria più o meno estesa autonomia e che ci sia una relazione e interazione tra le varie parti, anche a prescindere dal funzionamento dell’encefalo33. Ciò che si rileva è che la cessazione delle funzioni ‘critiche’ dell’encefalo (ossia delle funzioni che garantiscono il coordinamento) porta alla cessazione dell’organismo in quanto tale. Si ribadisce che, malgrado le critiche mosse, i progressi del nostro sapere sui meccanismi del cervello confermano che il corpo sia diretto “da quel meraviglioso organo che è il cervello” e che questo vada ritenuto come il centro ricevente di tutte le esperienze sensorie, cognitive ed emotive così da agire “come motore centrale neuronale dell’esistenza”34.
Pertanto, viene assunta una posizione critica nei confronti di Shewmon che ha cercato di presentare prove a dimostrazione del fatto che l’integrazione e la coordinazione di tutti i sottosistemi corporali non siano svolte esclusivamente dal tronco encefalico e dall’ipotalamo35. “Non è chiaro - è detto nel documento della Pontificia Accademia delle Scienze – a quali sottosistemi si riferisca il dott. Shewmon; i rari soggetti che sono cerebralmente morti, ma i cui organi sopravvivono per settimane o mesi dimostrano che alcuni organi, quali il rene e il sistema digestivo, possano funzionare indipendentemente dal cervello, ma il fatto che possano integrarsi l’uno con l’altro è meno chiaro. Anzi come hanno dimostrato alcune relazioni, se il supporto tecnico è adeguato, è possibile mantenere per giorni alcuni organi (es. il cuore) isolati dal corpo in un sistema di perfusione”36. Eventuali “sottosistemi integrativi” del resto del corpo sono pochi, fragili e scarsamente coordinati, e sono impossibili da sostenere una volta morto il cervello. In merito è stato osservato che “conviene fare una distinzione tra integrazione ed interazione”. Diverse cellule, organi e sistemi interagiscono tra di loro, mandando e ricevendo messaggi e reagendo a seconda del segnale ricevuto. “Questo avviene nell’organismo vivo, ma può anche avvenire in un corpo già morto nella misura in cui ossigenato con la ventilazione meccanica, alcuni dei suoi tessuti, organi e sistemi, continuano ancora a funzionare, ricevendo dei messaggi gli uni dagli altri reagendo autonomamente a quei messaggi. Questa stessa interazione la potremmo addirittura trovare fuori del corpo, se si mantenesse un collegamento tra vari organi ancora funzionanti (…). Questa interazione non avrebbe niente a che fare con il concetto di integrazione di un organismo in quanto unità vivente”37.
Da un punto di vista clinico questi concetti sono stati ripresi nel documento del Centro Nazionale Trapianti nel quale si evidenzia come nella determinazione della morte cerebrale totale i test confirmatori raramente dimostrino presenza sia pur residua e temporanea di attività elettrica corticale e di minima irrorazione dei vasi cerebrali (particolarmente in presenza di lesioni dirette ed esclusive del tronco encefalico). E quando ciò accade questi pazienti non vengono considerati morti. “D’altra parte i test che dimostrano senza possibilità di dubbio, con un imaging molto dettagliata e raffinata, l’assenza completa di flusso ematico cerebrale rappresentano al meglio, sia nella fisiopatologia che nella comunicazione, il concetto semplice di “decapitazione” dell’individuo come base per la determinazione della morte”38. La critica rivolta al dato della “cessazione permanente del funzionamento dell’organismo come un tutto” riguarda soprattutto la definizione di morte per definitiva sospensione dell’attività dell’encefalo e non tanto le concrete conseguenze biologiche di una situazione anatomica equivalente ad una vera e propria decapitazione. E ci si è chiesti se una persona priva di testa sia ancora viva se il suo corpo viene mantenuto funzionante con tecniche rianimative39.
I sostenitori della validità di tale criterio richiamano, tuttavia, la necessità di una completa effettuazione dell’esame clinico e del test di apnea, con metodologia standardizzata e rigorosa, proprio al fine di escludere situazioni limite, in letteratura descritte come “danno quasi totale” del tronco encefalico. Standard di controllo che debbono essere ancor più indispensabili nell’età neonatale e pediatrica per le particolari caratteristiche anatomiche e fisiopatologiche dell’encefalo e della scatola cranica dei bambini al di sotto dei cinque anni.
Si tratta di una accuratezza indispensabile: infatti si sostiene che la maggior parte delle argomentazioni contro la morte cerebrale si basano su fatti o eventi nei quali sono stati applicati in modo erroneo o impreciso dei criteri di morte cerebrale o sono stati mal interpretati dei dati di esami neurologici. Anche la mancanza di uniformità dei criteri per l’accertamento della morte adottati dai diversi gruppi specialistici è usata come argomento contro lo standard neurologico.
Ma un altro dato clinico fondamentale va tenuto presente a favore dello standard neurologico: l’irreversibilità di questo stato di morte. La necrosi completa del tronco encefalico e della corteccia implica la totale e irreversibile perdita del respiro spontaneo e della coscienza. Questi due dati differenziano in modo ritenuto esatto, affidabile ed accurato, qualsiasi altra situazione clinica di “lesione cerebrale”, anche la più grave e compromessa che non sia totale ed irreversibile. “Sebbene le neuroscienze fanno progressi, nessuno di questi consente oggi di intravedere la possibilità di tornare indietro dopo il passaggio specifico della cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo”40.
b) In merito alle critiche filosofiche
Secondo le prospettive prevalenti nella antropologia filosofica la morte cerebrale totale è ritenuta un criterio valido in quanto segno della cessazione della vita dell’organismo umano. La presenza dell’organismo è condizione necessaria, anche se non sufficiente, per parlare di presenza della persona umana: pertanto la cessazione della vitalità dell’organismo umano è segno della morte dell’uomo. E l’organismo è vivo non in quanto sono vive le sue parti (cellule, tessuti, organi) o la interazione tra le parti, ma in quanto funziona il ‘tutto’ che è di più della somma delle parti costitutive41. La persistenza di alcune limitate funzioni nell’encefalo o di alcune attività biologiche di parti, così come la persistenza di segni di interazione tra le parti, non indica la presenza di integrazione e di coordinazione.
Il fatto che l’encefalo sia ritenuto scientificamente la centralina dell’organismo (e dunque la sua lesione irreversibile sia la condizione della disintegrazione organica) non presuppone – secondo i sostenitori della prospettiva metafisica - la identificazione riduzionistica e funzionalistica della persona con il suo cervello, così come l’accertamento della morte mediante i parametri di cessazione dell’attività cardiaca e respiratoria non presuppongono la identificazione dell’uomo con il cuore e i polmoni. L’encefalo è identificato come l’organo che dirige l’integrazione organica, la cui cessazione determina la “dis-integrazione” dell’organismo, dunque della persona umana. La persona muore non prima o dopo la morte dell’organismo umano, ma ‘con’ la morte dell’organismo umano. La morte dell’organismo umano identificata con la morte cerebrale è l’evidenza empirica (percepibile direttamente, mediante la rilevazione clinica) della rottura ontologica dell’unità personale (la morte ontologica non è direttamente accessibile ai sensi, ma se ne possono cogliere i segni e gli effetti mediante i criteri clinici di accertamento della morte dell’organismo), sussistendo una coestensività tra vita della persona e esistenza dell’organismo corporeo42. La morte mostra la cessazione della capacità autopoietica dell’organismo, della capacità di mantenere la propria unità funzionale e psicosomatica.
Il presupposto che la morte si verifichi a seguito della perdita del “funzionamento fondamentale dell’organismo” per giustificare la validità del criterio neurologico è stato fatto proprio anche dal President’s Council of Bioethics degli Stati Uniti nel già menzionato documento Controversies in the determination of death.
La tradizionale visione ilemorfica che implica l'identificazione nell’anima della forma ontologica del corpo è compatibile con l’identificazione nell’encefalo dell’unità fisiologica organica. Se l’insieme delle diverse parti (innanzi elencate) che costituiscono l’encefalo (e che il linguaggio comune identifica come cervello) cessa di garantire l’unità funzionale e l’integrazione del corpo organico, il corpo non è più vivente, ovvero in tale prospettiva non è più in grado di essere vivificato dall’anima. Il linguaggio della metafisica e dell’ontologia è altresì preoccupato di segnalare l’inevitabile carattere di mistero della morte e la difficoltà di individuare con precisione il momento in cui essa si dà irreversibilmente; nel contempo, tale linguaggio e ancor più il linguaggio della fede religiosa esprimono la convinzione che oltre la morte continui a sussistere un principio spirituale dell’uomo. Alla scienza però non si può domandare che cosa sia in sé e per sé la morte e quale sia il suo significato esistenziale per l’uomo; ad essa semmai si può chiedere quali siano i segni che in modo più certo possono essere associati alla morte. I segni indicati dalla scienza al fine di rilevare la perdita dell’integrazione dell’organismo mediante la rilevazione della cessazione della attività encefalica sono ritenuti necessari e sufficienti per identificare l’avvenuta morte della persona, identificata con la disintegrazione del complesso unitario e “separazione del principio vitale, o anima, della persona dalla sua corporeità”43.

3.5. La posizione del CNB
Malgrado le diverse critiche sia scientifiche che filosofiche avanzate contro la morte cerebrale totale (morte encefalica), il CNB ritiene che lo standard neurologico mantenga la sua validità biologica e morale.
La morte cerebrale totale significa l’arresto irreversibile di tutta l’attività del cervello (emisferi e tronco cerebrale). Quando è dimostrato che l’encefalo ha perso totalmente e irreversibilmente le sue attività e funzioni possiamo dire che l’individuo è morto, perché l’organismo ha cessato di esistere.
Prendiamo in esame la seguente condizione clinica: non è più rilevabile una attività elettrica strutturata cerebrale; è assente la produzione di ormone antidiuretico (presenza di poliuria diencefalica); è assente la vigilanza, la coscienza e l’attività respiratoria; sono assenti tutti i riflessi del tronco-encefalo; è totalmente assente il flusso ematico endocranico; è assente qualsiasi attività metabolica a livello dell’encefalo. A fronte di una tale situazione è possibile ritenere che si tratta di un corpo “privo di testa” e che pertanto l’individuo è morto sebbene si possa mantenere - artificialmente - il suo corpo per alcune parti ancora funzionante?
Il Comitato ritiene che in questa condizione è scientificamente ed eticamente corretto definire “morto” l’individuo. La presenza di alcune cellule o di altri organi ancora vitali - grazie alla tecnologia - allo stato attuale della conoscenza scientifica non è sufficiente per poter sostenere che non sia avvenuto il passaggio per l’essere umano dalla vita alla morte.
Il Comitato condivide quanto, sul piano dell’interpretazione del criterio neurologico, è derivato dalla fisiopatologia umana, confortato dall’esperienza polidecennale della osservazione clinica: ossia, ritiene che nella descritta condizione sia “morto” l’individuo umano. Di fatto l’insulto endocranico, nella sua complessa “dinamica patogenetica”, ha fatto cessare il coordinamento fra le parti esercitato dalle azioni proprie del sistema nervoso centrale.
Tuttavia, se ciò che ormai qualcuno definisce “cadavere a cuore battente” può giovarsi di una ventilazione meccanica che assicuri a livello polmonare un efficiente scambio gassoso e presenti un’attività cardiaca assicurata dalla proprietà contrattile intrinseca dei miociti cardiaci (attività sostenuta farmacologicamente), si realizza ancora (per un certo tempo) un collegamento circolatorio fra i vari organi, che sopperisce ai loro bisogni metabolici attraverso la miriade di sostanze attive scambiate tramite la corrente sanguigna. Nessuno – in questa interpretazione fisiopatologia – nega l’esistenza di collegamenti fra le parti, né l’azione generale sull’organismo esercitata da altri specifici sistemi (come l’immunitario, l’ormonale, etc.) che agiscono attraverso il collegamento vascolare.
Va ribadito, peraltro, che in sede clinica l’utilizzazione del criterio neurologico per dichiarare l’intervenuta morte dell’individuo umano biologico deve essere condotta con il massimo rigore, non condizionata da altre finalità, anche se comprensibili e rispettabili. Specificando, lo stato di cosiddetta “morte cerebrale totale” (meglio “morte encefalica”) è riconosciuta attraverso un insieme di segni:
- perdita irreversibile della capacità di veglia e quindi di coscienza (recettività e risposta agli stimoli e ai segnali provenienti dall’ambiente circostante);
- perdita contestuale della capacità di respiro spontaneo;
- elettroencefalogramma piatto constatato nel corso di un periodo clinicamente ritenuto congruo;
- assenza dei riflessi del tronco-encefalico;
- conoscenza certa della causa che ha determinato la distruzione dell’encefalo.
È indispensabile nella lettura dei “segni” tenere conto di una serie di variabili: le circostanze dello stato di coma (coma d’origine tossica, coma per ipotermia profonda primitiva, coma per una grave insufficienza endocranica o altre patologie metaboliche); le difficoltà che insorgono nell’accertamento della morte quando questo riguarda piccoli bambini. Quando però i segni sopra descritti sono rilevati in modo “completo”, durante un tempo sufficiente, la morte encefalica è certa: la morte encefalica non “porta” alla morte ma “è” la morte dell’individuo, dato che viene meno l’unità funzionale autoregolata che è propria del vivente. La condizione di vita o di morte è ancora data dall’integrità strutturale e funzionale dell’organo che ha il compito specifico di conservare quella struttura o strutture che fanno dell’insieme delle parti corporee un tutto organico. Pertanto, è possibile confermare quanto già ebbe modo di osservare il CNB: “In pratica, può dirsi che la morte avviene quando l’organismo cessa di “essere un tutto”, mentre il processo del morire termina quando “tutto l’organismo” è giunto alla completa necrosi”.
Tuttavia, il Comitato è consapevole che alcuni argomenti critici verso il criterio di morte cerebrale vadano tenuti in considerazione, esigendo (per chi è convinto della sostenibilità della tesi della morte cerebrale totale) un confronto critico sul piano scientifico ed etico, l’elaborazione di una giustificazione adeguata della posizione e – laddove necessario – una riformulazione del concetto e delle argomentazioni che lo sostengono, in particolare in merito alla possibilità che il processo di necrosi dell’encefalo non si identifichi istantaneamente con la necrosi della totalità delle cellule encefaliche e che sia solo parzialmente attendibile la considerazione dell’encefalo come esclusivo organo di integrazione dell’organismo. Ciò, come detto, non incide sull’accettazione del concetto di morte con criteri neurologici, ma implica soprattutto la necessità di fornire da parte dei neuroscienziati e dei medici delle informative che siano più rispondenti all’attuale situazione clinica ricavabile dalle tecniche di rianimazione e di supporto extra-corporeo. Appare infatti più corretto utilizzare una diversa terminologia rispetto a quella attualmente corrente. In specie è più opportuno dire che il paziente a seguito di un “danno cerebrale totale” sia morto piuttosto che riferirsi alla “cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo” o ad un paziente “cerebralmente morto”. Ed ancora non è consigliabile l’utilizzo dei termini “mantenimento in vita” e “trattamento sanitario”, riferendosi a procedure di ventilazione meccanica o di trattamento farmacologico che vengono eventualmente impiegate sul corpo già cadavere, una volta accertata senza possibilità di dubbio la diagnosi di avvenuta morte con criteri neurologici.
Il CNB, d’altro canto, come già ebbe modo di affermare nel suo precedente documento, non condivide la tesi di chi ritiene sufficiente per poter parlare di morte encefalica riscontrare la cessazione permanente delle sole funzioni della corteccia cerebrale. Di fatti nel verificarsi della c.d. “morte corticale” rimangono integri i centri del paleoencefalo e permane attiva la capacità di regolazione centrale delle funzioni omeostatiche vegetative, compresa la respirazione autonoma. Situazioni cliniche di questo genere (brain failure) implicano il mantenimento delle funzioni del tronco encefalico, che è prerequisito della capacità di veglia e della coscienza, con conservazione del respiro spontaneo.
Ad una parzialmente diversa conclusione rispetto al precedente parere si è giunti in merito al criterio di morte identificato con la “cessazione delle attività del tronco-encefalo”. Criterio che, come già indicato, è fatto proprio dalla Gran Bretagna e sostenuta in specie dall’Academy of Medical Royal Colleges. Il CNB nel suo precedente parere non lo aveva considerato criterio di per sé sufficiente, giudizio che si ritiene abbia poi influenzato la nostra legislazione. Era stato osservato che la rilevazione empirica della lesione tronco encefalica è segno prognostico della cessazione dell’unità dell’organismo (cessazione della respirazione e, conseguentemente, della circolazione) e segno prognostico della cessazione dell’attività corticale (a seguito dell’assenza di ossigeno al cervello). Nella condizione di lesione limitata tronco encefalica, è stato detto, rimane aperta la possibilità sia di mantenere in vita l’organismo con la respirazione artificiale (che consente ossigenazione e circolazione dell’ossigeno), sia di rilevare ancora funzioni corticali (con opportuna stimolazione di alcune aree cerebrali)44. La mancanza della rilevazione strumentale della attività corticale (esclusione dell’elettroencefalogramma) - che in certi protocolli basati sulla sola analisi di segni di lesione tronco-basale (ad es. esame nella funzionalità dei nervi cranici con sole osservazioni cliniche era, all’epoca, adottata) - destava perplessità, poiché il permanere di aree di incertezza poteva far nascere il dubbio che si potesse dichiarare morta una persona anche se la sua corteccia cerebrale fosse ancora integra e funzionante “e non è giusto equiparare l’inevitabilità della morte con la morte stessa”45.
È probabile che questa posizione sia stata influenzata dalla preoccupazione allora prevalente del CNB di evitare (come già qualcuno soprattutto in altri Paesi, ma anche in Italia proponeva) di omologare la perdita della funzione della corteccia cerebrale (che sarebbe da definire in ogni caso “morte corticale”) alla perdita irreversibile di “tutte” le funzioni di coordinamento nervoso esercitato dalle varie “sezioni” dell’encefalo sull’organismo nel suo complesso.
Peraltro, si dava per implicito la inclusione, nel concetto di morte cerebrale “totale”, della lesione grave e irreversibile della intera zona tronculare (che è notoriamente composta di vari nuclei funzionali). Situazione ben diversa quella della rara sindrome definita “locked-in”, provocata da una lesione contenuta della zona del ponte (facente parte del mesencefalo come il tronco, e strettamente ad esso collegato): tale condizione documenta che vi possono essere lesioni che non impediscono la vigilanza e gran parte delle funzioni corticali, ma aboliscono le possibilità di comunicazione. L’esempio invita ad essere molto prudenti nell’identificare i rapporti fra lesioni circoscritte encefaliche e conseguenze generali.
È stata ora, di contro, richiamata l’attenzione che una attenta lettura delle norme inglesi pubblicate nel 2008 dall’Academy of Medical Royal Colleges46. Tale normativa rende conto dell’infondatezza del dubbio quando si tratta di danni molto estesi, cosicché la registrazione dell’elettroencefalogramma nelle condizioni in cui è possibile adottare i criteri neurologici per l’accertamento della morte nulla aggiungerebbe alla sospensione irreversibile di “tutte le funzioni dell’encefalo” sia tronco-encefaliche che corticali. In quelle condizioni, infatti, la necrosi del tronco-encefalo si associa inevitabilmente alla completa e definitiva sospensione anche dell’attività corticale così da ritenere superflua la registrazione dell’EEG che nulla aggiungerebbe al grado di certezza.
Non bisogna, infatti, dimenticare la premessa: i criteri neurologici per l’accertamento della morte sono utilizzabili solo quando è nota la causa del danno cerebrale (trauma cranico, emorragia cerebrale, anossia cerebrale). In queste condizioni non è assolutamente ipotizzabile una corteccia anche solo parzialmente funzionante quando si è verificata la necrosi totale del tronco encefalo a causa di una ipertensione endocranica di tale entità da determinare il blocco del flusso ematico endocranico. Peraltro, quando non è possibile eseguire in modo completo e affidabile le indagini cliniche finalizzate a dimostrare l’assenza dei riflessi del tronco, anche le norme inglesi pretendono indagini strumentali confirmatorie (riportate nell’appendice 3 del documento sopra citato). E’ interessante osservare come siano ritenute affidabili: l’angiografia cerebrale (che deve documentare l’assenza di tutto il flusso sanguigno endocranico sia a livello del tronco-encefalo che della corteccia); la SPECT e la tomografia ad emissione di positroni (che debbono documentare l’assenza di attività metabolica di tutto l’encefalo); i potenziali evocati (che documentano l’assenza di attività elettrica sia a livello corticale che tronco encefalico). Non viene ritenuto pienamente affidabile l’elettroencefalogramma e su questa conclusione concordano diversi protocolli medici.
Dunque, sono diversi (ma solo per quanto riguarda l’EEG) i criteri ma non è diverso il concetto clinico di fondo: deve essere documentata l’assenza di tutte le funzioni dell’encefalo (vigilanza, coscienza, respiro spontaneo e riflessi del tronco) sostenuta da una causa nota che ha interrotto il flusso ematico endocranico e l’attività metabolica del tessuto encefalico47.

4. Lo standard cardiopolmonare
4.1. Il dibattito recente
Nell’ambito della discussione sui criteri per l’accertamento della morte negli anni più recenti vi è stato un ritorno di interesse nei confronti dello standard cardiopolmonare, utilizzato all’inizio della trapiantologia del rene (anni ’60 e ’70) e poi pressoché abbandonato per la modesta “resa” in termini di successo48. Questo ritorno di interesse è avvenuto in considerazione della necessità di incrementare il pool dei donatori49 e sono stati attivati programmi di prelievi di organo non solo da “donatori a cuore battente”, dopo accertamento della morte con criteri neurologici, ma da “donatori a cuore non battente” (non-heart-beating organ donors)50, dopo diagnosi di morte cardiaca irreversibile51.
Una possibilità che si è realizzata - in qualche misura - grazie all’avanzamento della chirurgia dei trapianti e delle tecniche di conservazione di organi. Il successo del prelievo di organi da “donatori a cuore non battente”, tuttavia, è condizionato dalla riduzione dei tempi di attesa dopo l’arresto cardiaco (che consente di minimizzare l’assenza di circolazione del sangue che irrora gli organi) e dalla rapidità con la quale avviene il tentativo - pur fallito - di soccorso del paziente in arresto cardiaco ed il trasporto in centro di rianimazione. Infine deve essere disponibile una équipe adeguatamente preparata sul piano organizzativo e tecnico.
Pertanto, il prelievo di organi in donatori a cuore non battente riporta oggi l’attenzione sulla complessità organizzativa e sulla problematicità della diagnosi di morte con standard cardiologico. Un fine questo che esige – come già accennato – l’abbreviazione del periodo di osservazione della ischemia calda degli organi, e ciò avviene (in questa fase che può considerarsi per molti aspetti ancora sperimentale) con l’uso di rilievi sempre più accurati per accertare l’avvenuta morte. Si tratta di determinare i tempi ritenuti sufficienti per la durata delle manovre rianimatorie e i test della non ripresa della funzione cardiaca per certificare che l’anossia abbia effettivamente determinato la distruzione irreversibile dell’intero encefalo52.
La questione etica centrale riguarda, dunque, il rispetto della ‘dead donor rule’ (analogamente a quanto avviene per l’accertamento della morte con criteri neurologici), secondo la quale gli organi devono essere prelevati solo dopo la morte del paziente. Pertanto è indispensabile fissare i criteri che consentano l’accertamento dell’avvenuta morte, così come si richiede per l’accertamento della morte con standard neurologico, in termini di equivalente sicurezza diagnostica53.
Nella letteratura e nei protocolli internazionali si registra un consenso sui criteri diagnostici dell’arresto cardiaco, ma non c’è un consenso sulla determinazione dei tempi di osservazione della cessazione della circolazione e della respirazione che siano necessari ma anche prudenziali per dichiarare la irreversibilità della avvenuta morte cardiaca. Si rileva una variabilità che oscilla tra i 2 e i 20 minuti. I tempi sono definiti sulla base di esperienze empiriche più o meno prudenziali, ossia sulla base della osservazione che, dopo un certo periodo di tempo dall’arresto cardiaco e dopo la sospensione di ogni tentativo di assistenza strumentale, il cuore non riprenda a battere e non sia più in grado di riprendere a battere, ritenendo che la cessazione della circolazione implichi un danno irreversibile totale cerebrale.
Va anche detto che la determinazione del tempo di osservazione, che garantisca l’accertamento dell’avvenuta morte dell’individuo, è di fatto in molti Paesi fortemente connessa alle diverse categorie di donatori a cui va fatto riferimento per il prelievo degli organi.
Il protocollo di Maastricht (1995)54 distingue 4 categorie: I- pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco fuori dall’ospedale e di cui viene constatata la morte all’arrivo in pronto soccorso; II- pazienti che muoiono all’interno dell’ospedale dopo una rianimazione giudicata inefficace55; III- pazienti in fin di vita, soprattutto in reparti di terapia intensiva, per i quali vengono sospese le cure dopo la definizione di una prognosi sicuramente infausta56; IV- pazienti il cui arresto cardiaco consegue alla morte cerebrale. In seguito è stata aggiunta una V categoria proposta da un gruppo di studio spagnolo di Madrid: pazienti in arresto cardiaco o insufficienza cardiaca non attesa in corso di terapia intensiva57.
La III categoria, prevista per i donatori a cuore-non-battente in c.d. ‘situazione controllata‘, è quella che ha condotto diversi protocolli in USA ad attestarsi su di una tempistica per l’accertamento dell’avvenuta morte estremamente contenuta e che oscilla fra 2-5 minuti.
Va meglio precisato che in questa categoria sono inclusi pazienti in unità di terapia intensiva ventilatore-dipendenti che, sulla base della espressione della loro volontà (o della volontà dei familiari), sono staccati dalle macchine. Si tratta di pazienti in cui la cessazione della ventilazione artificiale può essere definita sulla base non della futilità o onerosità oggettiva del trattamento, ma di una decisione soggettiva, che può anche tener conto della scarsa dignità attribuibile a quelle condizioni di vita. In tali casi i pazienti staccati dalla macchina intenzionalmente non vengono rianimati nel rispetto della loro volontà di morire e si attende la cessazione del battito del cuore per il periodo di tempo determinato58.
Il protocollo di Pittsburgh (1993) minimizza il tempo di osservazione di ischemia calda e prevede il prelievo degli organi (compreso il cuore) anche trascorsi solo 2 minuti dopo l’arresto cardiaco e la sospensione della ventilazione artificiale59. Altri centri ospedalieri USA estendono il tempo di osservazione a 5 minuti, combattuti tra l’esigenza di accertare la irreversibilità dell’arresto cardiaco e la urgenza di impedire il deterioramento degli organi60. Le linee guida della Ethics Committee della Society of Critical Care Medicine (2001)61 definiscono l’intervallo minimo non inferiore a 2 minuti ma ritengono inutile che sia superiore ai 5 minuti “nella misura in cui l’obiettivo sia il prelievo di organi”. Anche la President’s Council on Bioethics, USA, nel documento Controversies in the determination of death, riporta 5 minuti come tempo di osservazione generalmente applicato nel caso di ‘situazioni controllate’62. La progressiva riduzione dei tempi di osservazione adottata da questi protocolli implica uno scivolamento dalla diagnosi alla prognosi di morte.
Con questa tempistica è possibile prelevare, oltre al rene, fegato e in taluni casi polmone, anche il cuore. Si preleva il cuore che non batte più nel soggetto dichiarato cardiologicamente morto per farlo tornare a battere in un ricevente che ha bisogno di un cuore nuovo per vivere. Alla domanda, posta in modo critico, come sia possibile che un cuore sia prelevato da un donatore morto e fatto rivivere nelle sue funzioni in altro ricevente, si risponde che l’organo donato è prelevato da un contesto che non può supportare il metabolismo delle cellule miocardiache, che possono riprendere la vitalità una volta trapiantate in un altro organismo in grado di avere questo metabolismo cellulare. Il cuore di un paziente dichiarato morto in base allo standard cardio-polmonare (in una ‘situazione controllata’) può dunque tornare a battere quando trapiantato, poiché i processi autolitici vengono meno nel ricevente. I problemi sono gli stessi anche per gli altri organi prelevati da un donatore di cui è accertata la morte in base a standard sia neurologici che cardio-polmonari nella piena aspettativa medica che questi possano riprendere a funzionare nel ricevente.
La situazione in Europa in merito all’accertamento della morte con standard cardio-polmonare è piuttosto variegata. L’Ospedale universitario olandese ha fatto proprio il Protocollo di Maastricht che stabilisce una attesa di 10 minuti, includendo sia i pazienti in una ‘situazione controllata’ che ‘non controllata’63. In modo analogo l’Ospedale di Zurigo in Svizzera. In Spagna la diagnosi di morte con criteri cardiorespiratori implica specifici accertamenti clinici nell’arco di un periodo di osservazione non inferiore a 5 minuti, dopo un “adeguato periodo di manovre rianimatorie”64. In Francia è consentito soltanto il prelievo di rene e fegato da donatori a cuore non battente a determinate condizioni di efficienza delle complesse procedure che possano assicurare l’utilità del prelievo, dopo un “arresto della rianimazione per 5 minuti”65. Nel Regno Unito il donatore a ‘cuore non battente’ è detto ‘donatore asistolico’ e i tempi previsti sono non inferiori a 5 minuti66.
In Italia la morte deve essere accertata – non solo nel caso di donazione di organi e tessuti – con la documentazione dell’assenza dell’attività elettrica cardiaca e la registrazione di un tracciato ECG piatto per almeno 20 minuti continuativi, al termine di un eventuale periodo di rianimazione67.

4.2. La posizione del CNB
Il CNB intende richiamare l’attenzione sulla discussione etica in riferimento alla determinazione della morte cardiaca, che ha ricevuto critiche meno diffuse rispetto alla diagnosi di morte con standard neurologico.
Il CNB, in questo documento di aggiornamento di precedenti e già richiamati elaborati, ha ritenuto opportuno offrire alcune prime riflessioni cliniche e bioetiche che anche questo criterio tradizionale di accertamento dell’avvenuta morte suscita, riservandosi peraltro di svolgere una più ampia trattazione allorché sia maturata eventualmente una più diretta ed estesa esperienza italiana, per il momento confinata all’attività di un programma iniziato da pochi anni presso l’Università di Pavia limitatamente al prelievo di rene68.
Le controversie etiche nei confronti dei protocolli sopra menzionati sono soprattutto incentrate sul fatto che il paziente a fronte di un accertamento con tempi fortemente ridotti (2/5 minuti), possa ancora “essere vivo”, non essendo sufficiente il brevissimo lasso di tempo intercorso dall’arresto cardiaco per dichiarare la perdita irreversibile delle funzioni dell’encefalo. Le conclusioni a cui giunge il Protocollo di Pittsburgh ed altri similari sono clinicamente oggetto di critica69, considerato anche che nella casistica risultano recuperi spontanei - per quanto rari - dopo un intervallo di asistolia superiore a 5 minuti. In questi documenti la ‘irreversibilità’ della cessazione della funzione cardio-polmonare è definita in senso ‘debole’ (non assoluto), in quanto rimane possibile che il cuore riprenda a battere a seguito dell’intervento del medico. Il limite di tempo di osservazione risulta allora “convenzionale” in quanto non basato su evidenze scientifiche. Si ritiene che il cuore non torni a battere, ma si tratta di una prognosi, predizione o presunzione senza prove effettive. Di contro, è possibile che i tempi di osservazione della cessazione del battito possano prolungarsi, non essendo il cuore ‘malato’ ma essendo la cessazione del battito causata dalla interruzione della ventilazione artificiale; è possibile che dopo il distacco dal ventilatore, i pazienti riprendano a respirare spontaneamente, con una conseguente dilatazione dei tempi; in ogni caso rimane aperta la possibilità del ritorno della circolazione se fosse praticato un intervento di rianimazione. Un recente studio su “Critical Care Medicine” (2010)70 ritiene da una analisi della letteratura scientifica che in ‘situazione controllata’ non vi sia certezza per la fissazione di un limite temporale dell’attesa di autorianimazione in assenza di interventi medici71.
Il Comitato ritiene che l’accertamento della morte cardiaca debba elaborare criteri certi indipendenti dalla donazione di organi: la riduzione di tempi di osservazione funzionale al prelievo di organi non è ritenuta eticamente accettabile. La ‘fretta’ per il prelievo di organi non deve ridurre i tempi necessari per l’accertamento della morte o la diminuzione di assistenza o qualità delle cure ai malati in terapia intensiva o in condizione di criticità terminale. Non è, dunque, sufficiente una ‘prognosi di morte’, quale predizione o probabilità, ma è indispensabile una evidenza scientifica di diagnosi dell’avvenuta morte cardiaca (analogamente alla morte cerebrale) in modo irreversibile. L’irreversibilità va intesa ‘in senso forte’ quale condizione assoluta che implica la impossibilità di recupero spontaneo dell’attività cardiaca o mediante la tecnologia disponibile72.
Il Comitato ritiene indispensabile che si faccia chiarezza sulla distinzione tra pazienti in ‘situazione controllata’ e ‘situazione non controllata’. La prima situazione suscita considerevoli problematiche etiche, in quanto coinvolge la decisione anticipata di sospensione di terapie di sostentamento vitale quando non sono considerate futili dal medico (o accanimento clinico), ma indesiderate soggettivamente dal paziente o dalla famiglia. Nella letteratura non è sempre chiaro se i tempi di osservazione necessari per la morte cardiaca facciano riferimento all’una o all’altra situazione. Il Comitato non intende addentrarsi nella questione della ‘situazione controllata’ che implica a monte il rifiuto al trattamento sanitario (problema già affrontata nel parere Rifiuto e rinuncia consapevole al trattamento sanitario nella relazione paziente-medico, 2008). In questa sede si limita a ribadire che debbano essere garantiti i tempi di osservazione dell’avvenuta morte cardiaca a prescindere dal prelievo di organi e dalle categorie degli eventuali donatori.
Il problema bioetico è dunque legato essenzialmente all’accertamento clinico temporale dell’arresto cardiaco che, se non si vuole aggirare la regola del donatore morto (dead donor rule) nell’ambito dei trapianti e sostituirla con altro paradigma quello del “donatore in procinto di morire” (dying donor rule), deve essere così protratto da garantire con assoluta certezza, la morte cerebrale per anossia.
Il CNB ritiene che, a fronte della difficoltà di accertare l’avvenuta morte con lo standard cardiopolmonare in base alle attuali conoscenze scientifiche, i 20 minuti previsti dalla nostra normativa (L. 578/93) consentano una garanzia prudenziale necessaria. Nella normativa, per altro, non viene previsto un tempo minimale o massimale in cui debbano svolgersi i tentativi di rianimazione, che oltretutto sono correlati alle circostanze specifiche in cui si è verificato l’arresto cardiaco ed anche alla competenza di colui che si trova di necessità a compiere il tentativo di rianimazione. Tale obbligo di rianimare si applica sicuramente a fronte di arresti cardiaci ‘non previsti’ risultanti da cause interne all’organismo (es. aritmie) o esterne (es. incidente, trauma mortale), mentre è soggetto a diverse valutazioni mediche ed etiche allorché si tratti di episodio intercorrente di malattie molto gravi, in stadio avanzato e in fase terminale73.
Sebbene un intervallo di 10 minuti di mancanza assoluta di attività cardiaca – sicuramente accertata – sia da considerarsi elemento di elevata presunzione della avvenuta morte dell’individuo umano, ragioni di prudenza impongono di non ridurre al di sotto dei limiti temporali di 20 m. l’attesa prima di iniziare le procedure “tecniche” sul corpo del defunto che potranno consentire il successivo prelievo di organi. Ne consegue che in Italia - qualora si sviluppi tale pratica - gli eventuali protocolli da utilizzare nei singoli ospedali con finalità mirate al prelievo degli organi a cuore fermo non sono e non devono essere frutto di decisioni isolate o autonome, ma devono essere elaborati nel rispetto della norma e del suo fondamento approvate dalla autorità garante nazionale (Centro Nazionale Trapianti)74. I centri che verranno eventualmente autorizzati dovranno inoltre essere formati da personale particolarmente qualificato e addestrato alle esigenze specifiche di questi danni cardiologici e dovrà essere assicurata una rete di soccorso pubblico a favore dei soggetti in cui si verifica l’arresto cardiaco, dotata di elevata efficienza e tempestività di intervento allo scopo di assicurare in primo luogo maggiori probabilità di rianimazione.
Ritiene il CNB che sia altresì indispensabile considerare il dibattito scientifico internazionale e incrementare gli studi osservazionali per verificare la possibilità scientifica di anticipazione della determinazione certa ed irreversibile di morte cardiaca o la eventuale possibilità di una delimitazione temporale suscettibile di variazione casistica, tenuto anche conto della distinzione tra diagnosi di morte cardiaca negli adulti e nei bambini. Il Comitato raccomanda che in tale determinazione non debbano entrare ragioni economiche o pragmatiche.
A monte di questo problema, sta anche la domanda se sia eticamente lecito sospendere le pratiche di rianimazione che non determinano condizioni di sofferenza, ma “stabilizzano” la situazione vitale del soggetto (ancorché precaria). Per alcuni il problema sconfina in quello dell’accanimento terapeutico, per altri l’assistenza viene intesa come atto dovuto in presenza di manifestazioni di vita del soggetto. Inoltre, almeno nella esperienza già in più occasioni documentata negli USA, non è la precedente espressione di volontà del soggetto a “non essere rianimato” o a interrompere trattamenti rianimatori considerati oggettivamente non produttivi (situazione di futilità terapeutica), ma sono le valutazioni dei congiunti e/o del legale rappresentante che vengono considerate determinanti. La situazione è dunque molte volte estremamente complessa sotto il profilo etico.
Nell’ambito di questi protocolli, anche prima dell’accertamento della morte con criteri-cardio-circolatori (ECG piatto per 20’) e solo dopo l’evidente refrattarietà alle manovre avanzate di rianimazione cardio-respiratoria, il CNB, ritiene lecite alcune azioni tecniche che non danneggino il paziente, mirate al “controllo per la donazione dopo la morte cardiaca” e nella misura in cui siano necessarie a realizzare la positiva volontà del paziente già manifestata alla donazione. Si deve trattare pur sempre di una azione prudente e proporzionata in modo tale che qualsiasi intervento medico non causi nessun danno nei confronti del morente né tanto meno possa tradursi in una anticipazione della morte o in una lesione della sua dignità. La dichiarazione di morte non deve essere mai prematura né anticipata. Va ribadito che il protocollo sull’accertamento della morte, anche in previsione della possibilità di trapianti, deve sempre rispettare il principio della pari dignità della volontà del donatore e dell’interesse del ricevente, considerati soggetti aventi pari diritti. È doveroso un atteggiamento di cautela e di precauzione, che fondi sempre il privilegio per la vita nelle situazioni di incertezza.

5. Conclusioni e raccomandazioni.
5.1. Innanzitutto il Comitato afferma che per quanto siano diversi i criteri di accertamento la morte è una sola.
5.2. È opinione del Comitato che sia lo standard neurologico che quello cardiopolmonare siano clinicamente validi per l’accertamento dell’avvenuta morte dell’essere umano.
5.3. Il Comitato rifiuta l’idea che la morte possa essere definita sulla base di una mera “convenzione” fosse anche giustificata da altre ragioni umanitarie e solidaristiche, quali la donazione di organi Alla luce di questa premessa e a fronte di situazioni complesse, la posizioni condivisa è che un essere umano nell'incertezza della sua morte clinica debba essere considerato vivo e tutelato.
5.4. Per quanto riguarda l’accertamento della morte con criteri cardiopolmonari, il Comitato:
- ritiene che allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, non sia eticamente accettabile la riduzione dei tempi di osservazione della morte cardiaca, rispetto a quanto attualmente previsto dalla normativa italiana;
- raccomanda che le modalità attualmente utilizzate per la classificazione dei potenziali donatori a cuore non battente debbano essere prese in considerazione solo in centri altamente attrezzati ed espressamente autorizzati ed operanti in condizione di particolare tempestività del soccorso dell’infortunato e attraverso l’adozione di un unico protocollo operativo, stabilito in sede nazionale nel rispetto della normativa vigente;
Il Comitato si riserva di riconsiderare il complesso problema dell’accertamento della morte determinato con criteri cardiocircolatori non appena sarà disponibile una adeguata valutazione della fase sperimentale in corso anche in Italia.
5.5. Per quanto riguarda l’accertamento della morte con criteri neurologici, il Comitato:
- ritiene accettabili solo quelli che fanno riferimento alla c.d. “morte cerebrale totale” e alla c.d. “morte del tronco encefalo”, intese come danno cerebrale totale, irreparabile che ha provocato uno stato di coma irreversibile, dove il supporto artificiale è avvenuto in tempo a prevenire o trattare l’arresto cardiaco atossico;
- ritiene inaccettabili - allo stato attuale delle conoscenze scientifiche - altri criteri neurologici per l’accertamento dell’avvenuta morte, come quello della mera cessazione delle funzioni corticali.
Sebbene il criterio di morte cerebrale - inteso nell’accezione di “morte encefalica” - sia stato adottato dalle più importanti accademie di neurologia del mondo e fatto proprio dagli ordinamenti di quasi tutti i paesi che hanno affrontato questi problemi, il Comitato ritiene che le spiegazioni all’opinione pubblica di questo concetto vadano aggiornate e chiarite soprattutto sotto il profilo terminologico con definizioni oggi più rispondenti alla pratica clinica. Raccomanda, inoltre, che l’opinione pubblica sia messa dinanzi alla più consapevole conoscenza delle implicazioni antropologiche, sociali, etiche e giuridiche dei criteri dell’accertamento della morte.
5.6. I criteri adottati per l’accertamento della morte richiedono l’osservanza della metodologia, delle procedure e del ricorso eventuale ai test confirmatori. Si raccomanda proprio a tal fine il massimo di uniformità nei protocolli sia per lo standard neurologico che per quello cardiopolmonare, che allo stato appaiono di sovente difformi da Paese a Paese, ingenerando confusione nell’opinione pubblica con ricadute negative sulla considerazione relativa all’attendibilità dei criteri stessi.
5.7. Il CNB ritiene la legislazione italiana sull’accertamento dell’avvenuta morte, corredata dalle attuali linee guida75, adeguatamente garantista e prudenziale e tale da consentire alle strutture mediche di adottare una pratica omogenea.
5.8. In relazione alla validità etica dei criteri di accertamento della morte il punto di partenza non potrà che essere la realtà fattuale della morte, così come presentata dalla diagnosi clinica. Tuttavia, si deve essere sempre aperti ad ulteriori analisi del problema, soprattutto quando emergono dei dati scientifici nuovi o prima non considerati con sufficiente attenzione.

Note

1 Per l’estensione e il significato delle diverse denominazioni sotto le quali la questione della “morte cerebrale” viene menzionata cfr. ultra “Glossario”.
2 COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Definizione e accertamento della morte nell’uomo, 1991, p. 7.
3 COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Definizione, cit., p. 10.
4 Questo esame fu definitivamente abbandonato dopo un anno, in quanto più approfondite considerazioni portarono alla conclusione che l’esame clinico era di per sé sufficiente alla diagnosi.
5 È vero d’altra parte che a monte della dichiarazione c’erano esperienze scientifiche internazionali decennali, ampiamente consolidate anche se non citate dal Comitato: dagli studi di P. Mollaret e M. Goulon sul coma depassé (Le coma depassé. Memoire préliminaire, in “Revue Neurologique”, 1953, 101, pp. 3-15) a quelli di M. Jouvet sulla morte del sistema nervoso (Diagnostic électrosouscorticographique de la mort du système nerveux centrale au cours de certains comas, in “Electroencephalography Clinical Neuropsycology”, 1959, 3, pp. 52 ss.; dalle risultanze di due importantissimi convegni quello della Ciba Foundation del 1966 e dell’American College of Physicians del 1967, all’esperienza di numerosi chirurghi che avevano operato in questo campo. Inoltre vi erano stati il trapianto di cuore effettuato da Barnard nel 1967, il trapianto di cuore in Europa del Prof. Cabrol pochi mesi prima della dichiarazione di Harvard, la circolare Jeanneney che indicava la definizione della morte cerebrale. Solo nel 1977 è stata pubblicata una ricerca patrocinata dal National Institute for Health a conferma delle tesi del Comitato di Harvard.
6 M.S. PERNICK, Brain death in a cultural context. The reconstruction of death, 1967-1981, in S.J. YOUNGNER, R.M. ARNOLD, R. SHAPIRO (eds.), The definition of death. Contemporary controversies, Baltimore-London 1999.
7 J.L. BERNAT, CH. CULVER, B. GERT, On definition and criteria of death, “Annals of Internal Medicine”, 1981, XCIV, 3, pp. 434 ss.
8 Defining death: A report on the medical legal, and ethical issues in the determination of death, Washington, D.C. 1981.
9 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione di morte con standard neurologico. Elementi informativi essenziali, 2008, p. 14.
10 Cfr. R.D. TROUG, J.C. FACKLER, Rethinking brain death, in “Critical Care Medicine”, 1992, XX, 12, pp. 1705 ss.; inoltre R.D. TROUG, È venuto il momento di abbandonare la morte cerebrale?, in R. BARCARO, P. BECCHI (a cura di), Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Napoli 2004, pp. 205 ss.; ID., Organ transplantation without brain death, in “Annals of the New York Academy of Science”, 2000, 913, pp. 229 ss.; ID., Role of brain death and the death-donor rule in the ethics of organ transplantation, in “Critical Care Medicine”, 2003, XXXI, 9, pp. 2391 ss.
11 Cfr. D. A. SHEWMON, “Morte del tronco cerebrale”, “morte cerebrale e morte” : un riesame critico della loro presunta equivalenza, in BARCARO, BECCHI (a cura di), Questioni mortali, cit., pp. 177-204.
12 Ivi, pp. 197 ss.
13 P. A. BYRNE, Morte: l’assenza della vita, in R. DE MATTEI (a cura di), Finis vitae. La morte cerebrale è ancora vita?, Soveria Mannelli 2007, p. 85.
14 R. BECKMANN, L’accertamento del decesso: la morte cerebrale è affidabile?, ibidem, cit., pp. 46 ss.
15 Cfr. J.A. ARMOUR, Il cuore della questione, ibidem, p. 3 ss. In realtà, la questione di una caratteristica autonoma della stimolazione elettrica della contrattilità cardiaca - attraverso il “nodo” di HISS ed il fascio di conduzione atrio-ventricolare - è noto da tempo, ma è altrettanto noto l’adeguamento funzionale (a partire già dalla vita embrionale) della contrattilità cardiaca nei suoi diversi parametri tramite l’innervazione antagonista, bilanciata, simpatica e parasimpatica.
16 Cfr. BECKMANN, L’accertamento, cit., p. 47.
17 Controversies in the determination of death: A white paper by the President's Council on Bioethics, Washington, dicembre 2008 (www.bioethics.gov)
18 H. JONAS, Dalla fede antica all’uomo tecnologico. Saggi filosofici, Bologna 1991, pp. 209-220.
19 J. SEIFERT, Sulla ‘morte cerebrale’ in breve. Argomentazioni filosofiche a favore e contro l’equivalenza fra morte cerebrale e morte di fatto, in DE MATTEI (a cura di), Finis vitae, cit., p. 272; ID., Is “brain death” actually death? A critique of redefining man’s death in terms of “brain death”, in R.J. WHITE, H. ANGSTURM, I CARRASCO DE PAULA (eds.), Working group on the determination of brain death and its relationship to human death, Città del Vaticano 1992, pp. 95-143.
20 J. SEIFERT, Is “brain death” actually death?, in “The Monist”, 76, 2, 1993, pp. 175 ss.; ID., La morte cerebrale non è la morte di fatto. Argomentazioni filosofiche, in BARCARO, BECCHI (a cura di), Questioni mortali, cit., p. 95.
21 R. SPAEMANN, La morte cerebrale è la morte dell’essere umano? Il dibattito in corso, in. DE MATTEI (a cura di), Finis vitae, cit., p. 333 ss.; anche in PONTIFICIA ACADEMIA SCIENTIARUM (ed.), The signs of death, The Proceedings of the Working Group 11-12 September 2006, Scripta Varia, Vatican City, 2007, pp. 130 ss.
22 J. M. FINNIS, Per un’etica dell’uguaglianza nel diritto alla vita. Un commento a Peter Singer, in BARCARO, BECCHI (a cura di), Questioni mortali, cit., pp. 123-39.
23 Cfr. P. SINGER, Rethinking life and death. The collapse of our traditional ethics, New York-Oxford 1994 e P. BECCHI, Un passo indietro e due avanti. Peter Singer e i trapianti, in “Bioetica”, 2002, 2, p. 227 ss.
24 Di contro, la preoccupazione di Jonas è quella che i pazienti in coma irreversibile divengano dei depositi di organi o oggetto di sperimentazione.
25 C.A. DEFANTI, Soglie. Medicina e fine della vita, Torino 2007, pp. 205-206; ID., La morte cerebrale come paradigma della bioetica, in BARCARO, BECCHI (a cura di), Questioni mortali, cit., pp. 231-250.
26 U.G. NANNINI, Valore della persona e definizione legale di morte, Padova, 1996, p. 112.
27 P. BECCHI, Relazione presentata all’Assemblea plenaria del CNB il 25.09.09, p. 6; ID., La morte nell’età della tecnica. Lineamenti di tanatologia etica e giuridica, Genova, 2002.
28 Cfr. SINGER, Rethinking, cit.
29 Hanno partecipato alle audizioni: Dott. F. PROCACCIO (direttore S.C. Anestesia e Reparto di terapia intensiva neurochirurgica, A.O.U. di Verona); Dott. A. NANNI COSTA (direttore del Centro Nazionale Trapianti); Dott. P. GERACI (responsabile del Centro di coordinamento per le donazioni e i trapianti, Policlinico San Matteo di Pavia); Prof. G. AZZONI (ordinario di Filosofia del diritto e biodiritto, Facoltà di Giurisprudenza, Università degli Studi di Pavia); Prof. P. BECCHI (ordinario di Filosofia del diritto, Facoltà di Giurisprudenza, Università di Genova); Prof. G. MIRANDA (docente di bioetica, Pontificio Ateneo, Regina Apostolorum) e Prof. R. PROIETTI, componente del CNB (ordinario di Anestesiologia e rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma).
I documenti cui è fatto riferimento sono: CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione di morte, cit.; PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE, Perché il concetto di morte cerebrale è valido come definizione della morte. Dichiarazione da parte di neurologi e altri e Risposta alle obiezioni, Città del Vaticano 2008; PRESIDENT’S COUNCIL ON BIOETHICS, Controversies, cit. e P. GERACI, G. AZZONI, Prelievo di organi da donatore a cuore non battente. Protocollo Alba, 2005. Inoltre, si è tenuto conto della bibliografia più recente sull’argomento.
30 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione, cit., pp. 3-4; cfr. anche G. MIRANDA, Relazione presentata all’Assemblea plenaria del CNB del 25 settembre 2009; R. PROIETTI, La diagnosi clinica di morte: sua evoluzione e audizione alla plenaria del CNB del 30 ottobre 2009; C. MANNI, A Report on cerebral death, in J.D.D. VIAL CORREA, E. SGRECCIA (a cura di), The dignity of the dying person, Proceeding of the Fifth Assembly of the Pontificial Academy for Life (Vatican City, 24-27 February 1999), Città del Vaticano, 2000, p. 115 e L’accertamento di morte, in R. POLI (a cura di), Ai confini della vita, 1, Corso di formazione in bioetica, Milano 2008, pp. 246 ss.
Anche la possibilità di portare a termine la gravidanza in donne in stato di morte cerebrale si ritiene che non costituisca una prova della reversibilità della morte, dunque di presenza di vita: “L’utero della madre e gli altri suoi organi vengono sostenuti come recipiente tecnico per la gravidanza in maniera simile a ciò che si fa per mantenere perfusi il cuore o i reni” (CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione, cit., p. 45). Il CNB ritiene che sia, comunque, un problema bioetico quello di ridurre la maternità a mera gestazione meccanica e l’utero a mero contenitore; pur riconoscendo che il corpo della donna, in questo caso, sia ormai cadavere, e tenuto irrorato al solo scopo di portare a nascita il feto. Va anche rilevato che la certificazione giuridica della morte segue la nascita del bambino, anche quando la morte sia stata accertata con standard neurologico. La pur comprensibile posticipazione della certificazione di morte al momento del parto, non può tradursi in una mancanza di rispetto (sul piano assistenziale, ma anche sul piano linguistico) del corpo della donna che è già cadavere (essendo morta cerebralmente), ma pur sempre ‘madre’.
31 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione, cit., p. 6.
32 Relazione, cit.. In modo conforme PONTIFICIA ACADEMIA SCIENTIARUM (ed.), The signs of death, cit., c. XXXIII.
33 PROCACCIO, audizione, cit., e MIRANDA, Relazione, cit.
34 PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE, Perché il concetto, cit., p. 47.
35 A.D. SHEWMON, The brain and somatic integration: insights in to the standard biological rationale for equating brain death with death, “Journal of Medicine and Philosophy”, 2001, 26/5, pp. 457 ss. e “Morte del tronco cerebrale”, cit.
36 PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE, Perché il concetto, cit., p. 50.
37 MIRANDA, Relazione, cit.; in modo analogo PROIETTI, La diagnosi, cit.
38 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione, cit., p. 5.
39 PROIETTI, La diagnosi, cit.
40 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI, Determinazione, cit., p. 6.
41 F. D’AGOSTINO, Bioetica nella prospettiva della filosofia del diritto, Torino 1996, p. 186.
42 M.P. FAGGIONI, La vita nelle nostre mani. Corso di bioetica teologica, Torino 2004, pp. 194 ss.
43 E. SGRECCIA, Manuale di bioetica. Fondamenti ed etica biomedica, vol. I, Milano 2007, p. 845; G. COTTIER, Discussion on Prof. Spaemann’s Paper, in Pontificia Accademia Scientiarum, The signs of death, cit., p. 143; PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE, Perché il concetto, cit., p. 56 e MIRANDA, Relazione, cit.
44 Ciò può verificarsi per effetto di una non completa compromissione del flusso sanguigno diretto alla corteccia, allorché almeno per un certo tempo non vi è stata una occlusione completa di ogni flusso arterioso.
45 COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Definizione, cit., p. 13.
46 A code of practice for diagnosis and confirmation of death.
47 R. PROIETTI, La diagnosi, cit.
48 Nel 1997 tale approccio è stato detto ‘innovativo’, perché ripreso con nuove modalità e tecnologie rispetto al passato (cfr. G. KOOTSTRA, J.K. KIEVIT, E. HEIMAN, The non heart-beating donor, “British Medical Bullettin”, 1997, 53, 4, p. 844).
49 Data la diminuzione di morte di giovani a causa di danni cerebrali per patologie cardiovascolari e il miglioramento della diagnosi e cura di danni cerebrali gravi. Il prelievo di organi da “donatori a cuore non battente” rappresenta in alcuni Paesi europei – come il Regno Unito e la Spagna – il 10% dell’apporto di reni e – in misura lievemente minore – di fegato e si avvia ad essere con particolari accorgimenti anche fonte di prelievo di polmone.
50 Si usa anche l’espressione “donation after cardiac/cardiopulmonary death”.
51 Mediante accertamento dell’irreversibile arresto della pulsazione cardiaca cui consegue anche l’arresto della circolazione sanguigna, la funzione respiratoria e il danno ischemico cerebrale sino alla colliquazione della massa encefalica.
52 Il criterio “cardio-polmonare” trova anch’esso un collegamento con il criterio neurologico di accertamento della morte, in base alla realtà organismica del cosiddetto tripode di BISHAT, che collega con ineluttabile necessità in caso di mancato intervento (sostitutivo) umano, la perdita di una delle tre funzioni: respiratoria, cardiaca, neurologica alla successiva perdita delle altre, indipendentemente dall’ordine con il quale la prima delle funzioni ha subito l’insulto catastrofico della noxa esterna o interna all’organismo.
53 N. VALKO, Ethical implications of non-heart-beating organ donation, “Medicine and Morality”, Michaelmas 2002, vol. XVII, n. 3; J.B. SHEA, Non-heart-beating organ donation, 1 September 2003, www.lifeissues.net.
54 G. KOOTSTRA, J.H. DAEMEN, A.P. OOMEN, Categories of non-heart-beating donors, “Transplant Prod.”, 1995, 27, 5, pp. 2893-2894. Il protocollo di Maastricht, che ha individuato le categorie dei donatori a cuore non battente, è nato dal primo Workshop internazionale su queste problematiche. Il protocollo è divenuto in breve tempo un punto di riferimento nella letteratura europea e internazionale sotto l’aspetto pratico per raggruppare categorie ai fini assistenziali e per la verifica dei risultati trapiantologici in condizioni cliniche diverse, nelle quali viene sperimentata la politica di acquisizione di organi per trapianto da persone decedute per arresto cardiaco. Sono così possibili comparazioni di casistiche, necessariamente ancora limitate (sopravvivenza dei trapiantati, tasso di rigetto o di mancata funzione del rene trapiantato ecc.).
55 Costituiscono la maggior parte del pool di donatori a cuore non battente in Europa.
56 Costituisce la maggior parte di donatori a cuore non battente negli USA. E’ una categoria di pazienti che in Italia non può essere ritenuta lecita per la normativa vigente: la legge impone il prioritario obbligo di “compiere tutti quegli interventi suggeriti dalla scienza” nel tentativo di ripristinare la funzionalità cardiaca e la ripresa della respirazione e della circolazione sanguigna, condizioni indispensabili per il mantenimento in vita del soggetto.
57 S. RIDLEY, S. BONNER, K. BRAY, S. FALVEY, J. MACKAY, A. MANARA, UK guidance for non-heart-beating donation, “British Journal of Anaestesia”, 2005, 95, 5, pp. 592-595.
58 Questa posizione è ritenuta eticamente lecita con argomenti diversi. Alcuni autori riconoscono che i pazienti in tali condizioni sono ‘morenti’ ma che il prelievo di organi è comunque lecito (D.W. EVANS, Seeking an ethical and legal way of procuring transplantable organs from the dying without further attempts to redefine human death, in “Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine”, 2007, 29, pp. 2-11; J.L. VERHEIJDE, M.Y. RADY, J. McGREGOR, Recovery of transplantable organs after cardiac or circulatory death: transforming the paradigm for the ethics of organ donation, in “Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine”, 2007, 22, pp. 2-8.); altri ritengono che i pazienti in queste condizioni sono ‘morti’, modificando il concetto di morte in riferimento alla intenzione di non rianimare/non essere rianimato (S. SHEMIE, Clarifying the paradigm for the ethics of donation and transplantation. Was ‘dead’ really so clear before organ donation?, in “Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine”, 2007, 24, pp. 2-18).
59 UNIVERSITY OF PITTSBURGH MEDICAL CENTER POLICY AND PROCEDURE MANUAL, Management of terminally ill patients who may become organ donors after death, in “Kennedy Institute of Ethics Journal”, 1993, 3, pp. A1-A15; M.A. DEVITA, J.V. SNYDER, A. GRENVIK, History of organ donation by patients with cardiac death, in “Kennedy Institute of Ethics Journal”, 1993, 3, pp. 113-29; M.A. DEVITA, J.V. SYNDER, Development of the University of Pittsburgh Medical Center Policy for the care of terminally ill patients who may become organ donors after death following the removal of life support, in “Kennedy Institute of Ethics Journal”, 1993, 3, pp. 131-143; G. KOOTSTRA, Statement on non-heart-beating donor programs, in “Transplant. Proc.”, 1995, 27, pp. 2965 ss.
60 L’Institute of Medicine suggerisce una attesa di 2 minuti ed al più di 5 minuti tra l’arresto cardiaco e la fine delle manovre rianimatorie (INSTITUTE OF MEDICINE, Non-heart-beating organ transplantation: medical and ethical issues in organ procurement, Washington, D.C. 1997).
61 R.D. TRUOG et AL., Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine, in “Critical Care Medicine”, 2002, 29, p. 2343: “these solid organ procurements are performed under protocols that call for life-sustaining treatments to be withdrawn (usually mechanical ventilation) under controlled-conditions (usually in the operating room), with death declared by cardiac criteria following 2-5 mins of pulselessness”. Si dice successivamente: “alternatively, non-heart-beating organ donation can proceed after a failed attempt at resuscitation”: la definizione di morte cardiaca in situazione ‘non controllata’ è considerata una ‘alternativa’.
62 Cap. 6: Non-heart-beating organ donation.
63 KOOTSTRA, DAEMEN, OOMEN, Categories of non-heart-beating donors, cit.
64 In Spagna la materia è regolata dal “Anexo 1” “Protocolos de diagnostico y certificaciòn de la muerte para extracciòn de òrganos de donantes fallecidos” del Real Decreto 2070/1999 “Regula las actividades de obtenciòn clinica de òrganos humanos y la coordinacion territorial en materia de donacion y trasplante de òrganos y tejidos”. In base a detta normativa la tempistica dei cinque minuti è fatta propria dall’Hospital Universitario 12 de Octubre di Madrid.
65 In Francia è iniziata in diversi Centri la sperimentazione sulla base del decreto applicativo n. 949 del 2 agosto 2005 (che ha autorizzato il Protocollo dell’Agence de Biomédicine) della legge n. 800 del 6 agosto 2004 di revisione delle “Leggi generali di bioetica”. E’ autorizzato il prelievo da donatori a cuore fermo (esclusa esplicitamente la categoria III), dopo tentativi di rianimazione.
66 E. CHAIB, Non heart-beating donors in England, “Clinics”, 2008, 63, 1, pp. 121-134; RIDLEY, BONNER, BRAY, FALVEY, MACKAY, MANARA, UK guidance, cit.; BRITISH TRANSPLANT SOCIETY, Guidelines relating to solid organ transplants from non-heart-beating donors, London 2004.
67 L. 578/93 e Decreto 582/94, aggiornato nel 2008 con le annesse linee guida scientifiche.
68 In Italia, presso il Policlinico “San Matteo”di Pavia fin dal 2008 si effettuano trapianti di rene prelevati da un donatore “a cuore fermo” sulle linee guida contenute nel Protocollo Alba: Prelievo di organi da donatore a cuore fermo (NHBD).
69 Critiche che si sono avute anche negli USA. Cfr. J.L. BERNAT et al., Report of a National Conference on donation after cardiac death, in “Am. J. Transplant”, 2006, 6, p. 282; J.L. BERNAT, The boundaries of organ donation after circulatory death, in “New England Journal of Medicine”, 2008, 359, p. 669.
70 K. HORNBY, L. HORNBY, S.D. SHEMIE, A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest, in “Critical Care Medicine”, 2010, 38, 5, p.1247.
71 Gli autori ritengono necessario implementare studi osservazionali per la determinazione di morte cardiaca in pazienti a seguito di cessazione della ventilazione meccanica (ibidem).
72 E’ questa la posizione di: M. POTTS, Truthfulness in transplantation: non-heart-beating organ donation, in “Philosophy, Ethics, ad Humanities in Medicine”, 2007, 24, 2-17, pp. 2-17; A.R. JOFFE, The ethics of donation and transplantation: are definitions of death being distorted for organ transplantation?, in ibidem, 25, pp. 2-28; T.S. HUDDLE, M.A. SCHWARTZ, F.A. BAILEY, M.A. BOS, Death, organ transplantation and medical practice, in ibidem, 2008, 4, pp. 3-5; F.L. DELMONICO, The concept of death and organ donation, in “Transplantation”, 2009, 88, pp. 123-126.
73 Nei casi ricompresi nella prima ipotesi il soccorso deve essere il più rapido possibile, poiché dopo pochi minuti dall’arresto cardiaco (asistolia) il danno – particolarmente quello cerebrale – è grave e di frequente fatale. Quanto più veloce è il trasporto e la presa in carico degli esperti ospedalieri (centri di pronto soccorso e terapia intensiva) con l’applicazione di tutti i criteri adeguati al caso della rianimazione cardiopolmonare (mezzi meccanici e farmacologici) è più consistente la possibilità di sopravvivenza.
74 Così attualmente il già menzionato Protocollo Alba.
75 L. 578/93 e Decreto 582/94 aggiornato nel 2008 con le annesse linee guida scientifiche.

GLOSSARIO

In genere si fa riferimento alle seguenti situazioni cliniche.
Morte corticale: stato di lesione della corteccia cerebrale nel verificarsi della quale rimangono integri i centri del paleoncefalo e permane attiva la capacità di regolazione centrale delle funzioni omeostatiche e vegetative, compresa la respirazione autonoma.

Stato vegetativo, noto anche come sindrome apallica oppure coma vigile: condizione particolare e rarissima in cui si trovano pazienti con danno cerebrale severo (lesione della corteccia cerebrale) nei quali il coma è progredito ad uno stato di veglia che non corrisponde allo stato di consapevolezza o coscienza. Gli occhi sono aperti, abitualmente la mobilità oculare e delle palpebre è conservata, ma il paziente non segue con lo sguardo uno stimolo visivo. Inoltre:
- non ha alcuna coscienza di sé, né dell'ambiente circostante;
- è presente il ciclo sonno-veglia;
- mostra schemi riflessi di movimento in risposta a stimoli dolorosi, non volontari;
- compie movimenti spontanei stereotipati, non finalistici;
- può presentare alcuni riflessi arcaici tra cui movimenti di masticazione, deglutizione, smorfie del viso, sbadiglio, presa della mano (grasping);
- può riacquisire il respiro autonomo e la deglutizione.

Morte del tronco-encefalo: stato che consegue alla perdita totale e definitiva di tutte le funzioni del tronco dell’encefalo con perdita irreversibile della coscienza, della vigilanza, del respiro e delle altre funzioni vegetative.

Locked-in syndrome (letteralmente ‘chiuso dentro’): condizione caratterizzata da tetraplegia, diplegia facciale, paralisi labio-glosso-faringea, paralisi laringea; il più delle volte tale condizione è associata ad una lesione pontina ventrale di varia eziologia (emorragica, ischemica, contusiva etc.), che risparmia peraltro le vie della sensibilità somatica, la formazione reticolare tronco-encefalica responsabile della vigilanza e dello stato di allerta, alcuni raggruppamenti neuronali mesencefalici che permettono il sollevamento delle palpebre e la motilità oculare sul piano verticale, il diencefalo e gli emisferi cerebrali, mentre vengono interrotte le vie cortico-bulbari e corticospinali, privando il paziente della capacità di rispondere in qualsiasi modo eccetto che con lo sguardo verticale e con l’ammiccamento (che consentono di stabilire un codice di comunicazione tra paziente ed esaminatore).
Nel paziente acuto è molto difficile la valutazione cognitiva ed emotiva a causa di vigilanza fluttuante e movimenti oculari inconsistenti e facilmente esauribili. I criteri diagnostici prevedono: - coscienza presente; - ritmo sonno-veglia; - quadriplegia; - funzione uditiva conservata; - funzione visiva conservata; - comunicazione: anartria (o incapacità di parlare a causa di una lesione cerebrale); - stato emotivo conservato.

Morte cerebrale totale: stato di lesione dell’encefalo nel suo complesso (strutture tronco encefaliche e corticali).
Dal punto di vista clinico sia la “morte cerebrale totale” che la “morte del tronco-encefalo” identificano la perdita definitiva della vigilanza, della coscienza, dell’attività respiratoria e dei riflessi del tronco-encefalo.
Si ricorda che il "cervello" rappresenta l'insieme delle parti del sistema nervoso centrale contenute nella scatola cranica, che più propriamente dovrebbero essere chiamate “encefalo” (dal greco encephalon:, "dentro la testa"). Il cervello, in sede scientifica, rappresenta l'insieme del telencefalo e del diencefalo.
− telencefalo: è la porzione più superficiale costituito dalla corteccia telencefalica, la sostanza bianca ed i nuclei della base
− diencefalo: è situato internamente alla sostanza bianca telencefalica, ed è costituito da cinque porzioni (talamo, epitalamo, metatalamo, ipotalamo, subtalamo), si continua inferiormente con il mesencefalo tramite i due peduncoli cerebrali
− cervelletto: la porzione dell’encefalo situata nella fossa cranica posteriore
− tronco encefalico: funzionalmente connesso con il cervelletto è costituito a sua volta da tre porzioni, in senso craniocaudale:
- mesencefalo: in continuità superiormente con il diencefalo, costituito dai due peduncoli cerebrali e dalla lamina quadrigemina;
- ponte: posizionato ventralmente al cervelletto;
- bulbo: detto anche midollo allungato o mielencefalo che prosegue in basso, senza interruzione, con il midollo spinale.

POSTILLA

Postilla a firma della Prof.ssa Lucetta Scaraffia
A poco più di quarant’anni dall’introduzione del nuovo criterio neurologico per definire ed accertare la morte le critiche nei confronti di tale criterio, inizialmente avanzate da pochi studiosi, si sono oggi notevolmente diffuse, anche alla luce di nuove conoscenze scientifiche, sia in ambito medico che in ambito etico-filosofico. E’ significativo che la commissione di bioetica degli Stati Uniti abbia ritenuto opportuno ritornare sull’argomento, pubblicando nel dicembre 2008 un documento notevole per l’approfondimento del tema. Anche in altre aree linguistiche la discussione sulla morte cerebrale è ritornata al centro dell’attenzione. Se ne può trovare un sunto preciso nel recente contributo di Sabine Muller pubblicato online sull’autorevole Ethik Med con il titolo Revival der Hirntod-Debatte: Funktionelle Bildgebung für die Hirntod-Diagnostik.
E’ stato dunque quanto mai opportuno che il CNB abbia deciso di ritornare su un tema già affrontato in passato e sul quale si era, allora, raggiunto un’unanimità di consensi. A fronte di una discussione a tratti di notevole interesse – mi limito qui ad osservare che il prof. d’Avack aveva sostenuto “che è ormai superata l’idea che il cervello sia l’integratore di ogni funzione dell’organismo”, tesi invece ribadita nel presente parere – il risultato a cui si è pervenuti non mi sembra soddisfacente. Ritengo infatti non equilibrato il modo in cui si è proceduto con le audizioni, la loro valutazione ai fini della stesura del parere e gli altri tre documenti che si è ritenuto di dover prendere in considerazione. Far ricorso alle audizioni in questo caso era quanto mai opportuno dal momento che coloro che hanno sollevato il problema in Italia non sono membri del CNB. Si tratta fondamentalmente del professor Paolo Becchi (docente di filosofia del diritto nell’Università di Genova) e del professor Carlo Alberto Defanti (uno dei più autorevoli neurologi del nostro paese, di grande esperienza e con una bibliografia considerevole proprio sul tema in questione). Sicuramente dal punto di vista medico uno dei massimi esperti sulla problematica considerata.
Il primo è stato sentito, il secondo no. Entrambi comunque – direttamente – non hanno lasciato segno significativo nel parere del CNB. Solo un breve cenno alle due monografie di Defanti e ai suoi molteplici articoli. E’ altresì discutibile che su sette audizioni, di cinque almeno si sapeva già dall’inizio che avrebbero difeso il criterio di morte cerebrale e soltanto uno l’avrebbe esplicitamente criticata. Mi ha stupita soprattutto che su un tema di questa natura il CNB non abbia ritenuto di sentire neppure un neurologo, e cioè di chi ha sicuramente la maggior competenza medico-scientifica per affrontare il tema in oggetto.
Nel parere del CNB si afferma inoltre che si è “volutamente tenuto distinto il problema dell’accertamento della morte da quello del trapianto di organi”; ciò tuttavia è palesemente contraddetto dal fatto che una parte non irrilevante del documento si occupa dello standard cardiopolmonare e “questo ritorno di interesse è avvenuto in considerazione della necessità di incrementare il pool dei donatori…”. Inoltre, su sette audizioni tre riguardavano persone direttamente o indirettamente coinvolte nell’attività del CNT. A dire il vero quattro, dal momento che il professor Azzoni è stato sentito in merito al problema della donazione degli organi a cuore fermo. Non sorprende quindi che il documento cui più si faccia riferimento nel Parere è quello del CNT. Insomma, un parere che non dovrebbe avere niente a che fare con i trapianti si basa sull’audizione del direttore del CNT, di due collaboratori del medesimo centro e su un documento del CNT firmato da due persone che sono state sentite (il dottor Procaccio e il dottor Nanni Costa).
E’ parziale e lacunoso, inoltre, il modo in cui è stato utilizzato il secondo documento, ovverossia quello della Pontificia Accademia delle Scienze. Nel parere è stato completamente taciuto il fatto che la Pontificia Accademia negli ultimi anni sia stata piuttosto lacerata su questo tema. E’ corretto dire che alla fine ha finito con il prevalere la linea fatta propria ora anche dal CNB, ma non va dimenticato che una consistente minoranza in seno alla Pontificia nei lavori del febbraio 2005 si era espressa contro il criterio della morte cerebrale. Ciò risulta evidente dall’antologia curata da De Mattei, che riproduce in larga parte (anche se non esclusivamente) tutti i testi dissidenti presentati alla Pontificia Accademia delle Scienze (Evans, J.Evers, D.Hill, J.Seifert, A.Shewman, R.Spaemann, W. F.Weaver). Il Parere cita l’antologia curata da De Mattei, ma senza mai menzionare il fatto che esso raccoglie i contributi dei lavori di coloro che, nell’ambito della Pontificia Accademia delle Scienze, si erano opposti alla morte cerebrale.
Sembra che il Parere abbia qualche difficoltà a rivelare che il mondo cattolico – come del resto testimonia anche il caso ricordato del professor Vincent Pellegrino – non è compattamente favorevole al criterio di morte cerebrale.
E veniamo al Parere. Le mie osservazioni si riferiscono al punto 3.2 e 3.3, al punto 3.4 e al punto 3.5. Comincio dal punto 3.2 e 3.3, in cui dopo una breve ricostruzione storica (in cui si annuncia, nella parte finale, una tesi che sarà sviluppata in seguito) si dà conto delle critiche avanzate nei confronti della morte cerebrale sia a livello scientifico che filosofico. Ci si è limitati qui ad un riassunto di un’antologia curata da Becchi insieme a Barcaro e pubblicata nel 2004, riprendendo alcuni dei saggi ivi tradotti. Le uniche cose “originali” di questa parte sono l’idea, sostenuta dal CNT e fatta propria dal CNB, per cui non vi sarebbe, in sostanza, distinzione fra morte cerebrale totale e morte del tronco encefalico e la presentazione di Singer quale sostenitore della morte corticale, quando sarebbe stato sufficiente leggere l’articolo di Becchi per rendersi conto dell’evoluzione compiuta da questo studioso, che lo ha portato oggi a sostenere apertamente l’idea di un ritorno al tradizionale criterio di morte cardiaca.
La cosa che maggiormente sorprende in tutta questa parte è la censura pressoché totale sulle opere uscite nel nostro paese sul tema in oggetto. Di Defanti si è già detto. Becchi viene nominato solo come curatore di un’antologia, nessuna menzione viene invece fatta del suo libro Morte cerebrale e trapianto di organi del 2008 (scritto di alta divulgazione) e soprattutto dell’opera di poco successiva pubblicata con i suoi collaboratori, R. Barcaro, P. Becchi, P. Donadoni Prospettive bioetiche di fine vita. Si tratta dell’opera in Italia più esaustiva sull’argomento, che dà conto del dibattito scientifico internazionale sino al 2008 e contiene una selezionata bibliografia di una dozzina di pagine. Con il risultato di sottovalutare il dibattito degli ultimi anni.
Non fine migliore ha fatto l’utilizzo dell’antologia curata da De Mattei. Ci si è limitati a dire qualcosa di tre dei 18 contributi ivi raccolti, trascurando ovviamente di discutere, tra gli altri, un contributo di Cicero Galli Coimbra, neurologo brasiliano che ha condotto studi accurati al letto di pazienti in stato di morte cerebrale. Infine, dei tre contributi presentati da Becchi nell’audizione e allegati agli atti si è fatto poco conto. Eppure tutti e tre i documenti presentati in quella occasione da Becchi, avrebbero richiesto una analisi approfondita. In particolare, se si fosse letto il documento da lui presentato con il titolo I segni della morte e la questione dei trapianti ci si sarebbe potuto subito rendere conto del fatto che la letteratura scientifica è tutt’altro che incline a considerare – come ritiene il CNT e sulla sua scia il CNB – equivalente “morte da tronco encefalico” e “morte cerebrale totale”. A ulteriore conferma si potrebbe ora richiamare l’articolo di Sabine Müller citato in apertura. Dallo schema riportato in questo articolo (p.4) risulta evidente che sulla base della morte del tronco encefalico (Brainstem death) adottato in Gran Bretagna un paziente affetto da sindrome di locked-in all’ultimo stadio sarebbe morto, mentre da noi è ancora vivo.
E’ grave sotto il profilo medico-scientifico (e ciò testimonia ulteriormente quanto importante sarebbe stato il parere di un neurologo!) e comunque priva di ogni fondamento l’affermazione che l’Academy of Medical Royal College con il documento del 2008 si sarebbe avvicinata al criterio della morte cerebrale totale. E’ piuttosto vero il contrario: è il CNB che, prendendo le distanze dal suo precedente Parere, riconosce – senza poterlo ovviamente dire – quello che gli inglesi hanno già da sempre sostenuto, vale a dire l’inattendibilità scientifica del criterio di morte cerebrale totale.
Il punto 3.4 lascia perplessi: ci si sarebbe quanto meno aspettati una seria discussione della letteratura scientifica esistente che continua ancora oggi a sostenere la validità del criterio neurologico di morte, sottolineando però, al contempo, la necessità di far ricorso ad una diagnostica più precisa (ricorrendo all’angiografia cerebrale, alla risonanza magnetica funzionale e alla tomografia ad emissione di positroni), ma di ciò non si trova che una debole traccia, quando si accenna all’ultimo lavoro dell’Academy of Medical Royal Collages.
Nel punto 3.5, in cui viene presentata la posizione del CNB, ci troviamo di fronte a una conferma della tesi esposta in un documento informatico del CNT (non va dimenticato che tale documento – per come lo si voglia giudicare – aveva come unico scopo quello di fornire “alcuni elementi informativi essenziali”); vale a dire che allo stato attuale è venuta meno la distinzione fra “morte cerebrale totale” e “morte del tronco encefalico”. Per il resto il CNB ribadisce la giustezza del proprio documento del 1991 e accetta senza neppure discuterle le tesi favorevoli al mantenimento della definizione di morte in termini neurologici.
In sostanza, quella che doveva essere una seria discussione sui criteri di morte cerebrale, partendo dalla vivace e abbondante letteratura scientifica accumulatasi in proposito negli ultimi anni, si è risolta in una maggior apertura nei confronti dei trapianti, rendendo praticabile la possibilità della morte del tronco encefalico e del prelievo anche a cuore fermo, di fatto al momento solo “tollerato” poiché – se si esclude il caso delle cornee – attualmente l’unica modalità effettivamente regolamentata dal nostro ordinamento era quella fondata sui criteri della morte cerebrale.
Concludo, quindi, affermando che il documento non risponde in modo adeguato alla sfida offerta dal dibattito scientifico più recente.

Comitato Nazionale per la bioetica la donazione da vivo del rene a persone sconosciute (c.d. donazione samaritana). 23 aprile 2010

Presentazione

La notizia diffusa dalla stampa di tre persone disposte a donare il rene a strutture mediche e a beneficio di estranei (c.d. donatori samaritani) e la conseguente discussione apertasi sulla stampa hanno attirato l’attenzione della Presidenza del Consiglio dei Ministri che ha chiesto al nostro Comitato di esprimere un parere in merito alla criticità di questa nuova situazione, eventualmente aggiornando un precedente parere del CNB, Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo (1997), dove la donazione di rene tra viventi veniva subordinata ai presupposti della consanguineità o del legame affettivo tra donatore e ricevente.
La specificità del problema consiste nel fatto che in questo caso donatore e ricevente non hanno alcun legame familiare o affettivo, non si conoscono e la cessione dell’organo a titolo gratuito viene effettuata, secondo le condizioni di legge, attraverso Centri per i trapianti di organi, Istituti universitari, Ospedali ritenuti idonei anche per la ricerca scientifica.
Nel dare la propria risposta il CNB a larga maggioranza ha ritenuto che la donazione samaritana sia legittima, dato che si tratta di un atto supererogatorio, come tale eticamente apprezzabile per il movente solidaristico che lo ispira e che esso non implica rischi maggiori, dal punto di vista medico, per il donatore vivente di quelli che sono presenti nell’ambito delle altre forme di prelievo di rene ex vivo (donazione tra consanguinei o “affettivamente legati”).
Il CNB ha tuttavia ricordato che l’atto supererogatorio non può essere preteso né sul piano morale, né tanto meno su quello giuridico e ha ritenuto che nei confronti di questa modalità di trapianto si debbano assumere le stesse precauzioni raccomandate e previste nel precedente parere del ‘97 già menzionato.
Data la specificità della donazione samaritana, il CNB ha tuttavia sottolineato come questa debba avere un carattere non sostitutivo (purché non esistano priorità biologiche di compatibilità) al trapianto da donatore vivente consanguineo o affettivamente legato o da trapianto da cadavere.
Ha altresì raccomandato che tale forma di donazione sia esercitata nel rispetto del reciproco anonimato del donatore e del ricevente e che l’informativa da dare al donatore per formare il suo consenso da parte della struttura medica sia completa ed esauriente sui rischi fisici e psichici che il gesto implica.
Il Comitato richiede anche che l’accertamento sulle condizioni cliniche del donatore e sulle motivazioni del gesto sia attuato da una “parte terza” rispetto all’organizzazione medica che attuerà il prelievo e poi il trapianto e che si preveda un registro riservato e rispettoso della privacy con i nominativi sia dei potenziali che degli effettivi donatori.
Infine si è proposto che, con analogo trattamento anche per le altre donazioni di rene da vivente, si tenga conto di questo atto di generosità, così da tradurlo in un criterio di preferenza nelle liste di attesa in caso di bisogno sopravvenuto di un rene da parte del donatore stesso.
Questo testo è stato redatto dal vice presidente del Comitato, Prof. Lorenzo d’Avack, con il contributo scritto di alcuni membri del Comitato (e in particolare dei Proff. Salvatore Amato, Adriano Bompiani, Roberto Colombo, Antonio Da Re, Marianna Gensabella, Assunta Morresi, Demetrio Neri, Andrea Nicolussi, Laura Palazzani, Alberto Piazza, Giancarlo Umani Ronchi e del Dott. Riccardo Di Segni).
Nella seduta plenaria del 23 aprile 2010 il documento ha ottenuto il consenso dei Proff. Salvatore Amato, Luisella Battaglia, Adriano Bompiani, Stefano Canestrari, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Emma Fattorini, Silvio Garattini, Marianna Gensabella, Claudia Mancina, Assunta Morresi, Demetrio Neri, Laura Palazzani, Vittorio Possenti, Rodolfo Proietti, Monica Toraldo di Francia, Giancarlo Umani Ronchi, Grazia Zuffa e del Dott. Riccardo Di Segni.
Hanno espresso un voto contrario i Proff. Francesco D’Agostino, Maria Luisa Di Pietro e Lucetta Scaraffia.
Si sono astenuti i Proff. Isidori e Luca Marini e la Dott.ssa Laura Guidoni.
I Proff. Bruno Dallapiccola, Carlo Flamigni, Romano Forleo, Andrea Nicolussi e Alberto Piazza, assenti al momento della votazione o dalla seduta, hanno comunque comunicato la loro adesione al documento.
Per meglio precisare le ragioni del proprio voto negativo sono state già inviate postille dai Proff. Roberto Colombo, Francesco D’Agostino e Maria Luisa Di Pietro. Alla Postilla del Prof. D’Agostino ha aderito la Prof. Lucetta Scaraffia. Il Prof. Adriano Bompiani, pur approvando il documento, esprime in una postilla alcune considerazioni integrative. Le postille sono pubblicate contestualmente al parere.

Il Presidente
Prof. Francesco Paolo Casavola

LA DONAZIONE DA VIVO DEL RENE A PERSONE SCONOSCIUTE (C.D. DONAZIONE SAMARITANA).

1. La notizia diffusa dalla stampa di tre persone disposte a donare il rene a strutture mediche e a beneficio di sconosciuti (c.d. donatori samaritani1) e la conseguente discussione apertasi sulla stampa hanno attirato l’attenzione della Presidenza del Consigli dei Ministri che ha chiesto al nostro Comitato di esprimere un parere in merito alla criticità di questa nuova situazione2, eventualmente aggiornando un precedente parere del CNB del 1997 (Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo), dove la donazione di rene tra viventi veniva subordinata alla clausola che il donatore e il ricevente fossero emotivamente correlati.
La specificità del problema consiste nel fatto che donatore e ricevente non hanno alcun legame di parentela né alcuna “relazione affettiva”, non si conoscono e la donazione dell’organo viene effettuata attraverso Centri per i trapianti di organi, Istituti universitari, Ospedali ritenuti idonei secondo le condizioni di legge. Si tratta di una ‘estraneità totale’ tra donatore e ricevente, non solo fisica (genetica o di consanguineità), ma anche psicologica (in assenza di legame affettivo o di conoscenza) senza nessuna forma di ‘ritorno’ o ‘compenso’ (anche indiretto).
Da qui la diversità rispetto ad altre forme di donazione da vivente e la ragione per cui la questione ha suscitato rilievo nella riflessione bioetica date le esigenze e gli interessi meritevoli di tutela che ne sono coinvolti. Da un lato il reperimento degli organi rappresenta un passaggio cruciale nel processo del trapianto, soprattutto perché il numero di organi a disposizione è di gran lunga inferiore rispetto al numero di pazienti in lista di attesa; dall’altro, oltre ai problemi medici dell’intervento, le principali problematiche bioetiche coinvolgono la questione dell’integrità fisica del donatore vivente, del consenso informato, della spontaneità e gratuità del suo atto, della proporzione rischi/benefici nel rapporto con il ricevente.
2. La regolamentazione giuridica del trapianto di rene da vivente (legge 26 giugno 1967, n. 458) è stata costruita come esplicita deroga all’art. 5 del vigente Codice civile, che vieta ogni atto di disposizione del proprio corpo qualora ne possa derivare un danno biologico permanente. E di fatti l’art. 1 della normativa in questione così recita: “In deroga al divieto di cui all’art. 5 del Codice civile, è ammesso disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viventi. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per donatori estranei”.
Un impianto normativo che pone una serie di presupposti oggettivi e soggettivi (indicazione dei possibili donatori, valutazione da parte di un collegio medico dell’idoneità fisica e psichica del donatore, controllo e autorizzazione data dal Tribunale), soltanto in presenza dei quali si rendono possibili gli interventi di prelievo e di trapianto. Nel complesso l’intero procedimento è circondato da una serie di cautele allo scopo di garantire la partecipazione libera e consapevole dei potenziali donatori e la concreta realizzazione di interessi solidaristici con esclusione di finalità di lucro. Una normativa pensata soprattutto per donazioni fra persone legate da stretti vincoli di parentela, che non esclude però l’ipotesi che vi possano essere casi di donazione di rene anche fra non consanguinei e fra persone non motivate da vincolo affettivo.
Su posizioni analoghe sono la Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina, (Oviedo 1997) e il Protocollo addizionale della Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina concernente il trapianto di organi e tessuti di origine umana (2002). In specie la Convenzione all’art. 19 precisa che il prelievo di organi a fini di trapianto non può essere effettuato su un donatore vivente che nell’interesse terapeutico del ricevente e allorché non si disponga di organo appropriato di una persona deceduta né di un metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile3.
In merito dunque all’ipotesi del donatore samaritano anche la normativa comunitaria non costituisce limite al trapianto. 3. Fu il CNB che nel parere Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo (1997), nato da una sollecitazione del Prof. Girolamo Sirchia, pose l’accento sulla liceità “del prelievo da vivente anche non consanguineo ma solo emotionally related”, indicando in questa categoria il coniuge, il convivente stabile o un amico “di cui si provi l’effettivo vincolo di affettività tale da giustificare un atto altruistico come la donazione di un proprio organo, limitato a casi particolari”. Raccomandava ancora il CNB che “la documentazione relativa a tale vincolo di prossimità” fosse raccolta unitamente ad un colloquio psicologico/psichiatrico che comprovasse l’effettiva spontaneità del dono4.
Le preoccupazioni dell’allora CNB erano suscitate dalle seguenti ragioni:
1) che la motivazione a donare il proprio rene potesse essere alterata o inficiata da turbe psicopatologiche o da pressioni/coercizioni esterne alla libera volontà del donatore;
2) che alla base della donazione di rene da parte di persona non consanguinea potesse esserci l’incentivo economico.
In pratica il CNB da un lato sottolineava come l’atto, qualificabile come supererogatorio, debba godere di un apprezzamento etico altissimo, considerato lo scopo solidaristico che intende realizzare; dall’altro, insisteva sui pericoli obiettivi che sono collegati a questa pratica, così da raccomandare che un tale procedimento conservi sempre un carattere di eccezionalità, che sia garantita una donazione assolutamente libera e che di principio e di fatto sia combattuta ogni ipotesi di commercializzazione. 4. Il caso della donazione del rene da vivente ove il cedente non ha alcun legame con il ricevente certamente si distacca dalle altre donazioni di rene, le ricorda per alcuni aspetti ma presenta caratteristiche differenti.
La volontà, infatti, non è quella di beneficiare una persona con cui si possono o meno condividere legami di sangue o affettivi (ove, nel bilanciamento rischi e benefici, è anche calcolabile il ‘ritorno’ psicologico, dato dalla gratificazione dell’atto stesso di donazione destinato a persona conosciuta e vicina) né si traduce in un accordo di scambio con una coppia estranea (c.d. trapianto cross-over con una sorta di ‘ritorno’ e ‘compensazione’ del sacrificio dati dallo scambio nell’ambito della donazione, di cui indirettamente beneficia una persona cara). La donazione samaritana è effettuata sulla base di un atto di altruismo attraverso centri ospedalieri a beneficio di un anonimo fruitore o, in senso lato, della società in generale. La donazione trova gratificazione nell’atto stesso del donare e non subisce e non può subire alcuna possibile pressione psicologica o morale anche inconsapevole da parte di chi (consanguineo o emotivamente legato) ha bisogno di un trapianto.
Va ricordato che nella letteratura internazionale si prende in considerazione l’eventualità che la donazione da vivente verso estranei possa anche essere ‘condizionata’. E’ la situazione che si presenta quando il donatore dà al centro medico una indicazione vincolante rispetto al futuro ipotetico destinatario, includendo o escludendo esplicitamente alcune categorie. E ciò in base alla residenza, alla razza, alla cultura, alla religione, al sesso, all’età, alla posizione sociale o alla fama, allo stile di vita, al comportamento morale, alla responsabilità rispetto a patologie (es. alcolizzato, drogato, fumatore).
Il CNB ritiene che nella vicenda donativa degli organi sia eticamente inaccettabile l’introduzione di forme di discriminazione sociale e chiede che siano conservati quei criteri di equità garantiti oggettivamente dalla compatibilità immunologica, dalla urgenza e dalla priorità nella lista.
A fronte, allora, della particolarità della procedura della donazione samaritana incondizionata si tratta di verificare se questo gesto donativo rispetta i principi etici che sono raccomandati in tutte le altre ipotesi di trapianto del rene. Il fatto che giuridicamente non sia proibito e non sia esplicitamente escluso, non esime da una considerazione etica relativa alla giustificabilità (anche se si tratta di casi non frequenti).
Per una risposta occorre, innanzitutto, verificare se questa decisione e la conseguente autorizzata procedura presentino fattori di rischio maggiori rispetto a quelli da sempre denunciati nelle altre forme di prelievo di rene da vivente sopra ricordate, così da incidere in negativo sul rispetto dei principi salienti che caratterizzano la normativa etico-giuridica sui trapianti. Questi ultimi si possono ancora in breve riassumere nella previsione che il consenso sia libero, informato dei rischi immediati e futuri determinati dalla donazione e revocabile sino al momento del prelievo; che l’atto di donazione sia gratuito, altruistico e proporzionato ai benefici attesi per il ricevente; che la donazione samaritana sia considerata come residuale rispetto alla donazione da consanguineo. 5. Circa le problematiche etiche inerenti la donazione samaritana il CNB osserva quanto segue.
5.1. Le Carte internazionali e le legislazioni hanno rappresentato la cessione ad uso terapeutico degli organi con il termine “dono” e ciò indica spontaneità, gratuità e rifiuto di qualunque approccio a forme anche larvate o indirette di mercato.
Su questa premessa, il fatto di donare spontaneamente alla persona sconosciuta, ponendosi all’esterno di reti familiari o di rapporti interpersonali, analogamente a quanto avviene in altre circostanze (dono di sangue, del midollo osseo, di parte del fegato) è altamente apprezzabile. La donazione a persona sconosciuta trova giustificazione nel riconoscimento di un legame di “interdipendenza” che accomuna tutti gli esseri umani e che può muovere ad una responsabilità asimmetrica e non reciproca verso l’altro.
5.2. Nel nostro ordinamento giuridico la donazione d’organo ex vivo è considerata come atto residuale rispetto a quella ex mortuo, qualora si constati una attuale impossibilità biologico-clinica di innesto di un particolare organo se esso proviene da cadavere o sussista l’indisponibilità di un numero di organi da cadavere.
La natura residuale del prelievo di un organo ex vivo trova le sue ragioni in molteplici considerazioni. Soprattutto che l’integrità fisica (biologica) di un soggetto umano è un bene individuale e sociale di ordine così elevato da poter essere sacrificata non solo esclusivamente in forma cosciente e volontaria, ma a fronte di un bene proporzionato o superiore, non altrimenti realizzabile senza violare l’integrità personale di chiunque.
Questo carattere residuale della donazione deve trovare conferma anche in quella samaritana per cui il trapianto ex morto deve restare la via privilegiata da diffondere ed incentivare.
5.3. In questa procedura il CNB ritiene indispensabile il principio dell’anonimato, che soprattutto si deve realizzare evitando che le due persone coinvolte nel trapianto (donatore/ricevente) abbiano rapporti reciproci sia prima che dopo l’operazione. Un principio che - garantito anche dall’operatore sanitario - da un lato rassicura su di una donazione non vincolata ad obblighi o condizioni nei confronti delle parti coinvolte e dall’altro evita il problema, frequente nel prelievo da vivente, di alcune comparazioni tra donatore e ricevente, che possono suscitare in ciascuno di loro degli atteggiamenti psicologici negativi. L’anonimato consentirebbe inoltre di evitare che tali casi divengano oggetto di ‘strumentalizzazione’ mediatica, privandoli della loro autenticità5.
Nel consenso informato, sottoscritto dal donatore e dal ricevente, sul quale occorrerà porre grande attenzione e che si auspica dato con modalità uniformi per tutto il territorio nazionale, i due soggetti saranno resi edotti della riservatezza delle loro identità personali e dei loro dati clinici e sarà esplicitato il loro assenso alla non conoscenza reciproca. Dovrà, comunque, essere conservata la tracciabilità di tutti i dati clinici secondo la normativa vigente, assicurando comunque l’anonimato.
Il ricevente deve essere informato che il rene proviene da un donatore samaritano.
5.4. La nostra rete nazionale trapiantologica dà ampie garanzie che il rene non sia venduto né accaparrato da intermediari, che potrebbero trarne vantaggi di tipo economico, ma che verrà destinato a chi ne ha maggior e urgente bisogno.
Il problema, analogo a tutte le donazioni di organi ad estranei, è quello dell’affidabilità o meno dell’organizzazione della rete sanitaria. Il ruolo del medico e/o della struttura sanitaria in queste vicende non è quello di un semplice intermediario, poiché la ricezione dell’organo genera in lui obblighi nei confronti sia del donatore (ottenimento di un consenso chiaro, informazione esauriente sui rischi e sulle finalità delle operazioni, possibilità di ritirare il proprio consenso al prelievo in qualsiasi momento, impegno all’anonimato, ecc.), sia dell’eventuale beneficiario (stato di reale e urgente necessità, idoneità degli organi, ecc.).
È necessario che nel corso degli accertamenti sulle motivazioni dell'offerente i Centri sanitari tengano sempre in considerazione che la donazione di rene da vivente contrasta, come già ricordato, col generale divieto di automutilazioni accolto dal nostro ordinamento e che il consenso al prelievo viene ammesso come ipotesi derogatoria e come tale da applicare in modo restrittivo. Ne consegue la necessità di chiarire al soggetto che si offre di donare che tale disponibilità costituisce una sua facoltà, ma non fa sorgere alcuna pretesa o diritto (il c.d. diritto di donare), essendo subordinata alla eventuale disponibilità di prelievo da cadavere e da parente e alla necessaria valutazione medica delle condizioni cliniche dello stesso donatore. Del resto, se il rene offerto può apportare un beneficio a un'altra persona malata, è anche vero che la persona che se ne priva può andare incontro a rischi e nel tempo ad una ridotta riserva funzionale (vulnerabilità potenziale) che può determinare l'esigenza di provvedere a delle cure o addirittura al trapianto di un rene. Sul piano sociale, pertanto, come del resto in ogni donazione di organi da vivente, il risultato che si ottiene potrebbe non essere descrivibile in termini di “beneficio netto”: la soluzione del problema relativo alla persona malata potrebbe aprire infatti un problema di malattia del donatore. Di ciò sarebbe opportuno tenere conto prevedendo a favore del donatore un criterio di preferenza nelle liste di attesa in caso di bisogno sopravvenuto di un rene.
Per evitare, poi, qualsiasi forma di commercio occulto il Comitato raccomanda “linee guida” che, pur potendo essere diverse tra le varie regioni o aggregazioni interregionali, si richiamino a principi comuni, condivisi e scientificamente validi, trasparenti e documentabili ad ogni interessato che ne faccia richiesta.
Le linee guida, che sono state fatte proprie dall’Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano per il trapianto renale da donatore vivente e da cadavere7 andrebbero dunque modificate per essere adattate anche ai casi di donatori samaritani.
5.5. Anche nel caso del donatore samaritano è presente il timore che la motivazione del gesto possa essere alterata da discutibili ragioni: atteggiamenti patologici, stati di depressione, la speranza di avere benefici dalla società (una sorta di ritorno indiretto della propria benevolenza), il desiderio di un possibile futuro coinvolgimento morale o economico con il ricevente.
In relazione a ciò, come già avviene per le altre donazioni di rene da vivente, il CNB ritiene opportuno che il donatore sia sottoposto ad accertamenti medici volti ad identificare ogni controindicazione di tipo fisico-psicologico. La valutazione dell’accettabilità di un soggetto come donatore deve essere effettuata da una commissione, costituita da varie professionalità e indipendente dalle strutture mediche che effettuano il prelievo e il trapianto.
Tuttavia verso queste ed altre preoccupazioni si possono contrapporre le stesse argomentazioni rassicuranti che vengono generalmente espresse in occasione delle altre forme di espianto del rene e che si riassumono nell’idea che ogni argomento invocato a limitare, se non ad escludere la donazione di organi da vivente, è un argomento prudenziale, essendo, come già ricordato, la donazione in sé atto non solo moralmente lecito, ma anzi altamente lodevole, ancor più, e con minori rischi di commercializzazione, nel caso dei donatori samaritani.

Conclusioni e raccomandazioni

- Il CNB, in risposta alla Presidenza del Consiglio in merito alle problematiche sollevate dai donatori c.d. samaritani, ritiene che tale pratica sia bioeticamente accettabile. Ad essa infatti si può applicare la qualifica che nel precedente parere, Il problema bioetico del trapianto del rene da vivente non consanguineo (1997), ha attribuito alla donazione da parte di soggetto emotionally related, ovvero che si tratta di un atto supererogatorio, come tale eticamente apprezzabile per il movente solidaristico che lo ispira.
L’atto supererogatorio non può essere preteso né sul piano morale, né tanto meno su quello giuridico e deve essere esercitato nel rispetto del reciproco anonimato del donatore e del ricevente.
- Anche in considerazione del fatto che tale procedura non implica rischi maggiori, dal punto di vista medico, per il donatore samaritano di quelli che sono presenti nell’ambito di qualsiasi genere di prelievo di rene ex vivo, il CNB ritiene che nei confronti di questa modalità di trapianto si debbano assumere le stesse precauzioni raccomandate e previste nel precedente parere già menzionato.
- Il dono del rene deve avere un carattere non sostitutivo (purché non esistano priorità biologiche di compatibilità) al trapianto da donatore vivente consanguineo o affettivamente legato o da trapianto da cadavere.
- E’ necessario - come in qualunque altra donazione da vivente - accertarsi che il donatore abbia ben compreso i rischi potenziali, l’irreversibilità e le conseguenze psico-fisiche dell’intervento.
- E’ necessaria la previsione di registri riservati che garantiscano la privacy dei nominativi dei potenziali e degli effettivi donatori.
- Si raccomanda che l’accertamento sulle condizioni cliniche e psichiche del donatore e sulle motivazioni del gesto sia attuato da una “parte terza” rispetto all’organizzazione medica che effettuerà il prelievo e il trapianto di rene e che le procedure, come già accade per il trapianto ex mortuo, garantiscano una corretta ricezione dell’organo e della sua assegnazione di modo che sia assicurato il rispetto dei principi cardine dei trapianti: gratuità, anonimato, trasparenza, equità, sicurezza e qualità.
- Si propone che, con analogo trattamento anche per le altre donazioni di rene da vivente, si tenga conto di questo atto di generosità, così da tradurlo in un criterio di preferenza nelle liste di attesa in caso di bisogno sopravvenuto di un rene da parte del donatore stesso.

Note

1 Definizione generalmente utilizzata anche nei documenti internazionali; in alternativa si trovano espressioni quali non-directive donation e donation by altruistic strangers.
Tale forma di donazione è legittima in diversi paesi, fra gli altri: Gran Bretagna, Svizzera, Olanda, Norvegia, Svezia, Israele, Nord America, Canada, Giappone e Corea.
2 La richiesta di parere da parte della Presidenza del Consiglio è riportata in Appendice.
3 La Convenzione non dà particolare rilievo alla consanguineità. D’altronde, questa può ben essere sostituita dal rapporto di coniugio, allargato ai rapporti fra coppie stabili, anche perché la consanguineità non può essere garanzia assoluta di una donazione spontanea. Una tesi che maggiormente si avvicina alle linee guida che sono prevalse in sede di Consiglio d’Europa e dove il principio di autonomia del “donatore competente” è stato considerato centrale nella procedura.
4 l problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo (ottobre 1997). Gli orientamenti espressi dal CNB in materia di donazione e trapianto di organi e di cellule embrionali sono contenuti nei seguenti documenti: Definizione e accertamento della morte nell’uomo (febbraio 1991); Donazione d’organo a fini di trapianto (ottobre 1991); Trapianti di organi nell’infanzia (gennaio 1994); Il neonato anencefalico e la donazione di organi (giugno 1996); Sperimentazione sugli animali e salute dei viventi (aprile 1997); Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla proposta di moratoria per la sperimentazione umana di xenotrapianti (novembre 1999); Mozione del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla compravendita di organi a fini di trapianto (giugno 2004); Parere su “Terapia cellulare del morbo di Huntington attraverso l’impianto di neuroni fetali” (marzo 2005).
5 Il mancato impegno a garantire l’anonimato vuoi del donante che del ricevente da parte del personale sanitario - in particolare se porti a illecito scambio di denaro e/o vantaggi materiali - dovrebbe essere considerato nell’ambito del “traffico illecito d’organi”, e come tale sottoponibile (in sede di iure condendo) alle riflessioni in corso da parte del Consiglio d’Europa per attuare prevenzione e repressione adeguata.
6 Si possono prevedere derive anche nei paesi dove il commercio è bandito a fronte di organismi e centri medici che in competizione offrono “migliori proposte” a questa categoria di donatori. Una competizione che una volta aperta può condurre a delle pratiche pericolose sotto il profilo etico come l’utilizzazione di criteri meno rigorosi per la selezione dei donatori, o un’attenzione ridotta all’anonimato, o un compenso finanziario mascherato attraverso il “rimborso spese” (sanitarie, assicurative, di viaggio o per assenza dal lavoro, ecc.).
7 Linee guida per il trapianto renale da donatore vivente e da cadavere, Gazzetta Ufficiale n. 144 del 21 giugno 2002.

Bibliografia

Oltre a quella menzionata nel parere Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo (1997), si indica:
Adams P.L., Cohen D.J., Danovitch G.M. et al., The nondirected live-kidney donor: ethical considerations and practice guidelines: A national conference report, “Transplantation”, 2002, 74, p. 582.
Battaglia L., Bioetica senza dogmi, Soveria Mannelli, 2009, pp. 237-262.
Broyer M., Affleck J., In defence of altruistic kidney donation by strangers: a comment, “Pediatr. Nefphrol.”, 2000, 14, pp. 523-524.
d’Avack L., Trapianto da vivente cross-over: aspetti etici e giuridici, “Il Diritto di Famiglia e delle Persone”, 4, 2006. pp. 1509-1518.
Department of Health - Australia, Kidney donation – living (including directed and non-directed donation), Policy Directive, March 2009.
Godbout J.T., Lo spirito del dono, tr.it. A. Salsano, Bollati Boringhieri, Torino 1993
Health Council of the Netherlands, New options in organ donation, Ministry of Health, The Hague 2003, § 6.5. The non-related donor, pp. 136-140
Hilhorst M.T., Directed altruistic living organ donation: partial but not unfair, “Ethical Theory and Moral Practice”, 2005, 8, pp. 197-215.
Kahn J., Parry S., Organ and tissue procurement, in S.G. Post (ed.), Encyclopedia of Bioethics, Mac Millan, New York 2004, vol. 4, pp. 1937-1939
Kranenburg L., Zuidema W., Erdman R., Weimar W., Passchier J., Busschbach J., The psychological evaluation of Samaritan kidney donor: a systematic review, “Psychological Medicine”, 2008, 38, pp. 177-185.
Levinski N.G., Organ donation by unrelated donors, “New England Journal of Medicine”, 2000, 343, 430-2.
Matas A.J., Garvey C.A., Jacobs C.L., Kahn J.O., Nondirected donation of kidneys from living donors, “Nee England Journal of Medicine”, 2000, 343, pp. 433-436.
Morrissey P.E., Dube C., Gohh R., Yango A., Gautam A., Monaco A.P., Good samaritan kidney donation, “Transplantration”2005, 80, 10, pp. 1369-1373.
Sommaggio. P., Il dono preteso. Il problema del trapianto di organi: legislazioni e principi, Padova 2004.
Spital A., When a stranger offers a kidney: ethical issues in living organ donation, “American Journal of Kidney Disease”, 1998, 32 (4), pp. 676-691 e Should people who donate a kidney to a stranger be permitted to choose their recipients?, “Transplantation”, 2003, 76 (8), pp. 1252-1256.
Steinberg D., Kidneys and the kindness of strangers, “Health Affairs”, 2003, 22 (4), pp. 184-189 e The allocation of organs donated by altruistic strangers, “Annals of Internal Medicine”, 2006, 145, pp. 197-203.
Titmuss R.M, The gift relationships. From human blood to human policy, Allen & Unwin, London 1970.
Wilkinson T.M., What’s not wrong with conditional organ donation?, “Journal of Medical Ethics”, 2003, 29 (3), pp. 163-164.
Zanardo S., Il legame del dono, Vita & Pensiero, Milano 2007.

POSTILLE

Postilla a firma del Prof. Adriano Bompiani
Poiché il quesito presentato al CNB è stato discusso per stabilire se una donazione di rene sano da vivente a persona non conosciuta – dando per presupposto irrinunciabile questo requisito e quello della assoluta gratuità – avesse valore etico di “beneficialità” per il ricevente affetto da grave insufficienza renale, la risposta non poteva che essere “positiva”.
Ciò non ostacola le valutazioni sulla opportunità di accogliere o non accogliere, da parte del potere organizzativo della sanità, questa modalità di donazione di rene da vivente, evidentemente supererogatoria, a persona estranea.
A titolo personale, mi permetto di sottolineare che il CNB non ha esaminato esplicitamente gli aspetti strettamente “giuridici” di una modalità particolare di reperimento di reni, sollecitata dal forte squilibrio fra donazioni da cadavere e “liste di attesa” ed in fase di ampio dibattito in molti paesi europei. Questi aspetti competono in primo luogo al potere politico e andrebbero coordinati in sede europea.

Postilla a firma del Prof. Roberto Colombo
Il Parere su “La donazione da vivo del rene a persone sconosciute” intende affrontare, sotto il profilo bioetico e biogiuridico, una particolare modalità consensuale di trapianto di organo ex vivo che si è profilata anche in Italia attraverso la disponibilità, da parte di tre persone, all’espianto di un rene a favore di un paziente nefropatico a loro ignoto. La natura di “eccezionalità” di questa forma di donazione d’organo nei confronti di quella ex mortuo e, in subordine, di quella ex vivo tra consanguinei e persone legate da rapporti affettivi o amicali, è stata espressa dal Parere attraverso la categoria operativa della “residualità” rispetto alle altre due modalità (cf. § 4 e 5.2) e la giustificazione della “eccezione” è stata rinvenuta nell’elevato profilo etico e sociale degli atti di “gratuità”/“altruismo” con carattere di non futilità (cf. § 4; 5.1; Conclusioni e raccomandazioni) e nella considerazione dell’indisponibilità di un numero sufficiente di organi da cadavere (cf. § 5.2). La garanzia della “genuinità” di una donazione d’organo che si presenta con tali connotati etici è stata affidata al «reciproco anonimato del donatore e del ricevente» (Conclusioni e raccomandazioni) e ad accertamenti volti ad escludere «che la motivazione del gesto possa essere alterata da discutibili ragioni» (§ 5.5).
Oltre alla «impossibilità di verificare con gli strumenti del diritto le ragioni ultime della disponibilità alla donazione samaritana (a fronte invece della possibilità di verificare giuridicamente la consanguineità o i vincoli affetti che possono sussistere tra donante e donatario)» ed alla considerazione che la “eccezionalità” della donazione ex vivo di un organo rispetto al «principio giuridico fondamentale dell’indisponibilità del corpo» può essere giustificata solo «a partire dall’altissimo valore etico-giuridico dei vincoli familiari» o dei «vincoli affettivi pienamente assimilabili a quelli di un contesto familiare» (F. D’Agostino, Postilla, vedi ultra), ritengo che altre argomentazioni rendano le condizioni etiche e le garanzie giuridiche suggerite dal Parere troppo deboli per resistere a possibili ed inaccettabili scostamenti della prassi rispetto alla proposta normativa.
Ci si può chiedere se la condizione dell’anonimato reciproco costituisca, da una parte, un’esigenza assoluta, necessaria per garantire la qualità di “gratuità”/ “dono”/ “disinteresse”/ “solidarietà” della donazione d’organo a malati rispetto ai quali il donatore non presenta un legame di consanguineità, affettività o amicizia (la vita civile conosce atti supererogatori di apprezzata e indubitabile solidarietà individuale e sociale che non prevedono l’anonimato di chi dona e di chi beneficia della gratuità); e, dall’altra parte, ci si può interrogare se lo stesso istituto dell’anonimato sia sufficiente ed efficace per prevenire il pericolo del traffico illecito di organi e della commercializzazione di parti del corpo umano (considerata la necessità pratica di figure intermediarie tra il donatore ed il ricevente – che esplicano compiti clinici, amministrativi e logistici – e la difficoltà di controlli non invasivi in tutte le fasi del trapianto e successivamente ad esso).
Per quanto concerne la prima istanza, nel trapianto di rene – come in altre forme di donazione di componenti biologiche del corpo umano destinate ad inserirsi permanentemente e a venire stabilmente integrate nell’organismo di un altro soggetto (a differenza del sangue o di altri tessuti ad elevato turnover cellulare) – si possono presentare casi di insorgenza di patologie nell’organo trapiantato o nei tessuti circostanti la cui considerazione diagnostica, eziologica e terapeutica può richiedere la conoscenza del nome del donatore e dei suoi dati personali e clinici. Viceversa, la scoperta di una patologia (di origine genetica o cellulare) nell’organo pari non donato, insorta successivamente alla donazione, può essere significativa per la prevenzione o la sorveglianza, rispetto alla medesima patologia, nel ricevente. In questi casi, a beneficio del ricevente o del donatore, i diritti e i doveri delle parti in causa potrebbero suggerire o addirittura imporre di sciogliere l’anonimato, rendendolo così, di fatto, una condizione che vale ut in pluribus e non semper et pro semper. E’ vero che la rivelazione dell’identità del donatore e/o del ricevente potrebbe riguardare solo un trasferimento di dati anagrafici e clinici da chirurgo trapiantologo a medico curante e viceversa (entrambi obbligati al segreto professionale), ma è anche noto che quanto più si moltiplicano i soggetti coinvolti ed i passaggi di informazioni sensibili, tanto maggiore è il rischio di rivelazioni (intenzionali o non intenzionali) a terzi.
La seconda istanza porta a chiederci, come è stato fatto per altri atti individuali di donazione che presentano qualche aspetto parallelo, se non è forse la trasparenza dell’identità del volontario e del beneficiario a garantire meglio di ogni altra condizione che terzi male intenzionati (soggetti od organizzazioni) si inseriscano nella relazione di gratuità tra le persone ed approfittino dell’azione e delle circostanze per trarre illeciti profitti o vantaggi.
Infine, ritengo che il carattere di “residualità circostanziale” della c.d. “donazione samaritana” (caso per caso, e non rispetto alla domanda collettiva dei pazienti in attesa di trapianto ed alla disponibilità complessiva di organi ex mortuo o da consanguineo) – l’unico tipo di “residualità” che non tradirebbe il principio della “eccezionalità” di ogni singola donazione a persona sconosciuta – può essere robustamente garantito solo attraverso la modalità del “call for proposal” (appello pubblico) di un ospedale o centro trapiantologico rispetto ad un’urgenza individuale posta dalle condizioni estremamente critiche di un paziente in lista di attesa per un trapianto ex mortuo e i cui familiari, amici o conoscenti non risultino disponibili o idonei. Una configurazione, questa, diversa da uno scenario che preveda, invece, l’iscrizione dei volontari, giudicati fisicamente e psicologicamente idonei, in un registro nazionale o regionale dei potenziali donatori (cf. Presentazione del parere e Conclusioni e raccomandazioni), dove la natura “eccezionale” della deliberazione di privarsi di un organo del proprio corpo «a fronte di un bene proporzionato o superiore, non altrimenti realizzabile senza violare l’integrità personale di chiunque» (§ 5.2) sarebbe assai meno evidente ed inequivocabile, mancando la possibilità di identificare quel “bene proporzionato o superiore” in un caso concreto ed attuale. Anche la valutazione dell’autenticità di questo gesto di donazione, sottolineata dal Parere come condizione per la sua apprezzabilità ed accettabilità, risulterebbe più obiettiva e sensibile in prossimità dell’attuarsi della volontà deliberata del donatore (a fronte di un appello circostanziato alla sua libertà proveniente dallo stato di necessità di un paziente) che non nella prospettiva remota di un eventuale bisogno derivante dall’indisponibilità di organi da cadavere o da consanguineo.
Postilla a firma del Prof. Francesco D’Agostino
Per quanto suggestiva possa apparire eticamente ed emotivamente l’ipotesi della donazione samaritana di un rene, ritengo che essa sia ingiustificabile, essenzialmente per ragioni biogiuridiche.
Per argomentare questa affermazione, darò per acquisiti i principi generalissimi di carattere bioetico della donazione da vivente di un organo e più in generale di parti del corpo umano. Essi possono sintetizzarsi in un prerequisito, quello dell’acquisizione del consenso pienamente informato sia da parte del donatore che da parte del ricevente (prerequisito valido per ogni atto medico) e in tre criteri, il primo di carattere bioetico (l’assoluta gratuità), il secondo di carattere biomedico (la non futilità e l’innocuità dell’espianto per il donante) e il terzo di carattere biogiuridico (la donazione da vivente va legittimata non come modalità insindacabile di disponibilità del proprio corpo, ma come eccezione rigorosamente giustificata al principio giuridico fondamentale dell’indisponibilità del corpo). Questi tre criteri, naturalmente, sono facilmente distinguibili in linea teorica, ma si intrecciano reciprocamente.
Il criterio della gratuità è assoluto e spetta alla saggezza del legislatore individuare procedure adeguate ad evitare che la donazione di organo possa ridursi a una forma di commercializzazione monetaria (pagamento) o non monetaria (si possono ipotizzare varie forme di permuta di organi). Purtroppo si rileva molto spesso un carente impegno da parte del legislatore su questo piano. Il paradossale uso dell’espressione donatore (donatrice) a pagamento sarebbe prova, ad avviso di alcuni, dell’inaccettabile diffondersi di una vera e propria malafede in contesti bioetici ben conosciuti (si pensi all’ambiguità dell’espressione “rimborso spese” in riferimento alla donazione di gameti sia a fini procreativi che a fini di ricerca).
Il criterio della non futilità e dell’innocuità sono difficilmente oggettivabili, perché vanno calibrati sui rischi che si fanno correre al donatore, sulla gravità della patologia e sul grado di beneficio che il ricevente può trarre dal trapianto. Essi devono comunque essere valutati esclusivamente dai medici, con un giudizio essenzialmente casistico. Non si vedono difficoltà particolari al riguardo, se non quelle genericamente ricollegabili all’incertezza strutturalmente inerente ad ogni forma di diagnosi, di prognosi e di terapia.
Ben più complesso il problema strettamente biogiuridico della donazione tra viventi. Se si ritiene che il corpo umano e ogni singola sua parte siano di principio non disponibili (principio che ritengo acquisito e non discutibile), per giustificare la donazione di un organo bisognerà individuare un principio giuridico che sia di rango superiore a questo. La cosa appare particolarmente ardua, perché l’indisponibilità del corpo è diretta conseguenza della dignità della persona, che disponendo del proprio corpo lo degraderebbe (e quindi degraderebbe se stessa) a mero strumento (Kant, Metafisica dei costumi, Dottrina della virtù, parte I, libro I, capitolo primo, § 6). I fautori della donazione samaritana sono soliti giustificare tale forma di donazione come una variante del supremo principio di solidarietà nella sua forma più nobile (Kindness of Strangers): un principio indubbiamente molto suggestivo, ma che trova il suo spazio tipico in esperienze che non hanno di per sé rilievo bioetico (come molte forme di volontariato, oppure l’adozione, l’affiliazione o forme similari) e nelle quali non esiste quel rischio della strumentalizzazione di sé, che Kant rilevava, giungendo a condannare perfino la compravendita o la donazione di un dente (8).
La donazione di rene tra consanguinei può apparire giustificata, tanto da superare il principio dell’indisponibilità del corpo umano, a partire dall’altissimo valore etico-giuridico dei vincoli familiari, come quei vincoli grazie ai quali ogni soggetto attraverso il ruolo familiare che gli compete costruisce, afferma e definisce la sua identità (il valore-persona presupporrebbe il valore-famiglia, dato che non esiste persona umana che non venga al mondo nel contesto di una comunità familiare). Pur non essendo assenti nei contesti familiari concretissimi rischi di strumentalizzazione e perfino di violenza, appare ragionevole pensare che in situazioni estreme, come quelle dell’ esigenza di un malato di ottenere la donazione di un rene a fini terapeutici, sia giustificabile legittimare la donazione dell’ organo (nel rispetto delle condizioni bioetiche e biomediche sopra indicate). Tale giustificazione veniva saggiamente estesa dal CNB (Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo del 1997) alle ipotesi che donatore e ricevente fossero persone emotionally related, unite cioè da vincoli affettivi pienamente assimilabili a quelli di un contesto familiare. Si noti che queste due giustificazioni hanno una specifica valenza biogiuridica, perché sono suscettibili di una positiva verifica sociale, l’unica forma di verifica che al diritto è consenta.
Ritengo che non esistano argomenti sufficienti per andare al di là di questi saggi limiti stabiliti a suo tempo dal CNB. Oltrepassarli appare infatti biogiuridicamente rischioso, perché non esiste alcuna tecnica giuridica convincente per accertare l’autenticità di una donazione samaritana. Il carattere obiettivamente estremo di questa donazione indurrebbe a pensare che solo pochissime persone, dotate di un senso morale assolutamente eroico, potrebbero dichiararsi disposte a tanto; ma il diritto non è in grado di regolamentare e garantire pratiche così nobili (perché di questo si tratta e questo la legge pretende di fare), pratiche che lo proietterebbero in un’atmosfera così straordinariamente rarefatta, da apparire più pensabile che esperibile (quando mai, ragionevolmente, ci capiterà di conoscere un donatore samaritano?). Non si tratta evidentemente di negare che queste possibilità estreme possano darsi. Mi limito solamente ad osservare che compito del diritto non è quello di gestire situazioni estreme, ma situazioni ordinarie, ripetibili e standardizzabili (9).
In realtà, l’impossibilità di verificare con gli strumenti del diritto le ragioni ultime della disponibilità alla donazione samaritana (a fronte invece della possibilità di verificare giuridicamente la consanguineità o i vincoli affetti che possono sussistere tra donante e donatario) comporta di fatto l’ avallo di un atto di disponibilità del proprio corpo e di conseguenza l’alterazione, ingiustificabile e probabilmente irreversibile, di un principio giuridico fondamentale.

Aderisce alla Postilla: la Prof.ssa Lucetta Scaraffia.

Note
8 L’esempio può far sorridere. Ma a parte l’episodio di Fantine, narrato da Victor Hugo nei Misérables, e che dimostra come Kant potesse avere in mente situazioni ben concrete, quando si avalla l’indiscriminata disponibilità del corpo è ben difficile poi non avallare più in generale l’indiscriminata disponibilità della persona, in tutte le sue dimensioni. Se si ritiene legittima la compravendita di un dente, non si vede perché non debba ritenersi legittima la compravendita di un voto.
9 Si potrebbe obiettare che simili preoccupazioni dovrebbero cedere a fronte della considerazione che qui è in gioco la sopravvivenza di persone colpite da gravissime nefropatie. Purtroppo, questo argomento, pur molto suggestivo, si scontra con i criteri ordinariamente accettati per legittimare bioeticamente i trapianti non solo da vivo, ma anche da cadavere. Chi volesse far valere un argomento del genere dovrebbe prima, per coerenza, dimostrare l’esistenza di un generale dovere di cessione (e non semplicemente di donazione!) di rene (e più in generale di qualsiasi organo) da cadavere, a favore di malati in pericolo di vita, e senza la necessità di acquisire il previo consenso (esplicito o implicito) della persona defunta o dei suoi familiari. L’etica della donazione di organi si muove invece in senso contrario a questo.

Postilla a firma della Prof. Maria Luisa Di Pietro
La donazione di rene da parte di un soggetto “emotionally no related” solleva alcune problematiche di natura etica, che rendono questa fattispecie del tutto differente dalla donazione di rene da parte di un soggetto “emotionally related”. D’altra parte, nella valutazione dell’agire umano non si tiene conto solo dell’oggetto o fine dell’azione (finis operis), dell’intenzione del soggetto agente (finis operantis) e dei mezzi, ma anche delle circostanze. E, se in entrambi i casi l’oggetto o fine dell’azione e l’intenzione del soggetto agente (aiutare chi è in pericolo di vita a causa della mancanza di un rene da trapiantare) e il mezzo (la donazione di un rene) appaiono simili, ben diversa è la circostanza in cui tale decisione viene presa.
Nel caso della donazione di rene da parte di un soggetto “emotionally related”, vi è da parte del donatore la scelta di aiutare una persona cara nei confronti della quale sente una grande responsabilità al punto da essere disponibile a sacrificare una parte di sé. Nel caso della donazione da parte di un soggetto “emotionally no related” manca una dimensione fondamentale del dono, la relazione interpersonale tra esseri umani. Chi dona non conosce, infatti, il ricevente, tanto che appare improprio lo stesso uso del termine “donazione”. Inoltre, tale pratica - sottraendosi dal contesto parentale e affettivo - non solo stravolge il significato stesso della donazione ( il dono è una categoria relazionale), ma avvalla anche una visione dualista del rapporto corpo-persona. Per evitare di ridurre il dibattito bioetico su questo punto alla mera ricerca del consenso o ad un insieme di procedure, non si può - allora - non porsi la domanda su cosa sia l’Uomo e cosa rappresenti il corpo nel suo vissuto e per la strutturazione della sua individualità.
E’ sufficiente la sola esperienza per mettere in evidenza che l’Uomo non può che essere il suo corpo, che ne è principio di individualità e di identità. Ricondurre il rapporto corpo-persona alla categoria dell’essere e non dell’avere porta - come conseguenza - l’indisponibilità del proprio corpo: l’uomo - scrive Kant in Lezioni di etica - “non può fare del suo corpo ciò che vuole. In quanto parte del proprio sé, è con il corpo che l'uomo costituisce una persona. Egli non può trasformare la propria persona in una cosa", né disporre della propria persona come di una cosa: "non gli è consentito - si legge ancora in La metafisica dei costumi - vendere un dente o un'altra parte di sé". Si può, infatti, disporre delle cose, ma non delle persone: “La proibizione di uccidere l’uomo - scrive Guardini in Il diritto alla vita prima della nascita - rappresenta il coronamento della proibizione di trattarlo come una cosa”. Considerare il corpo come un oggetto di cui si può disporre, anche se solo in alcune sue parti, significa pensare il corpo come l’asettico rivestimento di una realtà decisoria (la cartesiana res cogitans) che ne decide i destini. Può la realtà “Uomo” essere decostruita e ricostruita solo in base alle esigenze di una società che gli richiede la disponibilità del proprio corpo? E, una volta che si può disporre del proprio corpo e di sue parti, perché dovrebbe essere vietato di farne oggetto di compravendita?
Certamente, a quanto fin qui detto si potrebbe obiettare che è già possibile disporre del proprio corpo e di sue parti dal momento che si permette la donazione di sangue o di midollo osseo e di rene da parte di un soggetto “emotionally related”. Premesso che la donazione di sangue o di midollo osseo comporta una disponibilità “momentanea” di sé (si tratta di tessuti che si riproducono rapidamente), la disponibilità di una parte di sé nella donazione di rene da parte di un soggetto “emotionally related” trova giustificazione proprio nella eccezionalità della situazione e nel forte legame affettivo con il ricevente. Con un limite: la possibilità, comunque, di danno immediato e futuro a seguito della donazione che si tratti di tessuti e - a maggior ragione - del rene. In quest’ultimo caso non si può sottacere il rischio di danno a breve e a lungo termine con la possibilità che si insaturi una grave insufficienza renale cronica e il donatore debba ricorrere alla dialisi o al trapianto. Per questo motivo anche il soggetto “emotionally related” non deve - comunque - dimenticare la propria responsabilità verso se stesso e verso altre persone diverse dal potenziale ricevente, per cui non gli può essere imputata come colpa il fatto che rifiuti la donazione.
Permettere la donazione di rene da parte di soggetto “emotionally no related”, pur con tutte le precauzioni possibili, aprirebbe così ad una prassi che può comportare - tra l’altro - un aumento di condizioni patologiche nella società per rispondere alle esigenze di salute di altri. Vi è, però, una grande differenza tra patologie che accadono e patologie che sono conseguenza di scelte umane avvallate anche dalla società pur se per ragioni di grande valenza morale e in nome della solidarietà.
Anche se la solidarietà - nella sua dimensione della socialità (partecipare alla realizzazione del bene comune) e della sussidiarietà (intervenire con maggiore attenzione laddove c’è più bisogno) - è fondamentale nel vivere umano, c’è da chiedersi - però - se essa non abbia dei limiti. In altre parole, se in nome della solidarietà vi è chi può decidere in una situazione particolare non altrimenti risolvibile di mettere a rischio la propria vita fino al sacrificio della stessa, la società deve - però - far sì che tali situazioni estreme non si ripetano. Dal punto di vista oggettivo è, infatti, da tenere presente che ogni vita ha un valore incommensurabile e che non si può consentire di metterne a rischio una a favore di un’altra; dal punto di vista soggettivo, è possibile che un esercizio illimitato della solidarietà possa portare anche a una minore responsabilità verso se stessi e verso il proprio corpo.
Queste considerazioni precedono l’analisi delle criticità che la donazione di rene da parte di un soggetto “emotionally no related” può sollevare dal punto di vista organizzativo o delle ricadute sugli equilibri della prassi della donazione che sono, comunque, rilevanti e possono essere in parte prevenuti.
Non si risolve, però, il vulnus antropologico ed etico - non preso in considerazione dal documento del Comitato Nazionale per la Bioetica - che la donazione di rene da parte di soggetto “emotionally no related” crea. Le vie da percorrere sono altre, tra cui innanzitutto la promozione della cultura della donazione post-mortem.

Comitato Nazionale per la bioetica Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo 17 ottobre 1997

Il Comitato Nazionale per la Bioetica è sempre stato molto esitante nel prendere posizione nei confronti di materie e problematiche bioetiche già regolate, almeno nel nostro Paese, da un'apposita legge: sia per una sorta di doveroso rispetto nei confronti del legislatore e della sua sovranità, sia, soprattutto, perché è intima convinzione del nostro Comitato (e più in generale di tutti i Comitati Nazionali) che la sua competenza debba riguardare solo quelle questioni bioetiche che abbiano un esplicito carattere "di frontiera", che pongano dilemmi realmente nuovi e nei confronti delle quali l'opinione pubblica non abbia ancora maturato giudizi -anche di carattere politico- veramente adeguati.

Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente, in particolare non consanguineo, sembra non rientrare nel novero di quelli cui sopra si è fatto cenno: esiste infatti, in materia, e oramai da più di trent'anni, una specifica legge. Quando però il CNB ha ricevuto, il 25 gennaio 1997, la richiesta di un parere da parte del Prof. Girolamo Sirchia si è subito reso conto dell'opportunità di fare un'eccezione alla prassi da esso comunemente seguita e di dare un riscontro positivo alla richiesta stessa. La questione del trapianto di rene da vivente non consanguineo sta acquistando un rilievo fattuale inimmaginabile fino a pochi anni fa, sia per la tragica carenza di organi, che rende obiettivamente disperate (e non solo da un punto di vista fisiologico, ma anche e per alcuni soprattutto psicologico) le condizioni di moltissimi pazienti per i quali il trapianto appare l'unica plausibile via di salvezza, sia per il nuovo rilievo non solo europeo, ma direi planetario che il problema è venuto assumendo.

Nella sua risposta al quesito del Prof. Sirchia, il Comitato ha ribadito la propria profonda convinzione, secondo la quale la donazione di un organo -e in particolare da vivente- anche se qualificabile come atto supererogatorio, non può che godere di un apprezzamento etico e bioetico altissimo; ma si è anche mostrato consapevole -come ben percepirà chi leggerà con attenzione le pagine seguenti- dei pericoli obiettivi che sono inevitabilmente collegati a questa pratica e che con il passare degli anni tendono inevitabilmente ad aumentare, anziché a diminuire. Di qui l'appello conclusivo del CNB al legislatore e alla doverosità che assuma o comunque continui ad assumere un atteggiamento rigorosamente prudenziale nel caso che si risolva a eliminare o almeno a limitare l'eccezione (prevista per il solo trapianto di rene) alla regola generale che vieta la donazione di organi tra non consanguinei. Per rispondere al quesito posto dal Prof. Girolamo Sirchia, è stato istituito un "Gruppo di lavoro" composto dai Proff. Barni, Benciolini, Bompiani, Cattorini, Manni, Zanella, i quali - avvalendosi della preziosa collaborazione della Dr.ssa Roberta Sala (che qui vivamente ringrazio a nome di tutto il Comitato) - hanno elaborato una bozza di "parere". Questa bozza è stata sottoposta all'attenzione di tutti i membri del Comitato e approfonditamente discussa; infine, nella seduta plenaria del 17 ottobre 1997, il testo finale è stato definitivamente approvato all'unanimità. Il Presidente Francesco D'Agostino.

Sintesi e raccomandazioni

Il C.N.B. ritiene giustificate le preoccupazioni e le iniziative intraprese dal Nord Italia Transplant (NITp), che nella riunione del 12 settembre 1987, ha ribadito come la procedura della donazione da vivente non consanguineo debba essere riservata a casi eccezionali e dopo accertamento delle motivazioni alla donazione.

Il C.N.B. condivide infatti la preoccupazione che il pericolo della commercializzazione degli organi nasca proprio dalla discrepanza tra una forte richiesta e una debole offerta: e ritiene che debbano prioritariamente essere messe in atto tutte le misure capaci di portare ad un aumento della donazione degli organi da cadavere, misure di natura soprattutto informativa e organizzativa, che sono ben note e di provata efficacia.

Non dovrebbe peraltro essere trascurata l'occasione di una possibile, prossima revisione legislativa della disciplina italiana del dono di organi e di tessuti - offerta dal recepimento della "Convenzione di bioetica" del Consiglio d'Europa - che riconsideri anche la donazione da persona vivente e renda possibili - o più agevoli - alcune procedure di alto significato e di minimo rischio.

Alla luce della precedente discussione, il C.N.B. ritiene che ove si procedesse ad una revisione della normativa vigente dovrebbero essere ribaditi i seguenti punti:

- non si deroghi al principio dell'apprezzamento serio della compatibilità immunologica, per l'adeguata tutela del ricevente;
- il prelievo da vivente non possa essere eseguito in caso di rischi eccessivi per il donatore;
- tutte le eventuali conseguenze a carico della salute del donatore devono essergli comunicate e chiarite con precisione;
- il donatore dia consenso valido, libero e informato;
- il donatore sia consanguineo o affettivamente vicino al ricevente (emotionally related): il donatore prossimo non consanguineo può essere il coniuge, il convivente stabile o un amico, di cui si provi l'effettivo vincolo di affettività tale da giustificare un atto altruistico come la donazione di un proprio organo, limitato a casi particolari;
- la documentazione relativa a tale vincolo di prossimità deve essere raccolta e resa disponibile per eventuali necessità a seguito di un colloquio psicologico/psichiatrico atto a comprovare l'effettiva spontaneità del dono;
- la donazione avvenga alla presenza e sotto l'egida del magistrato, mantenendo in vigore la scrupolosa verifica di tutti gli elementi del caso, con possibilità per il magistrato di dichiarare anche il proprio rifiuto sia al prelievo che al trapianto.

In tal caso va connessa la possibilità di una ulteriore pronuncia da parte del Tribunale, in Camera di Consiglio.
Nel quadro di una progressiva responsabilizzazione etico-deontologica, in ogni caso la materia relativa alla donazione-allocazione del rene già prelevato o da prelevarsi, può essere utilmente demandata al parere non vincolante del Comitato etico di struttura, ferma restando la obbligatorietà del giudizio finale del magistrato quando si tratti di espianto da persona vivente.
In definitiva, si ribadisce l'opinione del CNB a favore di un'estensione - anche se molto controllata - del prelievo da vivente anche a non consanguineo ma solo emotionally related estensione che può essere eticamente, in linea di principio ed in se stessa, condivisa.
Tuttavia, dato il reale pericolo che atti apparentemente dettati da altruismo o altissima solidarietà siano in realtà o atti interessati (laddove l'interesse prevalente risulta essere di ordine economico), o atti - anche se non del tutto consapevolmente - indotti (laddove parliamo della possibilità non rara di pressioni psicologiche esercitate sul donatore), il CNB ritiene che la valutazione nei casi "non semplici" di prelievo di organi necessita di una duplice riflessione: - a livello prettamente morale, per cui si ribadisce la liceità della donazione anche tra non consanguinei, ferme restando le condizioni di libertà, di consenso valido e informato, di non pericolosità eccessiva per il donatore che la legge attuale già prevede- sotto il profilo morale ogni atto di vera donazione, anche se qualificabile come super-erogatorio, non può che godere di altissimo apprezzamento; - a livello legislativo, per cui, dati i reali pericoli di cui sopra, si ritiene di dover rimettere ad un atteggiamento prudenziale del legislatore la possibilità di limitare o eliminare l'eccezione già prevista alla regola (la regola generale che vieta la donazione di organi tra non consanguinei) qualora si dovesse reputare che proprio la previsione di tale eccezione possa incoraggiare una degenerazione della corretta prassi dei trapianti, specie in direzione di una compravendita degli organi.

La decisione da adottare da parte del legislatore dovrebbe tener conto di queste considerazioni prudenziali, onde evitare che - emanata una norma - si debba pagare un costo troppo alto in termini di conseguenze negative prevedibili.

La Dichiarazione di Istanbul sul Traffico di Organi e sul Turismo del Trapianto

I partecipanti al Summit Internazionale sul Turismo del Trapianto e sul Traffico di Organi sono stati riuniti dalla The Transplantation Society e dalla International Society of Nephrology a Istanbul in Turchia dal 30 Aprile al 2 maggio 2008.

Preambolo

Il trapianto di organi, uno dei miracoli della medicina del ventesimo secolo, ha prolungato e migliorato la vita di centinaia di migliaia di pazienti in tutto il mondo. Le numerose grandi scoperte scientifiche e cliniche dei dedicati specialisti del settore, così come gli innumerevoli atti di generosità da parte dei donatori di organi e delle loro famiglie, hanno reso il trapianto non solo una terapia salva-vita, ma un luminoso simbolo di solidarietà umana. Tuttavia questi successi sono stati offuscati da numerose segnalazioni di traffico di esseri umani utilizzati come fonti di organi e di pazienti-turisti provenienti da paesi ricchi che si recano all'estero per l'acquisto di organi dalla povera gente. Nel 2004, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha invitato gli Stati membri "ad adottare misure volte a proteggere i più poveri e i gruppi vulnerabili dal turismo del trapianto e dalla vendita di tessuti e organi, mettendo l’accento sul problema più ampio del traffico internazionale di tessuti e organi" (1).

Per affrontare gli urgenti e crescenti problemi legati alla vendita di organi, al turismo del trapianto e al traffico di donatori nel contesto globale della carenza di organi, dal 30 aprile al 2 maggio 2008 si è tenuto a Istanbul un Vertice con oltre 150 rappresentanti di organizzazioni scientifiche e mediche provenienti da tutto il mondo, funzionari governativi, sociologi, e studiosi di etica. I lavori preparatori alla riunione sono stati intrapresi a Dubai nel dicembre 2007 da un Comitato Direttivo convocato dalla Società dei Trapianti d’Organo (The Transplantation Society, TTS) e dalla Società Internazionale di Nefrologia (International Society of Nephrology, ISN). La bozza della dichiarazione proposta da tale comitato è stata ampiamente diffusa e quindi rivista alla luce dei commenti ricevuti. Al Vertice, la bozza rivista è stata esaminata da gruppi di lavoro e deliberata in seduta plenaria.

La presente Dichiarazione rappresenta il consenso di tutti i partecipanti al Vertice. Tutti i paesi hanno bisogno di un inquadramento giuridico e professionale per disciplinare la donazione di organi e le attività di trapianto, così come di una supervisione trasparente da parte di un sistema normativo che garantisca la sicurezza del donatore e del ricevente e il rispetto di standard e divieti in materia di pratiche non-etiche.

Le pratiche che non rispettano i principi etici sono, in parte, una indesiderabile conseguenza della carenza globale di organi per trapianto. Ogni paese deve quindi impegnarsi a garantire l’applicazione di programmi atti a prevenire la disfunzione d’organo e sforzarsi di fornire un numero sufficiente di organi per il trapianto in grado di soddisfare le esigenze dei propri residenti. Tali organi potranno essere ottenuti da donatori provenienti dalla stessa popolazione o essere ottenuti attraverso una cooperazione regionale. Il potenziale terapeutico della donazione di organi da donatore cadaverico dovrebbe essere massimizzato, non solo nel caso del trapianto di rene, ma anche per altri organi, secondo le esigenze di ciascun paese. Per ridurre al minimo l'uso di organi da donatori viventi, è essenziale avviare o incrementare il trapianto da donatore cadaverico. Programmi educativi sono utili per superare gli ostacoli, le incomprensioni e la diffidenza che attualmente impediscono di eseguire un numero sufficiente di trapianti da donatore cadaverico; programmi di trapianto di successo dipendono anche dall'esistenza di rilevanti infrastrutture sanitarie.

L'accesso all'assistenza sanitaria è un diritto di ogni uomo, ma spesso non è una realtà. L’assistenza sanitaria ai donatori viventi prima, durante e dopo l'intervento chirurgico - come descritto nelle relazioni dei forum internazionali organizzati dalla TTS ad Amsterdam e Vancouver (2-4) - non è meno essenziale delle cure date al paziente ricevente il trapianto. Un risultato positivo per un ricevente non può mai giustificare un danno a un donatore vivente. Al contrario, per successo di trapianto da donatore vivente, si intende che sia il ricevente sia il donatore stanno bene.

Questa Dichiarazione si basa sui principi della Dichiarazione Universale dei Diritti Umani (5). L'ampia rappresentanza al Vertice di Istanbul riflette l'importanza della collaborazione internazionale e di un consenso globale per migliorare le pratiche della donazione e del trapianto. La Dichiarazione sarà inviata alle organizzazioni professionali pertinenti e alle autorità sanitarie di tutti i paesi per darle la dovuta considerazione. Il risultato finale dei programmi di trapianto d’organo non deve essere rappresentato da vittime impoverite dal traffico di organi e dal turismo del trapianto, ma piuttosto da una celebrazione del dono della salute da un individuo a un altro.

Definizioni

Per traffico di organi si intende il reclutamento, il trasporto, il trasferimento, l’occultamento o la ricezione di persone viventi o decedute o dei loro organi attraverso la minaccia, l'uso della forza o di altre forme di coercizione oppure mediante il rapimento, la frode, l’inganno, l’abuso di potere o lo sfruttamento di una posizione di vulnerabilità. Si intende altresì l’offerta, o la ricezione di pagamenti o benefici da parte di terzi per ottenere il trasferimento del controllo sul potenziale donatore, al fine di sfruttamento mediante prelievo di organi per il trapianto (6 ).

Il commercio di trapianti è una politica o una prassi in cui l'organo è trattato come una merce, tale da essere acquistata o venduta o utilizzata per ottenere un guadagno materiale.

Il viaggio ai fini di un trapianto è il movimento di organi, donatori, riceventi o di personale specializzato per il trapianto attraverso i confini giurisdizionali a fini di trapianto. Il viaggiare ai fini di trapianto diventa turismo del trapianto se coinvolge il traffico di organi e/o il commercio di trapianti, o se le risorse (organi, professionisti e centri di trapianto) dedicate a fornire trapianti per pazienti di un paese al di fuori del proprio compromettono la capacità di uno stato di fornire servizi di trapianto alla propria popolazione.

Principi

1. I governi nazionali, lavorando in collaborazione con organizzazioni internazionali e non governative, dovrebbero sviluppare e attuare programmi per lo screening, la prevenzione e il trattamento delle insufficienze d’organo, che comprendono:

a. il progresso della ricerca scientifica clinica e di base;
b. Programmi efficaci, sulla base di linee guida internazionali, per curare e mantenere pazienti con malattie allo stadio terminale - come programmi per la dialisi nel caso di pazienti affetti da malattie renali - allo scopo di ridurre al minimo la morbilità e la mortalità, accanto a programmi di trapianto per la cura di tali malattie;
c. Il trapianto d’organo, come trattamento d’elezione per la insufficienza d’organo terminale nei riceventi idonei dal punto di vista medico.

2. Ciascun paese o giurisdizione dovrebbe sviluppare e mettere in atto una legislazione in linea con gli standard internazionali per regolamentare il recupero di organi da donatori viventi e cadaverici e la pratica del trapianto.

a. Dovrebbero essere sviluppate e attuate politiche e procedure volte a massimizzare il numero di organi disponibili per il trapianto, in linea con questi principi;
b. La pratica della donazione e del trapianto richiede la supervisione e la responsabilità da parte delle autorità sanitarie di ciascun paese per garantire la trasparenza e la sicurezza;
c. Per avere un controllo preciso è necessaria l’esistenza di un registro nazionale o regionale dei trapianti da donatore vivente o cadaverico;
d. Componenti chiave di programmi efficaci includono l'istruzione e la consapevolezza pubblica, l’istruzione e la formazione professionale sanitaria, e la definizione degli obblighi e delle responsabilità di tutte le parti coinvolte nel sistema nazionale di donazione e trapianto.

3. All'interno degli stati o delle giurisdizioni, gli organi disponibili per il trapianto dovrebbero essere equamente distribuiti tra i riceventi idonei senza discriminazione di genere, etnia, religione, o stato sociale e finanziario.

a. Considerazioni di carattere finanziario o di qualunque forma di guadagno materiale delle parti non devono influenzare l'applicazione delle norme di assegnazione pertinenti.

4. L'obiettivo primario delle politiche e dei programmi di trapianto dovrebbe essere la cura medica ottimale a breve e lungo termine per promuovere la salute sia del donatore che del ricevente.

a. Considerazioni di carattere finanziario o di qualunque forma di guadagno materiale delle parti non devono mettere in ombra la considerazione primaria della salute e del benessere di donatori e riceventi.

5. Giurisdizioni, Stati e Regioni dovrebbero sforzarsi di raggiungere l'autosufficienza nella donazione di organi, fornendo un numero sufficiente di organi per i residenti che ne abbiano bisogno avvalendosi di organi reperiti internamente o attraverso la cooperazione regionale.

a. La collaborazione tra Paesi non è in contraddizione con i principi di autosufficienza nazionale fintanto che la collaborazione protegge le persone vulnerabili, promuove la parità tra donatore e ricevente e non viola questi principi;
b. Il trattamento di pazienti al di fuori del Paese o Giurisdizione è accettabile solo se non compromette la capacità di uno Stato di fornire servizi di trapianto per la propria popolazione.

6. Il traffico di organi e il turismo del trapianto violano i principi di equità, di giustizia e di rispetto per la dignità umana e dovrebbero essere vietati. Dal momento che il commercio di trapianti colpisce donatori impoveriti e altresì vulnerabili, conduce inesorabilmente a iniquità e ingiustizia, e dovrebbe essere vietato. Con la risoluzione 44.25, l'Assemblea Mondiale della Sanità ha invitato gli stati a impedire l'acquisto e la vendita di organi umani per trapianti.

a. Divieti su queste pratiche dovrebbero includere un divieto di tutti i tipi di pubblicità (inclusi elettronica [via web] e a mezzo stampa), che sollecitano o spingono all’intermediazione ai fini del commercio di trapianti, del traffico di organi o del turismo del trapianto.
b. Tali divieti dovrebbero comprendere anche sanzioni per gli atti - quali lo screening medico dei donatori o degli organi, o il trapianto di organi - che aiutino, incoraggino o usino prodotti frutto del traffico di organi o del turismo del trapianto.
c. Pratiche che inducono persone vulnerabili o gruppi (come analfabeti, persone non abbienti, immigrati privi di documenti, detenuti, rifugiati politici o per ragioni economiche) a diventare donatori viventi sono incompatibili con l’obiettivo di combattere il traffico di organi, il turismo del trapianto e il commercio di trapianti.

Proposte

Coerentemente con questi principi, i partecipanti al Vertice di Istanbul suggeriscono le seguenti strategie per aumentare il pool dei donatori, per prevenire il traffico di organi, il commercio di trapianti e il turismo del trapianto ed incoraggiare i programmi di trapianto legale e salva-vita:

Per rispondere alla necessità di aumentare le donazioni da paziente deceduto:

1. I governi, in collaborazione con le istituzioni sanitarie, i professionisti del settore e le organizzazioni non governative dovrebbero adottare azioni opportune ad incrementare la donazione d’organo da soggetti deceduti. Dovrebbero essere adottate misure atte a rimuovere gli ostacoli e i disincentivi alla donazione da cadavere.
2. Nei paesi nei quali la donazione da cadavere o il trapianto non esistono, dovrebbe essere emanata una legislazione nazionale che permetta di avviare la donazione da cadavere e che permetta di creare infrastrutture per il trapianto, in modo da usufruire del potenziale dei donatori cadaverici di ciascun Paese.
3. In tutti i paesi in cui la donazione di organi da cadavere è stata avviata, dovrebbe essere massimizzato il potenziale terapeutico della donazione di organi da cadavere e del trapianto stesso.
4. I Paesi con programmi di trapianto da donatore cadaverico ben avviati sono incoraggiati a condividere le informazioni, l’esperienza e la tecnologia con gli Stati che cercano di migliorare il loro sforzo nella donazione d’organo.

Per garantire la protezione e la sicurezza dei donatori viventi e il giusto riconoscimento per il loro atto eroico, mentre viene proseguita la lotta al turismo del trapianto, al traffico di organi e al commercio dei trapianti:

1. L'atto di donazione deve essere considerato come un atto eroico e onorato come tale dai rappresentanti del governo e dalle organizzazioni della società civile.
2. La determinazione dell’ idoneità medica e psico-sociale del donatore vivente dovrebbe essere guidata dalle raccomandazioni dei Forum di Amsterdam e Vancouver (2-4).

a. Meccanismi di consenso informato dovrebbero includere disposizioni per valutare la comprensione da parte del donatore, compresa la valutazione dell’impatto psicologico del processo;
b. Durante le procedure di screening, tutti i donatori dovrebbero essere sottoposti a valutazione psico-sociale da parte di operatori professionisti della salute mentale.

3. La cura dei donatori di organi, compresi quelli che sono stati vittime del traffico di organi, del commercio dei trapianti e del turismo del trapianto, è una responsabilità critica di tutte le giurisdizioni che sanzionano i trapianti di organi che utilizzano tali pratiche.
4. I sistemi e le strutture devono garantire la standardizzazione, la trasparenza e la responsabilità del sostegno alle donazioni.

a. Dovrebbero essere introdotti meccanismi per la trasparenza del processo e del follow-up;
b. Il consenso informato dovrebbe essere ottenuto sia per la donazione sia per il processo di follow-up.

5. La prestazione di cure mediche e psico-sociali comprende l’assistenza al momento della donazione e per qualsiasi conseguenza a breve e a lungo termine connessa con la donazione dell’ organo.

a. In giurisdizioni e Stati che mancano di assicurazione sanitaria universale, la fornitura di una assicurazione sanitaria sulla invalidità connessa con la donazione e sulla vita è un requisito necessario per fornire assistenza al donatore;
b. In quelle giurisdizioni che hanno una assicurazione sanitaria universale, i servizi governativi dovrebbero garantire che i donatori abbiano accesso ad adeguate cure mediche connesse all’atto di donazione;
c. La copertura dell’assicurazione sanitaria e/o sulla vita e le opportunità occupazionali delle persone che donano gli organi non devono essere compromesse;
d. L’assistenza psico-sociale dovrebbe essere offerta a tutti i donatori come componente standard del follow-up;
e. In caso di disfunzione d’organo terminale nel donatore, il donatore dovrebbe ricevere:
i. Cure mediche di supporto, compresa la dialisi per i pazienti con insufficienza renale, e
ii. Priorità per l'accesso al trapianto, compatibilmente con le norme esistenti di assegnazione applicate ai trapianto di organo da donatore cadaverico e da vivente.

6. Il rimborso completo dei costi reali e documentati sostenuti nel processo di donazione non costituisce un pagamento per un organo, ma è piuttosto parte dei legittimi costi di trattamento del destinatario.

a. Tali costi-rimborso dovrebbero essere sostenuti solitamente dalla parte responsabile per i costi di trattamento del ricevente il trapianto (ad esempio dal Ministero della Salute o dall’assicurazione sanitaria);
b. i costi e le spese dovrebbero essere calcolati e gestiti utilizzando una metodologia trasparente, coerente con le norme nazionali;
c. il rimborso delle spese approvate dovrebbe essere reso direttamente alla parte che ha fornito il servizio (come, ad esempio, l’ospedale che ha fornito le cure mediche al donatore );
d. il Rimborso del reddito perso e le spese sostenute dal donatore dovrebbe essere gestito dalla agenzia che ha gestito il trapianto piuttosto che pagate direttamente al donatore dal ricevente.

7. Le spese legittime che possono essere rimborsate, quando documentate, includono:

a. il costo di eventuali visite mediche e psicologiche di potenziali donatori viventi che sono stati esclusi dalla donazione (ad esempio, a causa di problematiche mediche o immunologiche scoperte durante il processo di valutazione);
b. spese sostenute per l'organizzazione e l'effettuazione delle fasi di donazione pre-, peri-e post-operatorie (ad esempio, le chiamate telefoniche a lunga distanza, le spese di viaggio, alloggio e le spese di soggiorno);
c. spese mediche sostenute per le cure a domicilio del donatore;
d. il reddito perso a causa della donazione (in linea con le norme nazionali).

Referenze

1. Risoluzione della Assemblea Mondiale della Sanità 57.18, Trapianto di tessuti e d’organo nell’uomo, i22 maggio 2004, http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R18-en.pdf.
2. Il Comitato Etico della Società Trapianti (2004). La Dichiarazione di Consenso del Forum di Amsterdam sulla cura dei donatori di rene viventi. Trapianti 78 (4) :491-92.
3. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG, Pomfret EA, Sutherland DS, Gruessner RW, Langnas AN & Delmonico FL (2006). A Report of the Vancouver Forum on the Care of the Life Organ Donor: Lung, Liver, Pancreas, and Intestine Data and Medical Guidelines. Transplantation 81(10):1373-85.
4. Pruett TL, Tibell A, Alabdulkareem A, Bhandari M, Cronon DC, Dew MA, Dib-Kuri A, Gutmann T, Matas A, McMurdo L, Rahmel A, Rizvi SAH, Wright L & Delmonico FL (2006). The Ethics Statement of the Vancouver Forum on the Live Lung, Liver, Pancreas, and Intestine Donor. Transplantation 81(10):1386-87.
5. Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, adottata dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 dicembre 1948, http://www.un.org/Overview/rights.html.
6. Sulla base dell'articolo 3 bis, del protocollo per prevenire, reprimere e punire la tratta di persone, in particolare di donne e bambini, che integra la Convenzione delle Nazioni Unite contro la criminalità organizzata internazionale, http://www.uncjin.org/Documents/Conventions/dcatoc/final_ documents_2 / convention_% 20traff_eng.pdf.

PIO XII Prelievo e trapianto di tessuti e di organi (1956)

Il 14 maggio 1956 Pio XII ricevette alcuni delegati dell’Associazione italiana donatori di cornea e dell’Unione italiana ciechi, nonché alcuni medici oftalmologi e docenti di medicina legale, ai quali rivolse un discorso che verteva principalmente sul prelievo della cornea. Egli ampliò tuttavia le sue considerazioni, e in seguito la chiesa cattolica ha visto in questo discorso un punto di riferimento per i problemi etici posti dal prelievo dopo la morte e dal trapianto di tessuti e di organi. Pio XII rifiutava di considerare il corpo del singolo individuo deceduto come appartenente all’umanità intesa quale totalità. Tuttavia accettava pienamente il principio del prelievo di tessuti e di organi da un cadavere a scopo terapeutico e anche scientifico, a condizione che il corpo sia trattato con rispetto e che i diritti e sentimenti della famiglia non siano violati. Approvava il dono anticipato di tessuti, di organi e anche dell’intero corpo ed esortava a una educazione prudente del pubblico che aiuti le famiglie a consentire al prelievo di un organo dal corpo di un parente prossimo deceduto. Non accennò ai problemi posti dal prelievo da persona vivente.

Ci avete chiesto, signori, una parola di orientamento, di approvazione e di incoraggiamento per la vostra associazione, che vuole aiutare i ciechi e coloro la cui funzione visiva è lesa con le risorse tecniche e scientifiche della chirurgia moderna. Ben volentieri trattiamo in questo breve discorso dello scopo che vi proponete. L’abbondante documentazione che Ci avete fornito supera di molto il tema preciso che intendiamo sviluppare. Essa riguarda l’insieme del problema, sempre più acuto, del trapianto di tessuti da una persona a un’altra sotto i vari aspetti biologico e medici, tecnico e chirurgico, giuridico, morale e religioso. Ci limitiamo agli aspetti religiosi e morali del trapianto della cornea, non tra persone viventi (tema di cui non tratteremo oggi), ma da un corpo morto su un vivente. Saremo tuttavia obbligati a sorpassare i limiti di questo quadro ristretto per parlare di alcune opinioni che abbiamo riscontrato in questa occasione.
Noi abbiamo esaminato i vari rapporti che ci avete trasmessi; per la loro obiettività, sobrietà e precisione scientifica, i chiarimenti che essi offrono sui presupposti necessari per un trapianto di organi, la sua diagnosi e la sua prognosi, hanno suscitato in Noi una profonda impressione.

Questioni di terminologia

Prima di affrontare il tema propriamente detto, Ci sia concesso di fare due osservazioni di carattere più generale. La ‘terminologia’ che abbiamo trovato nelle relazioni e nei testi stampati distingue ‘autoinnesto’, o trapianto di tessuti da una parte all’altra del corpo di uno stesso individuo; ‘omoinnesto’, o trapianto di tessuti da un individuo all’altro della stessa specie (cioè, nel nostro caso, da uomo a uomo); e infine ‘eteroinnesto’, o trapianto di tessuti tra due individui di specie diverse (cioè, nel nostro caso, tra un animale e un organismo umano). Quest’ultimo caso richiede qualche precisazione dal punto di vista religioso e morale. Non si può dire che ogni trapianto di tessuti (biologicamente possibile) tra individui di specie diverse sia moralmente condannabile, ma è ancora meno vero che ogni trapianto eterogeneo biologicamente possibile non sia vietato o non possa sollevare obiezioni. Si deve distinguere a seconda dei casi e vedere quale tessuto e quale organo si tratta di trapiantare. Il trapianto di ghiandole sessuali animali sull’uomo è da respingere come immorale; invece il trapianto della cornea da un organismo non umano ad un organismo umano non solleverebbe nessuna difficoltà morale se fosse biologicamente possibile e indicato. Se si volesse fondare sulla diversità della specie la proibizione morale assoluta del trapianto, bisognerebbe, a rigor di logica, dichiarare immorale la terapia cellulare che attualmente viene praticata con frequenza crescente: si prelevano spesso cellule viventi da un organismo non umano per trapiantarle in un organismo umano, dove esercitano la loro funzione. Abbiamo trovato nelle spiegazioni terminologiche dell’opera di più recente edizione una osservazione che riguarda il tema stesso di questo Nostro discorso. Vi si precisa che l’espressione ‘innesto’ usata per designare il trapianto di parti di un corpo morto in un uomo vivente e inesatta e adoperata impropriamente. Il testo dice: «Impropriamente viene chiamato ‘innesto’ anche l’impiego di tessuti ‘fissati’ (morti e conservati); mentre sarebbe più esatto parlare di ‘impianto’ o di ‘inclusione’ di un tessuto morto in un tessuto vivente». Spetta a voi valutare questo parere da un punto di vista medico; da un punto di vista filosofico e teologico la critica è giustificata. Il trapianto di un tessuto o di un organo da un morto a un vivente non è trapianto da uomo a uomo: il morto era uomo, ma non lo è più.

Bisogna distinguere tra organismo fisico e organismo morale

Abbiamo rilevato inoltre nella documentazione stampata un’altra osservazione che si presta a confusione e che riteniamo dover rettificare. Per dimostrare che l’asportazione di organi necessari al trapianto, fatta da un essere vivente all’altro, è conforme alla natura e lecita, la si equipara a quella di un organo fisico determinato fatta nell’interesse di un organismo fisico totale. Le membra dell’individuo sarebbero quindi considerate come parti e membra dell’organismo totale costituito dall’‘umanità’; allo stesso modo –o quasi– che esse costituiscono le parti dell’organismo individuale dell’uomo. Si argomenta allora dicendo che se è permesso, in caso di necessità, sacrificare un membro particolare (mano, piede, occhio, orecchio, rene, ghiandola sessuale) all’organismo dell’‘uomo’, sarebbe ugualmente permesso sacrificare tale membro particolare all’organismo ‘umanità’ (nella persona di uno dei suoi membri malati e sofferenti). Lo scopo cui mira questa argomentazione, rimediare al male altrui o almeno attenuarlo, è comprensibile e lodevole, ma il metodo proposto, e la prova con cui viene appoggiato, sono errati. Si trascura qui la differenza essenziale tra organismo fisico e organismo morale, come pure la differenza qualitativa essenziale tra i rapporti delle parti con il tutto in questi due tipi di organismi.
L’organismo fisico dell’‘uomo’ è un tutto quanto all’essere; le membra sono parti unite e legate tra di loro quanto all’essere fisico stesso; sono talmente assorbite dal tutto da non avere alcuna indipendenza, esistono solo per l’organismo totale e non hanno altro fine che il suo. Ben altrimenti avviene per l’organismo morale che è l’umanità. Questo non costituisce un tutto se non quanto all’agire e alla finalità; gli individui, in quanto membri di questo organismo, non sono che parti funzionali; il ‘tutto’ non può dunque porre nei loro riguardi se non esigenze concernenti l’ordine dell’azione. Quanto al loro essere fisico, gli individui non sono in alcun modo dipendenti gli uni dagli altri né dall’umanità; l’evidenza immediata e il buon senso dimostrano la falsità dell’affermazione contraria. Per questa ragione, l’organismo totale che è l’umanità non ha alcun diritto di imporre agli individui esigenze nel campo dell’essere fisico, in virtù del diritto di natura che possiede il ‘tutto’ di disporre delle parti. L’asportazione di un organo particolare sarebbe un caso di intervento diretto, non solo nella sfera di azione dell’individuo, ma anche e principalmente in quella del suo essere, da parte di un ‘tutto’ puramente funzionale: ‘umanità’, ‘società’, ‘Stato’, al quale l’individuo umano è incorporato in quanto membro funzionale e soltanto quanto all’agire. In un contesto del tutto diverso, abbiamo già in precedenza sottolineato il senso e l’importanza di questa considerazione e ricordato la distinzione necessaria, di cui bisogna accuratamente tener conto, tra organismo fisico e organismo morale. Fu nella Nostra enciclica del 29 giugno 1943 sul ‘Corpo mistico di Cristo’. Riassumevamo allora quanto abbiamo appena detto in poche frasi, che dei non teologi non potrebbero forse affermare immediatamente a causa della forma concisa, ma nelle quali troverebbero, dopo una attenta lettura, una migliore comprensione della differenza che comportano le relazioni tra il tutto e la parte nell’organismo fisico e in quello morale. Bisognava allora spiegare come il semplice credente era parte del Corpo mistico di Cristo, che è la Chiesa, e la differenza tra questa relazione e quella che esiste in un organismo fisico. Noi dicevamo allora:
«Mentre infatti nel corpo naturale il principio della unità congiunge le parti in modo che le singole manchino completamente della propria sussistenza, invece nel Corpo mistico la forza di mutua congiunzione, sebbene intima, unisce le membra tra loro in modo che le singole godano pienamente di una propria personalità. Se poi consideriamo il mutuo rapporto del tutto e delle singole membra esse in ogni corpo fisico vivente sono in ultima istanza destinate soltanto a profitto di tutto il composto; mentre, in una compagine sociale di uomini, nell’ordine della finalità dell’utilità, l’ultimo scopo è il bene di tutti e di ciascun membro, essendo essi persone»1.

La psicologia del cieco

Ritorniamo al nostro tema principale, la valutazione morale del trapianto della cornea da un morto su un vivente allo scopo di migliorare lo stato dei ciechi o di coloro che lo diventano; al loro servizio si pongono oggi la carità e la pietà di molti uomini compassionevoli, nonché i progressi della tecnica e della chirurgia scientifica, con tutte le loro risorse inventive, la loro audacia, la loro perseveranza. La psicologia del cieco ci permette di indovinare il suo bisogno di un aiuto improntato alla pietà e il modo riconoscente con cui lo riceve.
Il vangelo di Luca contiene una vivida descrizione della psicologia del cieco che è un capolavoro. Il cieco di Gerico, sentendo passare la folla, domandò che cosa significasse. Gli fu risposto che passava di là Gesù di Nazaret. Allora si mise a gridare: «Gesù, Figlio di Davide, abbi pietà di me!». La gente lo sgridava perché tacesse, ma quello continuava ancora più forte: : «Figlio di Davide, abbi pietà di me!». Gesù ordinò allora che glielo conducessero. «Cosa vuoi che io faccia per te?». «Signore, che io riabbia la vista!». «Abbi di nuovo la vista! La tua fede ti ha salvato». E subito recuperò la vista e seguì Gesù lodando Dio2. Questo grido: «Signore, che io riabbia la vista!» risuona nelle orecchie e nel cuore di tutti; per questo voi tutti volete rispondervi e prestare, per quanto è in vostro potere, il vostro aiuto. Ci assicurate che il trapianto della cornea costituisce per molti malati un mezzo promettente di guarigione o almeno di attenuazione e di miglioramento. Ebbene, utilizzatelo e aiutateli nella misura del possibile e del lecito; naturalmente scegliendo i casi con molto discernimento e prudenza.

La chirurgia dell’occhio esclude speranze chimeriche

La documentazione che Ci avete fornito permette di rappresentarsi in qualche modo l’operazione che voi eseguite. Si può effettuare l’asportazione della cornea in due modi, come voi dite: sia per mezzo delle ‘cheratoplastiche lamellari’, sia per mezzo delle ‘cheratoplastiche perforanti’. Se si segue accuratamente la tecnica richiesta, l’occhio prelevato può conservarsi da 48 a 60 ore. Se le cliniche non distano troppo tra loro possono costituire una certa riserva di materiale pronto per l’uso e aiutarsi a vicenda secondo i bisogni dei casi particolari. Troviamo inoltre nella vostra documentazione informazioni sulle indicazioni del trapianto della cornea in generale e sulle sue possibilità di riuscita. La maggior parte dei ciechi, o di coloro che lo diventano, non sono in grado di profittarne. Voi mettete in guardia contro speranze utopistiche, per quanto riguarda la prognosi dei casi operabili. Scrivete: «E’ bene che il pubblico sappia che non sono possibili trapianti di altri tessuti oculari e tanto meno dell’occhio intero nell’uomo, ma è solo possibile sostituire, e solo parzialmente,la porzione più anteriore dell’apparato diottrico oculare». Per quanto riguarda il successo dell’intervento, Ci informate che su 4.360 casi pubblicati tra il 1948 e il 1954, dal 45 al 65% hanno avuto un risultato positivo e che una percentuale simile si riscontra nei casi non pubblicati; voi aggiungete: «Si è avuto un vantaggio rispetto alle condizioni precedenti»; nel 20% soltanto dei casi si sarebbe potuto ottenere «una visione più o meno vicina alla normale». Segnalate, per concludere, che in molti Paesi le leggi e le ordinanze dello Stato non permettono un ricorso più ampio al trapianto della cornea e che, di conseguenza, non si può aiutare un numero maggiore di ciechi o di coloro che perdono la vista. Questo per quanto riguarda il punto di vista medico e tecnico di vostra competenza.

Un problema religioso e morale

Dal punto di vista morale e religioso non c’è nulla da obiettare contro l’asportazione della cornea da un cadavere, vale a dire contro le cheratoplastiche sia lamellari che perforanti, quando le si consideri in se stesse. Per colui che le riceve, ossia il paziente, rappresentano un ripristino e la correzione di un difetto di nascita o accidentale. Per quanto riguarda il defunto a cui si toglie la cornea, non lo si lede in nessuno dei beni a cui ha diritto né si lede il suo diritto a tali beni. Il cadavere non è più, nel senso proprio della parola, un soggetto di diritto, perché è privo della personalità che sola può essere soggetto di diritto. L’asportazione non è neppure la sottrazione di un bene; gli organi visivi infatti (la loro presenza, la loro integrità) non hanno più nel cadavere il carattere di beni, perché non gli servono più e non hanno più relazione con alcun fine. Ciò non significa affatto che nei confronti del cadavere di un uomo non possano esserci, o non ci siano di fatto, obblighi morali, prescrizioni o proibizioni; ciò non significa neppure che i terzi, che hanno cura del corpo, della sua integrità e del trattamento di cui sarà oggetto, non possano cedere, o non cedano di fatto, diritti e doveri propriamente detti. Ben al contrario. Le cheratoplastiche, che non sollevano in se stesse nessuna obiezione morale, possono anche, per altri motivi, essere riprovevoli e anzi direttamente immorali.

Un cadavere umano non è una “cosa” qualsiasi. Quali regole impone il suo rispetto?

Bisogna in primo luogo denunciare un giudizio moralmente sbagliato che si forma nella mente dell’uomo, ma influenza di solito il suo comportamento esterno e che consiste nel mettere il cadavere umano sullo stesso piano di quello dell’animale o di una semplice ‘cosa’. Il cadavere animale è utilizzabile in quasi tutte le sue parti; altrettanto si può dire del cadavere umano considerato in modo puramente materiale, cioè negli elementi di cui si compone. Per alcuni, questo modo di vedere costituisce il criterio ultimo del pensiero e il principio ultimo dell’azione. Un tale atteggiamento comporta un errore di giudizio e un misconoscimento della psicologia e del senso religioso e morale. Poiché il cadavere umano merita di essere considerato in tutt’ altra maniera. Il corpo era la dimora di un’anima spirituale e immortale, parte costitutiva essenziale di una persona umana di cui condivideva la dignità; qualcosa di tale dignità è ancora in lui. Si può dire anche, poiché è una componente dell’uomo, che esso è stato formato ad “immagine e somiglianza” di Dio, la quale va ben al di là delle tracce generiche della rassomiglianza divina che si ritrova ugualmente negli animali privi di intelligenza e perfino nelle creature inanimate puramente materiali. Anche al cadavere si applica in qualche modo la parola dell’Apostolo: “Non sapete che il vostro corpo è tempio dello Spirito santo che è in voi?”. Infine, il corpo morto è destinato alla risurrezione e alla vita eterna. Tutto ciò non vale per il corpo animale e prova che non basta la considerazione di “fini terapeutici” per giudicare e trattare convenientemente il cadavere umano.
D’altra parte, è vero ugualmente che la scienza medica e la formazione dei futuri medici esigono una conoscenza dettagliata del corpo umano e che si ha bisogno del cadavere come oggetto di studio. Le riflessioni esposte più sopra non vi si oppongono. Si può perseguire questo scopo legittimo accettando pienamente ciò che abbiamo detto. Da qui deriva altresì il fatto che un individuo voglia disporre del proprio cadavere e destinarlo a fini utili, moralmente ineccepibili e anche elevati (tra l’altro, per soccorrere uomini ammalati e sofferenti). Si può prendere una tale decisione nei riguardi del proprio corpo con la piena coscienza del rispetto che gli è dovuto e tenendo conto delle parole che l’Apostolo rivolgeva ai corinzi. Questa decisione non è da condannare, ma da giustificare positivamente. Pensate, per esempio, al gesto di don Carlo Gnocchi. A meno che le circostanze non impongano un obbligo, bisogna rispettare la libertà e la spontaneità degli interessati; abitualmente non si presenterà la cosa come un dovere o un atto di carità obbligatorio. Nella propaganda, si deve certamente osservare un riserbo intelligente per evitare seri conflitti esterni e interni. Bisogna inoltre, come spesso accade, rifiutare per principio ogni compenso? La questione rimane posta. È fuori dubbio che possono introdursi gravi abusi se si esige una retribuzione; ma sarebbe esagerato giudicare immorale qualunque accettazione o richiesta di compenso. Il caso è analogo a quello della trasfusione del sangue: è merito per il donatore rifiutare un compenso; non è necessariamente una colpa accettarlo.

Rispetto del diritto delle persone

L’asportazione della cornea, anche se perfettamente lecita in sé, può anche diventare illecita se viola i diritti e i sentimenti di terzi cui spetta la cura del cadavere, in primo luogo i parenti stretti; ma potrebbero essere altre persone in virtù di diritti pubblici o privati. Non sarebbe umano, per servire gli interessi della medicina o dei “fini terapeutici”, ignorare sentimenti così profondi. In generale, non dovrebbe essere permesso ai medici di effettuare asportazioni o altri interventi su un cadavere senza il consenso di coloro che ne sono incaricati, e forse anche in contrasto con le obiezioni anteriormente formulate dall’interessato. Non sarebbe neppure giusto che i corpi di pazienti poveri, nelle cliniche pubbliche e negli ospedali, siano destinati d’ufficio ai servizi di medicina e di chirurgia, mentre quelli dei pazienti più agiati non lo fossero. Il denaro e la posizione sociale non dovrebbero influire quando si tratta di non urtare sentimenti umani così delicati. D’altra parte bisogna educare il pubblico e spiegargli con intelligenza e rispetto che consentire espressamente o tacitamente a serie lesioni dell’integrità del cadavere, nell’interesse di coloro che soffrono, non offende la pietà dovuta al defunto quando si hanno per questo valide ragioni. Tale consenso può, malgrado tutto, comportare per i parenti prossimi una sofferenza e un sacrificio, ma questo sacrificio ha l’aureola della carità misericordiosa verso fratelli sofferenti.

Ciò che possono i poteri pubblici e ciò che non possono

I poteri pubblici e le leggi che riguardano gli interventi sui cadaveri devono, in generale, rispettare le stesse considerazioni morali e umane, poiché queste poggiano sulla natura umana stessa, che precede la società nell’ordine della casualità e della dignità. In particolare, i poteri pubblici hanno il dovere di vigilare alla attuazione, e anzitutto di prendere misure perché un cadavere non sia considerato e trattato come tale prima che la morte non sia stata debitamente constatata. Per contro, i poteri pubblici sono competenti per vigilare sugli interessi legittimi della medicina e della formazione medica; se si sospetta che la morte sia dovuta a una causa delittuosa o se c’è pericolo per la salute pubblica, bisogna che il corpo sia affidato alle autorità. Tutto ciò può e deve farsi senza mancare al rispetto dovuto al cadavere umano e ai diritti dei parenti prossimi. I poteri pubblici possono infine contribuire efficacemente a far penetrare nell’opinione la convinzione della necessità e della liceità morale di alcune disposizioni nei riguardi dei cadaveri, e così prevenire o rimuovere l’occasione di conflitti interiori o esterni nell’individuo, nella famiglia, nella società.
Circa due anni fa, il 30 settembre 1954, Noi abbiamo già espresso le stesse idee in un discorso all’VIII Congresso dell’Associazione medica mondiale o vorremmo adesso ripetere e confermare quel che dicevamo allora in breve paragrafo: “Per quanto riguarda l’asportazione di parti del corpo di un defunto a fini terapeutici, non si può permettere al medico di trattare il cadavere come vuole. Spetta all’autorità pubblica stabilire opportune regole. Ma neppure essa può procedere arbitrariamente. Vi sono testi di legge contro cui si posssono muovere serie obiezioni. Una norma come quella che permette al medico, in un sanatorio, di prelevare parti del corpo a fini terapeutici, escludendo qualsiasi scopo di lucro, non è ammissibile già a motivo della possibilità di interpretarla troppo liberamente. Si devono anche prendere in considerazione i diritti e i doveri di coloro cui incombe l’incarico del corpo del defunto. Infine, bisogna rispettare le esigenze della morale naturale che vieta di considerare o trattare il cadavere dell’uomo semplicemente come una cosa o come quello di un animale”.
Con la speranza di avervi dato così un orientamento più preciso e di aver facilitato una comprensione più profonda degli aspetti religiosi e morali di questo argomento, vi impartiamo di tutto cuore la Nostra benedizione apostolica.

Note:

1 Enc. Mystici corporis: AAS 35 (1943), pp. 221 s.
Nel testo ufficiale il brano citato dalla Mystici corporis è in latino; ne diamo una traduzione italiana, e riportiamo qui di seguito il testo latino:
« Dum enim in naturali corpore unitatis principium ita partes iungit, ut propria, quam vocant, subsistentia singulae prorsum careant; contra in mystico Corpore mutuae coniunctionis vis, etiamsi intima, membra ita inter se copulat, ut singula omnino fruantur persona propria. Accedit quod, si totius et singulorum membrorum mutuam inter se rationem consideramus, in physico quolibet viventi corpore totius concretionis emolumento membra singula universa postremum unice destinantur, dum socialis quaelibet hominum compages, si modo ultimum utilitatis finem inspicimus, ad omnium et uniuscuiusque membri profectum, utpote personae sunt, postremum ordinantur».
2 Cf. Lc 18, 35-43.
3 I Cor 6, 19.
4 AAS 46 (1954), p. 595.

Tratto da:
BIOLOGIA, MEDICINA ED ETICA
Testi del Magistero cattolico raccolti e presentati da PATRICK VERSPIEREN S.J.
Editrice Queriniana, Brescia – 1990, pp. 403÷411
Titolo originale: Biologie, médecine et éthique
Traduzione dal francese di PIETRO QUATTROCCHI
ISBN 88-399-1106-5

Pontificia Accademia delle Scienze DICHIARAZIONE SUI CRITERI OGGETTIVI DELLA MORTE (21 Ottobre 1985)

Definizione della morte

Una persona è morta quando ha subito una perdita irreversibile di ogni capacità di integrare e di coordinare le funzioni fisiche e mentali del corpo.

La morte sopravviene quando:

a) le funzioni spontanee del cuore e della respirazione sono definitivamente cessate, oppure
b) si è accertata la cessazione irreversibile di ogni funzione cerebrale.

Dal dibattito è risultato che la morte cerebrale è il vero criterio della morte poiché l'arresto definitivo delle funzioni cardio-respiratorie conduce molto rapidamente alla morte cerebrale.
Il gruppo ha dunque analizzato i diversi metodi clinici e strumentali che permettono di constatare questo arresto irreversibile delle funzioni cerebrali. Per essere certi, mediante un elettroencefalogramma, che il cervello è diventato piatto, ossia che non presenta più attività elettrica, è necessario che l'esame venga effettuato almeno due volte a distanza di sei ore.

Prolungamento artificiale delle funzioni vegetative

In caso di morte cerebrale, la respirazione artificiale può prolungare la funzione cardiaca per un tempo limitato.
Questa sopravvivenza indotta degli organi è indicata quando si prevede un prelievo in vista di un trapianto.
Questa eventualità è possibile solo in caso di lesione cerebrale totale e irreversibile sopraggiunta a un soggetto giovane, generalmente dopo un trauma violento.
Prendendo in considerazione gli importanti progressi delle tecniche chirurgiche e dei mezzi per aumentare la tolleranza agli innesti, il gruppo ritiene che i trapianti di organi meritano il sostegno dello professione medica, della legislazione e della popolazione in generale.
La donazione di organi, deve, in ogni circostanza, rispettare le ultime volontà del donatore o il consenso della famiglia nel caso in cui questa sia presente.

Comitato Nazionale per la bioetica DEFINIZIONE E ACCERTAMENTO DELLA MORTE NELL'UOMO (15 Febbraio 1991)

PRESENTAZIONE

Il Comitato Nazionale per la Bioetica ha ritenuto importante soffermarsi sul problema della definizione e sulle metodologie della morte, interpretando anche in questa luce il mandato ricevuto con il Decreto istitutivo del 28 marzo 1990.
Infatti, il turbamento da tempo provocato nell'opinione pubblica dall'impiego di nuove tecnologie strumentali e criteri diversi dai tradizionali per l'accertamento di tale evento, richiede al Comitato di proferire una parola chiara, al fine di fugare ogni dubbio che dal progresso delle scienze e delle tecnologie venga posto in discussione il principio assoluto della tutela della vita.
Nelle sedute del III e IV Gruppo di lavoro in cui si è articolato il Comitato - sono state prese in attenta considerazione tre relazioni, e cioè:

C. MANNI - "Note preliminari sull'accertamento e definizione della morte, dal punto di vista delle tecniche rianimatorie".
M. BARNI - "Definizione di morte e criteri di accertamento, sotto il profilo medico-legale".
P. RESCIGNO - "Tutela del soggetto nella fase terminale della vita".

I primi due documenti sono confluiti in una "Relazione" unitaria, che è stata esaminata nella Seduta plenaria del 25 e 28 gennaio 1991, con gli interventi dei proff. Barberio Corsetti, Cattorini, D'Agostino, Lecaldano, Nordio, Romano, Rossi-Sciumè, Sgreccia, Stammati (che ha presentato una memoria) e Veronesi, ed una consistente integrazione da parte dei professori Barberio Corsetti, Nordio e Rescigno (*).
La relazione è stata approvata in pari data.
Il documento finale - idoneo a raccogliere le considerazioni conclusive e le proposte del Comitato espresse in un linguaggio più facilmente comprensibile all'opinione pubblica - è stato approvato il 15 febbraio 1991.
Il Comitato al termine della Seduta, dà mandato al Presidente di trasmettere i due documenti alla Presidenza del Consiglio.
Il Comitato formula, altresì, i più vivi ringraziamenti ai proff. Falzea, Giron e Zatti, che hanno discusso le relazioni nella Seduta del Gruppo di lavoro del 25 gennaio.
Il Presidente
A. Bonpiani

Roma, 25 febbraio 1991
(*) Il documento RESCIGNO formerà oggetto di ulteriore elaborazione.

CONCLUSIONI GENERALI E PARERI DEL COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA

Il Comitato Nazionale per la Bioetica

premesso che è di comune constatazione che l'uomo, nel corso della storia, si è confrontato con il problema dell'accertamento della morte riconoscendola in fenomeni ai quali ha attribuito il carattere di certezza;

premesso altresì che i progressi della scienza medica, e in particolare della rianimazione, non hanno modificato l'evento della morte, che è sempre di non ritorno, ma hanno contribuito a migliorare la capacità di riconoscerne con certezza il momento;

ritenuto che il problema dell'individuazione del momento della morte assume grande rilievo in relazione alla tutela dei morenti, all'eliminazione di fenomeni di turbamento sociale e alle indicazioni operative per gli operatori e le strutture sanitarie, anche con riferimento all'ipotesi di trapianto di organi;

premesse tutte le considerazioni scientifiche illustrate nel rapporto allegato avanza le seguenti conclusioni:
Il concetto di morte è definito dalla perdita totale e irreversibile della capacità dell'organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale.

La morte può essere accertata attraverso criteri anatomici, clinici, biologici, cardiaci e neurologici.

Per quanto riguarda i criteri anatomici, clinici, biologici e cardiaci il Comitato rinvia ai criteri comunemente accettati o codificati, e ritiene valido quanto è contenuto nel Regolamento di Polizia Mortuaria, di recente modificato (D.M. in data 10 settembre 1990).

Per quanto riguarda i criteri neurologici, il Comitato ritiene accettabile solo quello che fa riferimento alla cosiddetta "morte cerebrale", intesa come danno cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi acutamente, che ha provocato uno stato di coma irreversibile, dove il supporto artificiale è avvenuto in tempo a prevenire o trattare l'arresto cardiaco anossico.
Non può essere accettato il criterio che fa riferimento alla "morte corticale", nel verificarsi della quale rimangono integri i centri del paleoencefalo e permane la capacità di regolazione centrale delle funzioni omeostatiche e vegetative, compresa la respirazione autonoma.

Non può altresì essere accettato il criterio che fa riferimento alla morte del tronco encefalico perché essa non indica di per sé che le strutture al di sopra del tronco abbiano perso la possibilità di funzionare se stimolate in altro modo.

Alla attenta applicazione dei criteri clinici che, in presenza di una lesione cerebrale organica dimostrata con i mezzi della diagnostica strumentale, inducono il sospetto di morte cerebrale, deve accompagnarsi la ricerca, da parte del rianimatore, di tutti i fattori che possano fornire la certezza dell'avvenuta morte cerebrale.

Il tempo di osservazione attualmente prescritto (12 ore) può essere ridotto con l'impiego di alcuni esami strumentali che consentono di confermare la diagnosi di morte cerebrale ottenuta attraverso il rilievo di un EEG piatto e di smentirla facilmente in caso di intossicazioni esogene (potenziali evocati somato sensoriali), ovvero che dimostrano l'assenza di circolazione cerebrale (angiografia cerebrale, flussimetria Doppler a onda continua, flussimetria Doppler intravranica, scintigrafia cerebrale, tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni-SPECT).

L'accertamento della morte in età pediatrica presenta problemi particolari per superare i quali si ritengono accettabili i criteri compilati dalla "Task Force for the determination of Brain death in children", che prevedono un periodo di osservazione più lungo.

L'accertamento della morte del neonato a termine comporta l'applicazione congiunta di tutti i criteri indicati dalla Task Force; per il neonato pretermine, specie se di età gestazionale inferiore alle 32 settimane, oltre ai criteri indicati dalla Task Force, debbono raccomandarsi un tempo di osservazione sufficiente lungo e la più ampia prudenza nella valutazione dei parametri strumentali attualmente disponibili.


Sulla base di tali conclusioni, il Comitato Nazionale per la Bioetica formula l'auspicio:
che il legislatore sviluppi in termini normativi i criteri presentati dall'avanzamento della medicina, attraverso parametri strumentali, per l'accertamento della morte a tutti i fini giuridici;

che siano introdotti criteri normativi differenziati per l'accertamento della morte nell'età pediatrica e neonatale;

che siano promossi l'istituzione e le garanzie di funzionamento delle commissioni di verifica della realtà della morte.

DEFINIZIONE E ACCERTAMENTO DELLA MORTE NELL'UOMO

1. PREMESSA

Nel presente documento si tratta della definizione ed accertamento della morte.

E' di comune constatazione che l'uomo, nel corso della storia, si è confrontato con il problema dell'accertamento della morte riconoscendola in fenomeni di certezza che sono stati diversamente interpretati.

I motivi che inducono ad intervenire su questo tema, nell'ambito del Comitato Nazionale per la Bioetica, sono molteplici:
innanzitutto le modificazioni provocate dalle moderne tecnologie biomediche fra cui la più sconvolgente è la definizione di un'entità nosografica del tutto sconosciuta all'era precedente la rianimazione e cioè l'identificazione della morte dell'individuo con la cessazione definitiva, irreversibile, della completa funzione di un singolo organo, il cervello (cosiddetta "morte cerebrale");
in secondo luogo il problema della gestione del complesso delle cure da parte del personale medico e delle Istituzioni socio-sanitarie impegnato a trattare il prolungamento della sopravvivenza di pazienti in condizioni estremamente critiche. Problemi etici di grande rilevanza infatti si pongono nel merito dei comportamenti dello staff sanitario delle Unità di terapia intensiva, riferiti all'appropriatezza dell'utilizzazione delle tecniche disponibili e alla relazione che esso instaura con i parenti dei pazienti.
Tale problema del comportamento dello staff sanitario ha aspetti peculiari in neonatologia in quanto - fra l'altro - il personale si deve confrontare con i genitori, ai fini di una tutela del bambino ("child advocacy");
in terzo luogo il problema del trapianto di organi rispetto al quale si sta diffondendo una "cultura" non sempre congrua alla natura del problema.

Il Comitato Nazionale per la Bioetica esaminerà questi problemi in documenti che saranno predisposti specificatamente; ma alla loro trattazione ritiene necessario premettere una analisi di criteri atti a stabilire con certezza il momento della morte.
Nel dibattito pubblico, infatti, i criteri scientifici sono spesso sconosciuti o male interpretati e questo ha contribuito a generare grande sconcerto sull'esatta definizione della morte e del momento in cui essa si verifica. Inoltre, la popolarità e la diffusione degli aspetti scientifici e di costume relativi ai trapianti d'organo, cui i mass-media hanno dedicato molto interesse, comportano un rapporto quasi quotidiano con queste problematiche. Purtroppo, nella divulgazione del dibattito scientifico, la frequente mancanza di chiarezza ha contribuito a suscitare o perpetuare paure e pregiudizi nei confronti di una corretta diagnosi di morte.
Per questi motivi è sembrato opportuno al Comitato Etico Nazionale offrire una base di approfondimento rigorosamente scientifica, movendo sempre dall'esigenza esclusiva del rispetto e della tutela della vita umana.
Il Comitato, nell'affrontare il problema di una definizione di morte dell'individuo e nel precisare parametri di accertamento, vuole riferirsi all'esame clinico e sperimentale dei fatti e prende in considerazione l'uomo nella sua individualità organica e funzionale, prescindendo dall'analisi teorico-sistematica delle diverse sensibilità e concezioni culturali e da concetti che sono controversi in campo filosofico e nel linguaggio.

2. DEFINIZIONE DI MORTE

2.1 I concetti di "morire", di "morte cardiaca", di "morte cerebrale".

La morte non estingue in modo istantaneo e globale l'attività di tutte le cellule. Infatti, il "morire", sul piano biologico, deve riconoscersi come un processo evolutivo che colpisce gradualmente le cellule dei diversi tessuti e le relative strutture subcellulari sulla base della loro differente resistenza alla carenza di ossigeno, sino alla estinsione di ogni attività vitale, con il permanere dei soli fenomeni enzimatici colliquativi-putrefattivi. Ma non è certo opportuno attendere l'instaurarsi della "morte biologica" per dichiarare morto un essere vivente.
E' possibile, invece, definire il momento della cessazione della vita dell'essere come organismo integrato, attraverso criteri scientificamente dimostrati, riferendoci all'organismo umano espresso nella sua integrità morfologica e funzionale.
Se la determinazione della morte è di facile riscontro oggettivo nei casi di "devastazione", cioè nei casi di disintegrazione fisica della persona (condizione che si realizza ad esempio nei disastri aerei, nelle catastrofi naturali e belliche) è assai meno ovvia e assoluta nei casi quotidiani di diagnosi di morte.
Comunemente il momento della morte viene fatto coincidere con l'arresto del battito cardiaco (la cosiddetta "morte cardiaca"). L'assenza del battito cardiaco e dei polsi periferici, la presenza di un elettrocardiogramma piatto per non meno di 20 minuti sono i segni che, anche a termine di legge (art. 8 del Regolamento di Polizia Mortuaria, 10 settembre 1990) consentono la diagnosi di morte. Tale condizione determina la cessazione, in termini perentoriamente irreversibili, della possibilità di recupero della funzione cerebrale e di tutti gli altri organi e apparati.
Le tecniche di rianimazione hanno consentito di vicariare le principali funzioni biologiche (cuore, circolo, respiro) con mezzi strumentali, permettendo di creare un'apparenza di vita del tutto artificiale, anche nei pazienti con lesioni neurologiche globali e irreversibili. E' pertanto possibile mantenere in condizioni straordinarie un cuore battente, reni e fegato funzionanti, e così via, in un paziente con strutture totalmente e irrimediabilmente lese.
Approvare e servirsi della definizione di "morte cerebrale" non significa però ridefinire il concetto di morte: soltanto indicare una nuova modalità di identificare la morte così da essere preparati ad utilizzare due formulazioni alternative: quella tradizionale di morte cardiaca e quella innovativa della morte cerebrale.
Ambedue identificano comunque l'assenza del concetto di morte nella perdita totale ed irreversibile della capacità dell'organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale.
Invero, questa difficoltà ad accettare la morte cerebrale quale nuovo criterio di morte è presente in tutti i paesi, anche in quelli economicamente e culturalmente più avanzati.

2.2 Caratteristiche del concetto di "morte cerebrale".

Sembra opportuno, pertanto, fornire qualche ulteriore informazione al riguardo.
Negli USA, già dal 1981, la "President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biochemical and Behavioral Research" ha stabilito che la perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali, in accordo con standard medici accettati, sia criterio sufficiente per l'accertamento della morte.
Ciò nonostante un sondaggio Gallup del 1985 ha rivelato che, pur se il 75% degli americani ha sentito parlare di morte cerebrale, solo il 55% di essi è d'accordo ad usare questa definizione come criterio di accertamento di morte della persona.
Nelle altre nazioni non vi è un modello di comportamento univoco alla morte cerebrale. In alcune esistono disposizioni di legge che codificano la morte cerebrale, ne stabiliscono i criteri e la equivalgono alla morte dell'intero organismo; in altre, viene accettata senza alcuna disposizione di legge e la diagnosi è affidata all'esclusivo giudizio del medico, per altre ancora non viene accettata come causa di morte (ad esempio nei paesi islamici).
E' chiaro che non sarà facile modificare una tradizione culturale che affonda le sue radici nell'origine dell'uomo.
La morte cerebrale, descritta per la prima volta nel 1959 da Mollaret e Goulon, definisce l'autolisi, la necrosi asettica degli emisferi cerebrali e del tronco, cioè la distruzione completa ed irreversibile di tutto il contenuto della cavità cranica fino al primo segmento cervicale.
Solo una percentuale inferiore al 1% delle morti assume le caratteristiche della morte cerebrale: si tratta invariabilmente di quei casi in cui un danno cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi acutamente ha provocato uno stato di coma irreversibile dove il supporto artificiale è avvenuto in tempi utili a prevenire o trattare l'arresto cardiaco anossico.
La non conoscenza dell'esatta definizione di morte cerebrale, nei termini di estensione ed irreversibilità della lesione, la mancanza univocità nei criteri scientifici ed alcune imprecisioni nella diagnosi differenziale con altri quadri clinici hanno insinuato sospetti soprattutto sulla identificazione ed equiparazione della morte cerebrale con la morte dell'uomo.
La grave confusione al riguardo è stata ulteriormente stimolata dall'utilizzazione indifferente di termini assai diversi: "coma irreversibile" e "sindrome apallica" definiscono, ad esempio, uno stato di coscienza più simile al sonno non risvegliabile che alla necrosi del parenchima cerebrale; la definizione stessa di "morte cerebrale" può apparire ambigua perché definisce contemporaneamente la morte di un organo in un corpo altrimenti vivo - ove sottoposto a tecniche di sostentamento artificiale - a la morte della persona in virtù della morte di un singolo organo.
Un altro elemento di confusione è certamente l'identificazione proposta dagli Autori inglesi della morte cerebrale con la morte del tronco encefalo dal momento che la cessazione irreversibile della funzione di questa struttura rende il resto del cervello per sempre non funzionante ed invariabilmente determina la morte somatica. Questa posizione comporta due equivoci di fondo:

il primo deriva dal fatto che l'assenza della funzione del resto dell'encefalo non è intrinseca ma semplicemente occasionata dalla mancanza di imput dal tronco (il che non significa che le strutture al di sopra del tronco abbiano per definizione perso la possibilità di funzionare se stimolate in altro modo);

il secondo deriva dal fatto che non è giusto equiparare l'inevitabilità della morte con la morte stessa: la morte del tronco ha quindi requisiti prognostici ma non diagnosi di morte.

Recentemente è stato anche proposto di definire morta la persona nella quale si sia verificata la necrosi della sola area corticale del sistema nervoso centrale, pur rimanendo integre e funzionanti le strutture troncoencefaliche (morte corticale).
In questa condizione, clinicamente definita "stato vegetativo persistente", la dichiarazione di morte viene giustificata dalla presunta impossibilità a recuperare una sufficiente vita di relazione.
Non si può condividere questa opinione perché, rimanendo integri i centri del paleoencefalo, permangono attive le capacità di regolazione (centrale) omeostatiche dell'organismo e la capacità di espletare in modo integrate le vitali funzioni, compresa la respirazione autonoma.
Va rilevato, inoltre, che "stato vegetativo persistente" non vuol dire di per sé irreversibile e si segnalano casi che hanno recuperato, anche se parzialmente ed in tempi lunghi, una vita di relazione.
Infine vi è una oggettiva difficoltà clinica ad accertare, senza alcuna possibilità di errore, una necrosi completa ed irreversibile della sola corteccia cerebrale.
Questa mancanza di uniformità e di chiarezza ha certamente contribuito a scatenare polemiche sull'attendibilità dei sistemi diagnostici e sullo stesso concetto di identificazione della morte cerebrale con la morte dell'intero organismo.
Ed è proprio per questo motivo che appare opportuna una definizione unica, e non aggettivata, della morte.
Il parlare di morte clinica, morte biologica, morte cardiaca, morte cerebrale, morte tronco-encefalica, morte corticale potrebbe generare notevole confusione e disorientamento: è come se esistessero molte morti e modi diversi di morire.
Al contrario, va affermato che il momento della morte è uno solo ed è segnato, come già detto, dalla perdita totale ed irreversibile dell'unitarietà funzionale dell'organismo.

2.3 Conclusioni in merito alla definizione di morte

In pratica, può dirsi che la morte avviene quando l'organismo cessa di "essere un tutto", mentre il processo del morire termina quando "tutto l'organismo" è giunto alla completa necrosi.
Questo momento iniziale, che segna il passaggio dalla vita alla non-vita, non è variabile nel tempo: ciò che varia sono i criteri scientifici che consentono di individuare e segnalare il momento in cui la vita cessa e, cioè, la realtà e l'irreversibilità della morte stessa. La definizione di morte si esprime scientificamente solo in termini di realtà e irrevocabilità.
I progressi della scienza medica, ed in particolare della rianimazione e della trapiantologia, non hanno modificato l'evento della morte, che è sempre di non ritorno: le moderne tecnologie hanno contribuito a migliorare la capacità di riconoscere il momento con certezza.
In pratica, oggi sappiamo che esiste un centro coordinatore e unificante nell'organismo umano: il cervello: la sua totale necrosi segna il passaggio "dall'essere uomo vivente" alla morte; anche se alcuni organi, sostenuti artificialmente, possono conservare la propria funzione.
Suggeriamo, pertanto, di non utilizzare i termini suddetti, anche se ormai di uso comune, sostituendoli con: criteri clinici, criteri biologici, criteri cardiaci e criteri neurologici per l'accertamento della morte.
E' chiaro del resto che quando noi diciamo "morte cardiaca" non ci riferiamo alla morte del cuore, bensì ai criteri cardiocircolatori finalizzati alla diagnosi di morte dell'intero organismo.
Così come, quando parliamo di "morte cerebrale" - come anche in questo documento si fa per una prassi invalsa del linguaggio comune - non intendiamo riferirci alla morte di un solo organo, il cervello, bensì ai criteri neurologici per accertare la morte della persona nella sua totalità.
E' bene inoltre precisare che questi criteri potranno subire modifiche in accordo ai progressi delle tecnologie biomediche: modifiche che tutti noi dobbiamo essere pronti a recepire, trattandosi di mezzi strumentali che se mai anticipano, ma non infirmano, la morte diagnostica.
Distinguendo con estrema chiarezza la definizione della morte dai criteri di accertamento, saremo in grado di evitare futuri, sempre prevedibili equivoci.

3. ACCERTAMENTO DELLA MORTE

Considerando che i criteri anatomici (morte per devastazione) e i criteri cardiocircolatori (morte cardiaca) sono ormai comunemente accettati e ben codificati anche dal punto di vista legislativo, il Comitato si è soffermato a trattare esclusivamente i controversi aspetti dei criteri neurologici (morte cerebrale).
E' bene premettere che, dal punto di vista anatomofunzionale, il denominatore comune dei diversi fattori eziologici determinanti la morte cerebrale è l'arresto del flusso ematico cerebrale. Ciò si verifica allorquando la pressione di perfusione cerebrale espressa come differenza tra la pressione arteriosa sistematica media e la pressione intracranica media si azzera. Ciò può avvenire per eccessive diminuzioni della pressione arteriosa o per aumenti notevoli della pressione intracranica, condizione alla base delle patologie che più frequentemente determinano la morte cerebrale: il trauma cranico, l'ictus cerebrale emorragico, e i processi espansivi di natura neoplastica.

3.1 Criteri clinici e strumenti classici di accertamento di morte

Dal punto di vista clinico il sospetto di una morte cerebrale può essere avanzato quando, in presenza di una lesione cerebrale organica dimostrata con i mezzi della diagnostica strumentale, si rileva:

uno stato di coma non rispondente agli stimoli esogeni;

ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici innervati dai nervi cranici e quindi assenza dei riflessi troncoencefalici (fotomotore, corneale, oculocefalici e oculovestibolari, faringeo e tracheale);

atonia muscolare;

assenza di attività elettrica attraverso la registrazione EEG;

assenza di respirazione spontanea.


L'apnea acquisisce valore diagnostico solo se testata dopo aver escluso condizioni che possono fatalmente determinarla come l'ipocapnia spinta o la curarizzazione. Un test all'apnea correttamente eseguito deve essere così compiuto:

preossigenazione con ossigeno puro per 10 minuti e riduzione della frequenza respiratoria fino ad ottenere una paCO2 di almeno 40 mmHg;

deconnessione del paziente dal respiratore automatico per almeno cinque minuti durante i quali da 8 a 10 litri al minuto di ossigeno sono somministrati attraverso il tubo endotracheale;

controllo della paCO2 che deve aver superato i 60 mmHg.

La rilevazione elettroencefalografica come condizione necessaria per la diagnosi della morte cerebrale non è universalmente accettata. I motivi concettuali di questa posizione si possono ricondurre alla tesi, sostenuta dagli Inglesi, secondo cui la morte del troncoencefalo valutata con mezzi clinici equivale alla morte cerebrale e non richiede l'accertamento con mezzi strumentali come l'EEG.
La legge italiana prevede attualmente l'assenza di attività elettrica spontanea o provocata rilevata con registrazioni di trenta minuti ottenuti per quattro volte nelle dodici ore di osservazione previste.
Riteniamo doverosa la registrazione strumentale di un elettroencefalogramma che documenti l'assenza di un attività corticale e che confermi l'avvenuta necrosi di tutto il cervello (corteccia e troncoencefalo).
Riteniamo invece, per motivi che analizzeremo in seguito, che sia possibile ridurre il tempo di osservazione.

Spesso anche l'insorgenza di segni e sintomi sistemici possono comportare il sospetto di morte cerebrale:

la poliura: compare come conseguenza della cessata dismissione in circolo dell'ormone antidiuretico (ADH) dovuto all'ischemia dell'asse diencefalo ipofisario. Essa comporta un'imponente disidratazione con ipernatriemia, iperosmolarità ed ipocaliemia che determinano gravi alterazioni della funzione delle membrane cellulari soprattutto a livello cardiaco;

l'instabilità cardiocircolatoria: consiste in ipotensione, bradicardia, aritmie, conseguenza inevitabile dell'ischemia dei centri vasomotori del tronco, dello squilibrio idroelettrico e della scomparsa dell'azione vasocostrittrice di alcuni ormoni (ormone antidiuretico, ormoni tiroidei ecc...);

l'ipotermia: successiva alla perdita della capacità di autoregolazione della temperatura corporea da parte dell'ipotalamo e della notevole dispersione termica da poliura.


In presenza del sospetto di morte cerebrale è compito del rianimatore ricercare, con estrema attenzione, se sussistano fattori che escludano la certezza di morte cerebrale quale la presenza di sostanze deprimenti il sistema nervoso centrale, l'ipotermia artificialmente indotta, le patologie endrocrine, gli squilibri metabolici.
Questi fattori possono determinare uno stato di coma e la comparsa di sintomi e segni simili a quelli che si osservano in soggetti in morte cerebrale ma sempre accertabili con un'adeguata diagnosi differenziale e soprattutto reversibili con un'adeguata terapia.
L'alterazione dello stato di incoscienza fino al coma è un sintomo frequente anche nei gravi disordini metabolici quali: l'ipossia, l'ipercapnia, l'ipoglicemia, l'insufficienza epatica, l'insufficienza renale e gli squilibri idroelettrolitici.
Dal punto di vista legale l'accertamento di morte cerebrale prevede la persistenza dei criteri clinici e strumentali suddetti per un lasso di tempo che attualmente risulta essere di 12 ore. Nella formulazione delle nuove proposte di legge si tende a ridurre i tempi di osservazione in accordo con il concetto che una sintomatologia di coma ariflessico ed apneico con assenza di attività elettrica cerebrale non può regredire a meno che non sia stata causata da squilibri endocrino-metabolici o da intossicazione farmacologica comunque diagnosticabili in questi termini di tempo. L'osservazione di tutti questi criteri clinici è assolutamente obbligatoria; nessuno spazio deve essere lasciato alla possibilità di falsi negativi ed ovviamente il medico deve essere assolutamente certo che nessun paziente vivo possa essere erroneamente giudicato morto.

3.2 Le tecnologie psicomediche nella diagnosi precoce di morte
Alcuni esami strumentali sono in grado di confermare la diagnosi di morte cerebrale in tempi anche più brevi di quanto previsto dalla legge.
I potenziali evocati somato-sensoriali acquisiscono una importanza sempre maggiore fornendo utili indicazioni riguardanti l'aspetto anatomofunzionale delle strutture sia del troncoencefalo che corticali. Essi consentono soprattutto di confermare la diagnosi di morte cerebrale ottenuta attraverso il rilievo di un EEG piatto e di smentirla facilmente nel caso di intossicazioni esogene.
Ma il reperto inequivocabile per la diagnosi di morte cerebrale è la dimostrazione dell'assenza di circolazione cerebrale: dell'impossibilità, quindi, che il sangue possa raggiungere il parenchima cerebrale. Ciò si può ottenere con varie tecniche strumentali:

l'angiografia cerebrale che, attraverso puntura dell'arteria carotide ed iniezione di mezzo contrasto, documenta l'arresto del flusso a livello della base cranica;
la flussimetria Doppler ad onda continua che dimostra la scomparsa del flusso diastolico e la comparsa di un'onda reverse, quadro correlato con l'aumento della pressione intracranica e l'ostacolo alla perfusione cerebrale;

la flussimetria Doppler intracranica che, a differenza del Dopler ad onda continua, emette un'onda pulsata di ultrasuoni a bassa frequenza (2MegaHz) attraverso un cristallo unico che ha contemporaneamente la funzione di ricevente e consente l'insonazione di interfacce vascolari situate in volumi di prelievo di piccole dimensioni, soprattutto a profondità note e programmabili. Il fascio di ultrasuoni è così in grado di superare la teca ossea a livello di determinate finestre ossee e di fornire precise informazioni sulla direzione del flusso, sulla sua velocità e indirettamente sulle resistenze vascolari;

la scintigrafia cerebrale che si esegue attraverso l'introduzione nell'organismo per via perfusionale o per inalazione di traccianti radioattivi (Tecnezio 99m) e permette l'identificazione della presenza e delle caratteristiche del flusso cerebrale;

la SPECT (tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni) esame altamente sofisticato, di grande sensibilità che garantisce con assoluta certezza (visualizzando il solo circolo intracranico) ed esclusione di falsi positivi l'assenza di circolo cerebrale.

Nei casi in cui la PIC è monitorizzata con un cratere intraventricolare è possibile valutare la morfologia dell'onda pulsatile liquorale, espressione delle modificazioni di pressioni conseguente all'entrata nel sistema intracranico del volume ematico corrispondente ad ogni sistole cardiaca. L'assenza di tale onda, qualora sia appurato il normale funzionamento del sistema di rilevazione, è altamente suggestivo per l'assenza di circolo cerebrale.

E' bene precisare che queste tecniche non si propongono l'obiettivo di rendere più sicura la diagnosi di morte cerebrale, bensì quello di ridurre il tempo di osservazione che potrebbe essere limitato a due ore. La diagnosi di morte cerebrale, infatti, ha carattere di certezza anche se si utilizzano solo i parametri clinici e la documentazione elettroencefalografica, ma in questo caso il tempo di osservazione deve protrarsi per sei ore.

3.3 Problemi particolari di accertamento di morte cerebrale anche in età pediatrica

Problemi particolari possono porsi nella diagnosi di morte cerebrale quando il paziente è in età pediatrica; tali problemi non riguardano tanto motivi di ordine deontologico o medico-legale quanto aspetti di difficoltà nella diagnosi clinica e strumentale. La nostra legislazione non prevede, come in realtà da tempo stabilito in altre nazioni, dei criteri diversi o valutazioni supplementari rispetto all'adulto. Ciò avviene nonostante che il substrato anatomo-funzionale sia completamente diverso soprattutto in relazione all'immaturità dello sviluppo e alla maggiore resistenza del parenchima cerebrale all'insulto ischemicoanossico.

I criteri attualmente più seguiti per la diagnosi clinica di morte cerebrale nel bambino sono quelli compilati dalla "Task Force for the determination of Brain death in children". Essi prevedono:

stato di coma;

assenza della funzione troncoencefalica con pupille in posizione intermedia o midriatiche non reagenti allo stimolo luminoso, assenza di movimenti spontanei o riflessi degli occhi, assenza di movimenti spontanei o riflessi dei muscoli innervati dai nervi cranici;

apnea;

esclusione di ipotermia artificialmente indotta ed ipotensione;

atonia muscolare e assenza dei movimenti spontanei o riflessi.

Il periodo di osservazione e gli esami strumentali da eseguire sono diversi a secondo dell'età considerata:

da 7 giorni a 2 mesi la Task Force suggerisce due valutazioni cliniche ed elettroencefalografiche a distanza di 48 ore;

da 2 mesi ad 1 anno due valutazioni cliniche e strumentali separate da un intervallo di 24 ore;

sopra l'anno di vita (fino a 5 anni) la valutazione clinica deve essere ripetuta dopo 12 ore mentre l'EEG deve essere ripetuto solo se la causa di morte è extracerebrale.

3.4 Criteri di accertamento della morte nel neonato

Per l'utilizzo dei criteri della Special Task Force americana in età neonatale per i bambini nati prima del termine in particolare, vanno rilevate alcune osservazioni.
Quando le condizioni del neonato sono la conseguenza di un insulto perinatale è suggerita l'osservazione fino al settimo giorno dal parto per accertare la irreversibilità del danno cerebrale.
Vanno tenute presenti le difficoltà applicative e l'affidabilità dei criteri, in particolare in età neonatale. Le difficoltà applicative riguardano soprattutto sia i criteri clinici sia quelli strumentali.
I riflessi del tronco sono incompleti nei neonati con età gestazionale inferiore a 30-32 settimane, età in cui con le tecniche appropriate il bambino è mantenuto in vita ed ha elevate probabilità di sopravvivere sano. Ci sono casi di neonati, non solo pretermine, in coma, con assenza di riflessi del tronco, che sopravvissero. Non tutti i test sperimentali e proposti sono disponibili nell'unità di terapia intensiva. Né sono usabili secondo le tecniche necessarie per garantire la significatività dei risultati. Più disponibili ed usabili sono il test dell'apnea provocata (è positivo quando la paCO2 supera il valore di 60 in seguito a deconnessione del ventilatore per 10') e l'Eeg (silenzio elettrico per almeno 48 ore). Ma il test dell'apnea è utilizzabile solo per neonati di età gestazionale superiore a 33 settimane e l'EEG non è affidabile se il numero degli elettrodi è necessariamente limitato dalle piccole dimensioni del cranio del bambino pretermine e di peso molto basso. Raccomandato è il test dell'angiografia con radionuclidi per la misurazione del flusso cerebrale. Ma ne è problematica la disponibilità e l'usabilità in molte unità di terapia intensiva.
Ci sono casi che mettono in forse l'interpretazione dei risultati e quindi la validità dei test. Infatti bambini con test dell'apnea positivo (quelli già menzionati, in coma e con assenza di riflessi del tronco) e con EEG isoelettrico per almeno 24 ore sono sopravvissuti; per contro, l'attività EEG non era soppressa in bambini molto critici che decedettero. Inoltre altri test sperimentati nell'adulto e nel bambino (potenziali evocati uditivi, visivi e somestesici, Xenon CT, angiografia digitale, flussimetria Doppler) hanno scarsa applicabilità nelle unità di terapia intensiva e/o danno risultati che si reputano ancora di incerta applicazione.
In sintesi, sulla base di un'approfondita analisi della letteratura sembra sostenibile che non si può fare affidamento su uno soltanto dei criteri indicati dalla Special Task Force. Per il neonato a termine dovrebbero essere presenti tutti questi criteri, peraltro di difficile applicazione; per il neonato pretermine, specie se in età gestazionale inferiore a 32 settimane, esiste il problema della loro affidabilità.

4. CONCLUSIONI

I criteri neurologici per l'accertamento della morte, ormai ampiamente analizzati e verificati dal punto di vista tecnico-scientifico, impongono di affrontare i rilevanti aspetti giuridici del problema al fine di:

esprimere una metodologia che valga per ogni condizione di coma in costanza di rianimazione, indipendentemente da ogni finalismo ulteriore;

sanzionare giuridicamente tale metodologia;

controllarne l'esperimento costante e fedele con l'esercizio di ogni garanzia medico-legale;

recuperare la statuizione giuridica del momento della morte ben oltre ogni impossibile certezza biologica, attraverso la statuizione giuridica che esso coincide con l'inizio dell'esperimento probatorio ed è pertanto solo ex post definibile;

introdurre normativamente criteri diversi e/o valutazioni nella età pediatrica e neonatale.

Va raccomandata, peraltro, la più ampia prudenza nella valutazione dei parametri strumentali attualmente disponibili di morte del neonato;

il legislatore dovrà sviluppare in termini normativi i criteri presentati dalla medicina per l'accertamento di morte, a tutti i fini giuridici, ivi compresa l'istituzione e la garanzia di funzionamento delle commissioni di verifica della realtà della morte in precedenza indicate.

La soluzione dei problemi giuridici faciliterà, certamente, il rispetto di alcune norme fondamentali di deontologia medica. Basti pensare che al momento attuale si è ancora costretti a proseguire l'assistenza artificiale del circolo e del respiro in soggetti già morti (morte accertata con criteri neurologici) quando non è possibile o consentita la donazione degli organi.
Appare evidente, invece, che l'accertamento della morte, come abbiamo già detto, è un dovere del medico indipendentemente da qualsiasi altro finalismo (trapianti) e impone, comunque, la sospensione delle terapie.
Ovviamente, se sussistono le condizioni, è doverosa la segnalazione del possibile donatore e l'inizio delle procedure atte al sostegno della funzione degli organi da trapiantare.
Si impone, comunque, la conferma legislativa di ben precise responsabilità nella pratica dell'accertamento della morte, che garantiscano la completa rilevazione e l'esatta interpretazione dei dati clinici e strumentali, e, nello stesso tempo, il rispetto dei tempi, dei modi e delle procedure stabilite dalla legge e dalla norma deontologica; che valgano in ogni caso, nel quadro non superabile del c.d. uso legittimo del cadavere. Se per "morte cardiaca" non può che sostenersi la generalizzazione dell'esperimento elettrocardiografico per non meno di 20' ad opera del medico necroscopo, l'accertamento della "morte cerebrale" implica l'osservazione attiva per almeno 6 ore da parte di una équipe composta dal neurologo, dal rianimatore e dal medico legale, del tutto estranea all'ambito clinico in cui la morte si sia verificata e allo staff operativo cui siano affidate eventuali operazioni di trapianto d'organi. Quest'ultimo finalismo deve essere in effetti inteso alla stregua di aspetto particolare del più generale impegno medico, fortemente connotato di valenze etiche, per una diagnosi certa e perentoriamente affidante della fine irreversibile della vita.

BIBLIOGRAFIA

AHMANN P.A., CARRIGHAN T.A., CARLTON D., WYLY B., SCHWARTZ J.F., Brain death in children: characteristic common carotid arterial velocity patterns measured with pulsed Doppler ultrasound. J. Pedriat, 1987, 110: 723.

American elettroencephalographic Society. Guidelines in EEG 1-7 (revised 1985). J. Clin Neurophysiol, 1986, 3:131.

ASHWAL S., SMITH A.J.K., TORRES F. et Al., Radionuclide bolus angiography: a technique for verification of brain death in infants and children. J. Pedriat, 1987; 91:722-8.

ASHWAL S., SCHNEIDER S., Brain death in the newborn. Pedriatics, 1989, 84:429

BODE H., SAUER M., PRINGSHEIM W., Diagnosis of brain death by trascranical Doppler sonography. Arch Dis Child, 1988, 63: 1474

CLARK F.I., DESCH L.W., Brian death in the newborn (letter). Pedriatics, 1990, 85: 1126.

DRAKE B., ASHWAL S., SCHNEIDER S., Determination of cerebral death in the pedriatics intensive care unit. Pedriatics, 1986, 78:107.

FACKLER J.C., TRONCOSO J.C., GIOIA F.R., Age-specific characteristics for brain death in children. AJDC, 1988, 142:999.

FREEMAN J.M., FERRY P.C., New brain death guidelines in children: further confusion. Pediatrics, 1988, 82:301.

GREEN J.B., LAUBER A., Return of EEG activity after electrocerebral silence: two case reports. J.Neurol Neurosulg Psychiatry, 1972; 35:103-7.

HASSLER W., SENMETZ H., GAWLIRUSKY J., Transcranical doppler ultrasonography in raised intracranical pressure and in intracranical circulatory arrest. J. Neurosurg., 1988, 68: 745-51.

JENNET B., Brain death. Int Care Med., 1982, 8:1.

JUGUILON A.C.C., RELLY E.L., Development of EEG activity after ten days of electrocerebral inactivity: case a report in a premature neonate. Clint Electroencephalogr., 1982, 13:233-40.

KAUFFMANN H.H., LYNN J., Brain death. Neurosurgery, 1986, 19: 850-56.

KIRKHAM F.J., NEVILLE B.G.R., GOSLING R.G., Diagnosis of brain death by transcranical Doppler sonography. Arch Dis Child, 1989, 64:889 (letter).

LAMB D., Il confine della vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti. Il Mulino Ed., Bologna, 1987, p. 180.

MIZRAI E.M., POLLACK M.A., KELLAWAY P., Neocortical death in infants: bahavioral, neurologic and elettroencephalographic characteristics. Pediatr Neurol, 1986, 1:302-5.

MOLLARET P., GOULON M., Le coma dépassé (memoire prèliminaire). Rev. Neurol., 1959, 101. 3-15.

PALLIS D., From brain death to brainstem death. Brit. Med. J., 1982, 284: 264-69.

PASTERNAC J.F., VOLPE J.J., Full recovery from prolonged brainstem failure following intraventricular hemorrhage. J.Pedriatr, 1979, 95:1046-9.

PEZZANI C., RADVANYI-BOUVET M.F., RELIER J.P. et AL., Neonatal elettroencephalography during the first twenty-four hours of life in full-term newborn infants. Neuropediatrics, 1986, 17:11-18.

PLUM F., POSNER J.P., The diagnosis of stupor and coma. F.A. Davis Company, 1982.

ROPPER A.H., KENNEDY S.K., RUSSEL L., Apnea testing in the diagnosis of brain death. J.Neurosurg., 1981, 55: 942-45.

ROWLAND T.W., DONNELY J.H., JACKSON A.H., Apnea documentation for the determination of brain death in children. Pediatrics, 1984, 74:505.

SCHWARTZ J.A., BRILL D., BAXTER J., Detecting bloof to the brain by radionuclide imaging. In Kaufmann H.H. (ed.): Pediatric brain death and organ/tissue retrieval. New York. Plenum. 1989.

SPECIAL TASK FORCE (report of)., Guidelines for the determination of brain death in children. Pedratrics, 1987, 80:298.

Task-Force for the determination of Brain Death in children. Guidelines for the determination of Brain death in children. Neurology, 1987, 37. 1077-78.

VOLPE J.J., Brain death determination in the newborn. Pediatrics, 1987, 80:296.

Comitato Nazionale per la bioetica DONAZIONE D'ORGANO A FINI DI TRAPIANTO (7 ottobre 1991)

Definizione della morte

PRESENTAZIONE

Il problema della "donazione di organi" a fini di trapianto terapeutico è - da tempo - oggetto di elaborazioni dottrinali in campo giuridico; inoltre suscita, da molti anni, appassionati dibattiti nell'opinione pubblica.
In tutti i Paesi sanitariamente avanzati, il prelievo di organi a fini di trapianto è rigidamente regolamentato, e le norme elaborate - alquanto difformi tra loro - considerano in ogni caso il problema del "consenso alla donazione".
Allorché trattasi di prelievo da cadavere, in attesa di auspicabili omologazioni delle norme, previste dai vari Stati, come peraltro raccomandato per i Paesi della Comunità Europea dalla Risoluzione n. 29 del 1978, ovunque si opera per fare progredire l'opinione pubblica verso traguardi di maggiore sensibilità circa il valore sociale della donazione personalmente e formalmente compiuta in vita a favore di persone ignote, ma per le quali la sopravvivenza stessa, o il recupero di accettabili condizioni di vita, è assicurato esclusivamente dal trapianto.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica ha ritenuto doveroso partecipare al dibattito sulla donazione e sul consenso al prelievo d'organi, presentando una serie di argomentazioni medico-legali, giuridiche ed etiche che possono aiutare il formarsi di una coscienza più matura sul problema.
Si è ritenuto opportuno affrontare anzitutto i problemi - che potrebbero definirsi "classici" - del prelievo di organi dal bambino all'adulto, escludendo - al momento - la trattazione di questioni che hanno valenze giuridico-etiche particolari, come ad esempio il prelievo di organi da neonati anencefali, il prelievo di midollo da minorenne e l'innesto di cellule e tessuti fetali.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica si riserva - ovviamente - di prendere in esame questi argomenti nella loro specificità.
Così delineato l'argomento, sulla base delle relazioni introduttive del prof. Merli, riguardante prevalentemente gli aspetti medico-sanitari e del prof. Stammati - dedicata agli aspetti giuridici - si è sviluppata una intensa azione di approfondimento, estesa anche agli aspetti etici, facilitata dalla presenza di contributi scritti da parte dei proff. Lecaldano, Manni e Sgreccia; a questa riflessione hanno concorso numerosi Membri del Comitato nelle sedute del 15/2; 29/4; 8/7/1991 (riunione Gruppi di lavoro 3° e 4°) e nelle sedute del 29/4; 9/7; 22/7; 16/9; 7/10/1991 (riunioni plenarie).
Il Comitato Nazionale per la Bioetica ha ascoltato anche, in qualità di "esperti", i proff. Ciccone (Docente di teologia morale del Collegio Alberoni di Piacenza), Cortesini (Presidente Associazione nazionale trapianti d'organo9, Sirchia (Primario del Centro trasfusionale e immunologia dei trapianti di Milano).
A nome personale e del Comitato, ringrazio vivamente i Colleghi per l'apporto dato, con generosità e competenza.
I documenti conclusivi sono stati approvati il 7/10/1991, con il parziale dissenso espresso dal prof. Silvestrini.
Come di consueto, sono stati elaborati due documenti: la"Sintesi e pareri" che offre il punto di arrivo delle valutazioni condotte e la "Relazione", che svolge con maggiore sistematicità l'argomento soprattutto in riferimento agli aspetti giuridici.


Il Presidente
A. Bonpiani

Roma, 7 ottobre 1991

SINTESI E PARERI DEL COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA

La chirurgia dei trapianti si definisce come una sicura ed insostituibile opportunità terapeutica capace di risolvere positivamente oggettive situazioni di pericolo e di danno per la vita o per la validità individuale, non altrimenti e/o non altrettanto efficacemente trattabili.
Lo sviluppo quantitativo di questo impegno terapeutico, le cui controindicazioni e complicanze di indole clinica sono sempre più contenute, è condizionato ormai, non solo da fattori tecnici ed organizzativi propri di ogni sistema sanitario gravato da specifici problemi di natura economica, superabili attraverso la programmazione delle iniziative rapportate alle risorse e alle attese sociali, ma anche, e soprattutto, dalla limitata disponibilità del materiale biologico utile per ogni trapianto.
Tale difetto è particolarmente evidente in Italia ove si va accentuando il divario tra esigenze-attese terapeutiche e opportunità di intervento e ove pertanto, nonostante le soddisfacenti e talora eccellenti realizzazioni organizzative e tecnico-operative, annualmente si perdono migliaia di pazienti per i quali ogni speranza di sopravvivenza è confidata ad un possibile impianto di organo vitale. Considerando il più preoccupante e urgente aspetto del problema, quello cioè concretizzato dai prelievi da donatore defunto di età superiore ai 5 anni (con riserva di interessarsi successivamente dei prelievi da soggetti di età inferiore ai 5 anni e - con maggiore ampiezza - dei prelievi da vivente), il C.N.B. ne evidenzia ancora una volta la particolare gravità, anche alla luce delle convincenti e autorevoli testimonianze offerte dai più qualificati e responsabili esperti dello specifico settore sanitario.
Si ricorda come sinora siano stati eseguiti, in tutto il mondo, oltre 200.000 trapianti renali e come ogni anno si effettuino circa 20.000 trapianti di rene, di cui 9.000 negli USA, 6.000 in Europa e 5.000 in Sud America (Argentina, Brasile e Cile), Asia (Giappone e Cina), e Africa (Egitto, Marocco, Nigeria e Sud Africa). In Italia si è molto al di sotto del numero minimo di trapianti renali ritenuti necessari (30 per milione di abitanti/anno); nel 1990 sono stati praticati circa 800 trapianti renali, di cui, purtroppo, ben 200 all'estero.
Si ricorda, altresì, a dimostrazione del totale superamento della fase sperimentale di questa tecnologia chirurgica, come i risultati siano assai incoraggianti con successo ad un anno, a cinque anni e sopravvivenza massima, quali risultano dalla seguente tabella (Cortesini):

TAB. 1. - RISULTATI DELLA CHIRURGIA DEI TRAPIANTI
Trapianto	Successo ad  1 anno	Successo a  5 anni	Sopravvivenza massima	Interventi 31/12/90
Rene	85	65	oltre 25 anni	oltre 200.000
Cuore	85	65	oltre 20 anni	oltre 10.000
Fegato	80	60	oltre 20 anni	oltre 8.000
Pancreas	60	40	oltre 10 anni	oltre 2.000

L'unanimità di orientamenti emersi nel corso della discussione tenutasi in seno al Comitato Nazionale di Bioetica sui temi della definizione e dell'accertamento della morte, ha rappresentato il presupposto necessario per poter giungere ad unanimi conclusioni anche nei confronti della problematica del prelievo di organi a fine di trapianto terapeutico, avendo assunto particolare rilievo la ribadita affermazione che la diagnosi di morte non dovrà essere limitata e finalizzata al prelievo di organo, nella prospettiva di un eventuale trapianto, bensì dovrà essere formulata in tutti quei casi nei quali verrà assunto il convincimento clinico-strumentale della irreversibilità del trapasso, indipendentemente dalla destinazione del cadavere.
Naturalmente l'aver ribadito il valore di metodologie che potranno applicarsi per ogni condizione di coma irreversibile in costanza di rianimazione, indipendentemente dall'ulteriore destinazione del cadavere, imporrà anche l'esigenza che i colleghi medici deputati all'accertamento della realtà della morte vengano adeguatamente potenziati onde poter corrispondere alle accresciute esigenze di un servizio medico-sociale di così elevato impegno tecnico e morale.
In sostanza, se il più intenso e lacerante dilemma incentrato sulla definizione e sulla certezza della morte del potenziale donatore di organi è avviato verso più consolidati approdi, in virtù dei progressi diagnostici che ispirano parametri e protocolli cui scienza e diritto offrono una sanzione ben precisa e autorevole, resta e anzi si aggrava paradossalmente l'altra condizione di incertezza operativa e di sofferenza decisionale legata al presupposto del consenso.
Non vi è dubbio che il fine specifico cui si ispira e tende la pratica del prelievo a fini terapeutici ne nobilita la ragione in maniera ben più rilevante, sotto il duplice profilo etico e sociale, che non le finalità didattiche, scientifiche, clinico-diagnostiche, giudiziarie, e persino assicurative, alle quali si riferisce la legislazione vigente riguardo alla legittima disponibilità del cadavere, e per le quali è del tutto ininfluente ogni contraria opinione od opzione.
Ciò nonostante, pur nella consapevolezza e nella convinta salvaguardia dell'alto significato di donazione proprio del prelievo e dei valori di solidarietà, che, secondo taluno, non possono essere facoltativi ma rientrano tra i doveri gravi che vincolano i membri di un'umana convivenza, e nella parallela certezza del significato terapeutico, non più sperimentale, della chirurgia dei trapianti, e, quindi, della sua consolidata validità sanitaria ed etica, non può trascurarsi di considerare la rilevanza etica e giuridica del consenso al prelievo di organi e di tessuti.
La legislazione vigente in Italia valorizza tanto il diniego espresso in vita dal soggetto, quanto il volere dei familiari, se interpellabili, quando altrimenti propugnando una sorta di presunzione del consenso.
Questa diversità di soluzioni, di per sé formalmente legittima, non ha mancato di suscitare perplessità ed è iniziata - da tempo - la ricerca di una soluzione unitaria ed in sé più coerente, secondo quelle che sembrano le aspirazioni della nuova sensibilità civile.
Il C.N.B. ha ritenuto opportuno affrontare questo aspetto del problema; va subito avvertito che, ai fini di un'equilibrata soluzione legislativa, non è sembrato significativo ed utile rinnovare la discussione sul controverso tema della proprietà delle spoglie umane, che ha sostenuto per molto tempo tesi favorevoli o contrarie al riconoscimento di un diritto (personale o surrogatorio) a decidere sulla donazione e per contro, tesi favorevoli o contrarie alla libera disponibilità sociale di una res nullius, cui solo la dovuta pietà dei defunti conferisce, in ambito penale, garanzie di rispetto e di tutela contro ogni legittima manomissione.
In proposito è stato richiamato nella Relazione il carattere singolare che avrebbe la configurazione proprietaria post mortem della relazione tra la persona defunta e i propri organi, dopo che essa è stata assolutamente disconosciuta dall'ordinamento durante il corso della vita di quella stessa persona; l'incompatibilità che verrebbe a determinarsi fra l'ipotizzato riconoscimento di quella rilevanza proprietaria e il carattere squisitamente e necessariamente gratuito collegato alla disponibilità personale nei confronti dell'atto di prelievo; la possibilità di spiegarsi i limitati pur se decisivi poteri di disposizione intitolati dal diritto positivo a parenti o conviventi sulle spoglie del proprio congiunto, fondandoli su sostegni giuridico-positivi del tutto diversi da quelli proprietari.
Molto più convincente è apparso, invece, rintracciare i fondamenti giuridici della disciplina del consenso alla donazione degli organi nelle discipline costituzionali che attengono ai diritti alla vita e alla salute, alla tutela della dignità personale del donatore, che si manifesta nel rispetto della sua volontà di donare, alla tutela del diritto-dovere di familiari e conviventi di prestare l'ultima assistenza dettata dalla pietà, nell'onorare le spoglie mortali delle persone loro più vicine. Tra tali situazioni ugualmente tutelate, spetterà allo Stato svolgere opera di necessaria mediazione, sospingendo queste ultime pur legittime esigenze verso la consapevole soddisfazione dei valori intrinseci alle prime, di carattere più pregnante e generale.
Affrancare del tutto la praticabilità delle operazioni di trapianto dal vincolo del consenso o del non dissenso, imputabile alla persona defunta o ai suoi familiari, è parso - in ogni caso - sul piano del diritto, del tutto insostenibile.
In definitiva, il Comitato ritiene che una disciplina legislativa dei trapianti d'organo non possa conseguire legalmente ed efficacemente lo scopo solidaristico che la motiva se non accetti senza riserve di fondarsi sul riconoscimento di alcuni basilari diritti: quello del rispetto della volontà eventualmente manifestata prima della morte della persona defunta; quello del rispetto della sua dignità, anche dopo la morte, da parte di chiunque; quello del rispetto dei valori espressi dalle persone legate alla persona defunta da un legame di familiarità o di convivenza.
A quest'ultimo proposito è stato osservato nella Relazione come il ruolo riservato alla famiglia negli ordinamenti giuridici dei vari Stati (che oscilla fra quello di testimonianza e di interpretazione dell'inespressa volontà del defunto, e quello di esternazione di una volontà familiare autonoma, efficace anche se in ipotesi non corrispondente a quella volontà) assuma un peso che si accresce laddove l'ordinamento attribuisca scarso rilievo alla volontà diretta degli interessati di donare gli organi e che, viceversa, decresce laddove quest'ultima volontà sia posta dalle regole dell'ordinamento in posizione centrale.
Nella ricognizione condotta dal C.N.B. circa le ipotesi di soluzioni giuridiche possibili, si è preso atto che, nella complessità della situazione giuridica e nella difficoltà di definire le legittime attribuzioni nell'area dei familiari non sono mancate, nel dibattito internazionale, opinioni che hanno prospettato l'adeguatezza di una posizione etica che non esiga che si debba sempre avere, prima di dare corso al prelievo, un parere esplicitamente positivo dei congiunti: laddove considerazioni terapeutiche lo esigano - secondo tali posizioni - e laddove non esista una manifesta opposizione dichiarata in vita, ai congiunti potrebbe essere riconosciuta la possibilità di manifestare opposizioni motivate, che dovrebbero essere volta per volta prese in considerazione dai sanitari responsabili, ed accolte o rifiutate. Di fronte a questa complessità di problemi e di opinioni, il C.N.B. ravvisa la necessità che sia promosso uno sviluppo di un'ampia "cultura dei trapianti" che si esalti nei valori della solidarietà e della responsabilità: dovrebbe essere questo il fine essenziale di una grande opera di sensibilizzazione, insostituibile presupposto per l'esperibilità di una pratica clinica assolutamente peculiare, tecnicamente affermata e di frequente insostituibile, perché priva di alternative.
Essendo il convincimento del C.N.B. fermo nel riconoscere la massima dignità alla manifestazione di volontà da parte del potenziale donatore, sembra doveroso raccomandare al legislatore di adottare una soluzione normativa atta a stimolare ogni persona a manifestare consapevolmente la propria volontà e a creare un sistema efficace di registrazione di quella; tuttavia il C.N.B. nel periodo che si renderà necessario per rendere operativo tale obiettivo, ritiene che non debba essere disconosciuto il valore dell'inquadramento legislativo attualmente offerto al problema del silenzio.
Il C.N.B. ribadisce altresì che la donazione deve essere assolutamente libera, e che debba essere, in diritto e in fatto, combattuta ogni deprecabile ipotesi di commercializzazione, senza alcuna indulgenza nei confronti delle possibilità di acquisire gli organi necessari sul mercato clandestino nazionale e/o internazionale.
Sulla base di tali osservazioni, il Comitato Nazionale per la Bioetica:

ritiene che si debba perseguire un'etica che consideri doverosa la donazione post- mortem e ne favorisca la diffusione;

ritiene che per facilitare il raggiungimento dell'obiettivo di un trapianto/donazione, sia consigliabile la transizione verso un regime giuridico del consenso ai prelievi di organo da cadavere, nel quale possano trovare riconoscimento più equilibrato le istanze della scelta personale di donare i propri organi - per una fascia appropriata di età - e la presunzione qualificata della prestazione del consenso nei confronti di chi abbia taciuto, pur in presenza si una norma che prescriva di esplicitare la propria volontà relativamente all'accettazione del prelievo;

in ogni caso, il Comitato ritiene necessario:

a) - che venga accresciuta la sensibilità nei riguardi della cultura dei trapianti, nell'ambito dei principi generali di solidarietà umana, attraverso adeguate iniziative socio-sanitarie con esplicito impegno da arte dello Stato di assumersi l'onere della loro realizzazione;
b) - che siano rimosse tutte le numerose difficoltà a livello organizzativo che costituiscono ancora causa manifesta di mancato utilizzo di organi potenzialmente disponibili per la salvezza di una vita umana;
c) - che venga bandita ogni ipotesi di commercializzazione nella trapiantologia umana, anche attraverso una più attenta sorveglianza e la creazione di idonei strumenti legislativi penalistici.

Il prof. Bruno Silvestrini esprime la seguente opinione in parziale dissenso:
"premessa la necessità di attuare una campagna di informazione riguardante il valore etico e medico della donazione di tessuti prelevati da defunti a fini terapeutici, nonché l'assoluta affidabilità dei criteri di accertamento della morte, il Comitato Nazionale per la Bioetica raccomanda l'emanazione di norme che consentono il prelievo, salvo un diniego espresso, o dal defunto, finchè è in vita, o dai suoi familiari, o da persone che possano testimoniarne la volontà".

RELAZIONE

Questo documento affronta i problemi della donazione di organi con esclusivo riguardo alla posizione del donatore (o dei congiunti).
Il tema centrale del discorso è infatti quello del consenso del donatore o dei congiunti (da intendere questi ultimi sulla base del criterio della consuetudine di vita comune) e delle forme di manifestazione (esplicita o presunta) dello stesso, in una valutazione di ordine etico ed alla ricerca di discipline giuridiche persuase dalla esigenza di una cultura della solidarietà da promuovere ed incrementare.
Il Comitato ritiene tuttavia opportuno, con l'impegno di riprendere il tema con la sollecitudine che merita, sottolineare che appartengono all'ambito della riflessione etico-giuridica anche i problemi attinenti alla tutela del ricevente, soprattutto con riguardo ai criteri di scelta che si rendano necessari in ragione della limitatezza delle risorse ed alla delicatezza delle decisioni da prendere in tali casi, a cominciare dalla determinazione delle persone a cui rimetterle, quando non si tratti di priorità che si impongono con carattere di indeclinabile necessarietà (come è delle condizioni di convergenza biologica tra donatore e ricevente, e dell'urgenza).
L'argomento, in questa Relazione, verrà considerato dapprima sotto l'aspetto prevalentemente medico-legale, poi giuridica ed infine etica.

1. Autonomia dell'accertamento di morte nei riguardi di ogni possibile destinazione del cadavere.

L'unanimità di orientamenti emersi nel corso della discussione svoltasi di recente in seno al Comitato Nazionale per la Bioetica sui temi della definizione e dell'accertamento della morte - tale da aver consentito la presentazione del documento definitivo alla Presidenza del Consiglio dei Ministri sin dal 18 febbraio u.s. - ha rappresentato un essenziale presupposto che ha fornito la possibilità di avviare una riflessione libera da qualsiasi ipotesi pregiudiziale in merito al dibattuto problema del prelievo di organi a fine di trapianto terapeutico.
L'aver precisato che il concetto di morte è definito dalla perdita totale ed irreversibile della capacità dell'organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale; l'aver identificato tale nozione con quella di "morte cerebrale", secondo le più recenti e consolidate acquisizioni scientifiche; l'aver riconosciuto che la morte può essere accertata attraverso criteri anatomici, clinici, biologici, cardiaci e neurologici; l'aver sottolineato che il tempo di osservazione attualmente prescritto può essere ridotto con l'impiego di metodiche strumentali idonee a riconoscere con certezza e più precocemente il momento del decesso; l'aver riconosciuto la necessità di introdurre criteri normativi differenziati per l'accertamento della morte nell'età pediatrica e neonatale; tutto ciò ha contribuito a sgomberare il campo da uno degli ostacoli più importanti che hanno rallentato l'iter legislativo di necessario adeguamento della nostra attuale normativa sui trapianti (L. 2 dicembre 1975, nr. 644 e regolamento D.P.R. 16 giugno 1977, nr. 409).
Nel documento già approvato - infatti - assume particolare rilievo l'esplicita affermazione che la diagnosi di morte con l'ausilio di moderne metodiche strumentali non dovrà essere limitata e finalizzata al prelievo di organi, nella prospettiva di un eventuale trapianto, bensì dovrà essere formulata in tutti quei casi nei quali verrà assunto il convincimento clinico della irreversibilità del trapasso, indipendentemente dalla destinazione del cadavere.
In sintesi, nel documento del Comitato è stato definitivamente chiarito il concetto di "momento della morte", se ne è data la ineccepibile dimostrazione, identificando metodologie che potranno valere per ogni condizione di coma irreversibile in costanza di rianimazione, indipendentemente da ogni finalismo ulteriore.
Questa conclusione ha grande importanza ai fini del perseguimento o non proseguimento di cosiddette "pratiche rianimatorie" allorché sia constatata con criteri strumentali e "dichiarata" la morte del soggetto: tali pratiche non hanno di per se stesse alcun significato (corrispondendo a mera ventilazione del cadavere) e va osservato che - coerentemente - già l'art. 44 del vigente Codice deontologico - emanato dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Medici Odontoiatri - ammette la possibilità di prosecuzione del cosiddetto sostegno vitale anche oltre la morte clinica - stabilita secondo le modalità di legge - "solo al fine di mantenere in attività organi destinati al trapianto e per il tempo strettamente necessario".

2. L'organizzazione sanitaria deputata all'accertamento della morte.

L'affermazione del Comitato porta subito ad una prima conclusione già emersa nel citato documento e da ribadire in questa sede: i Collegi medici deputati all'accertamento della realtà della morte dovranno essere adeguatamente potenziati onde corrispondere alle accresciute esigenze di un servizio medico-sociale di così elevato impegno morale, che - almeno in gran parte dei casi di decesso che avvengono in ospedale nei reparti di rianimazione - non è più affidabile alla tradizionale figura del medico necroscopo. In particolare il Comitato sente di dover avvertire come in molti Ospedali è stata più volte denunciata la difficoltà a costituire persino la Commissione per l'accertamento della morte cerebrale e ciò determina di fatto la mancata segnalazione di molti possibili donatori, inducendo i medici ad astenersi dal dare inizio a complesse e impegnative procedure diagnostiche.
Al fine di superare queste difficoltà, la promozione di una rete adeguata dei Collegi medici sovraindicati dovrà scaturire da un'attenta valutazione e da un comune impegno di autorità sanitarie regionali e servizi medici universitari e ospedalieri di alta qualificazione.
Dall'esigenza di potenziare i Collegi medici, si è reso interprete il legislatore con la L. 13 luglio 1990, nr. 198, relativa a "Disposizioni sul prelievo di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico", quando - in attesa dell'emanazione di una normativa più compiuta, della cui necessità esiste consapevolezza - ha precisato che i "Collegi medici previsti dall'art. 3, ultimo comma, e dall'art. 5 della presente legge (2 dicembre 1975, nr. 644) sono tenuti, a richiesta, ad accertare la morte del probabile donatore presso strutture ospedaliere diverse da quelle di appartenenza", nella palese consapevolezza di un'attuale insufficienza di servizio.
Conforme l'auspicio già formulato dal C.N.B. nel documento sulla definizione e accertamento della morte, "che siano promossi l'istituzione e le garanzie di funzionamento delle commissioni di verifica della realtà della morte".
Tuttavia, altri rilievi sembrano opportuni in merito all'organizzazione sanitaria sotto questo specifico profilo.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica rileva come la cronica e grave insufficienza di personale infermieristico nei Centri di rianimazione e terapia intensiva - documentata anche dalle audizioni esperite dal Comitato - determini carenze assistenziali tali da rendere - attualmente - utopistico qualsiasi progetto finalizzato a segnalare "tutti" i possibili donatori.
Il Comitato rileva, inoltre, come l'accertamento della morte cerebrale, la segnalazione del donatore e il mantenimento di una normale funzionalità degli organi da trapiantare impongano l'utilizzazione di sofisticati strumenti di monitoraggio e assistenza strumentale non sempre in possesso della maggior parte dei Centri di rianimazione e non sempre supportati dal personale "tecnico" necessario al pieno funzionamento; ne deriva la concreta proposta di potenziare alcuni di questi Centri ai quali affidare con priorità la gestione di pazienti con sospetta morte cerebrale onde evitare da un lato la concentrazione di risorse, e dall'altro assicurare la più elevata professionalità possibile a tutela del donatore.

3. Il problema del "consenso": aspetti generali.

Il Comitato si è a lungo soffermato sull'altro fondamentale punto che ha suscitato sinora ostilità e diffidenze anche di opposta natura nei confronti della proposta di modifica della legislazione attuale in tema di trapianti d'organo, e cioè sulle questioni relative al consenso al prelievo.
E' stato in proposito, anzitutto, richiamata l'attenzione sulla straordinaria difformità del comportamento dell'opinione pubblica nazionale nei confronti, da un lato del trapianto del rene tra persone viventi, dall'altro del prelievo di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico: in questo paragrafo si intende chiarire questo aspetto.

Consenso nella donazione di rene tra viventi.
Non è chi non veda come il trapianto da vivente assuma, in termini di "sacrificio" di una parte di sé, una connotazione assai più gravosa e soggettivamente più impegnativa di quanto non sia, nel caso del prelievo da cadavere, il superamento di convincimenti legati ad un'impostazione fideistica di "intangibilità" del corpo umano. Malgrado ciò, è altrettanto evidente che il problema personale, sociale e giuridico del consenso si presenta nella prima ipotesi molto semplificato dalla legge stessa, che si ispira peraltro ad una percezione dei valori in gioco molto evidente e che non si presta a tutte le alternative che possono nascere nell'altra ipotesi (prelievo da cadavere). Ciò trova conferma nella lettera della normativa vigente (L. 26 giugno 1967, nr. 458), precedente quindi l'attuale testo riguardante il prelievo di organo da cadavere, la quale pone come condizione di liceità la semplice "libera e spontanea" disponibilità del proprio corpo, sempre che fornita da soggetto che "abbia raggiunto la maggiore età, sia a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che il suo sacrificio comporta"(art. 2).
In sostanza è stato richiesto dal legislatore, in deroga all'art. 5 del codice civile, un semplice atto volontario di solidarietà sociale, di norma fra stretti consanguinei, per rendere lecita la menomazione dell'integrità somatica, e - solo in caso di necessità e di impossibilità - a provvedere diversamente fra persone non legate da legame familiare.
Atto di solidarietà sociale certamente nobilissimo da cui derivano diritti a godere dei benefici previsti dalle leggi vigenti per i lavoratori autonomi e subordinati in stato di infermità e di essere assicurato contro i rischi immediati e futuri inerenti all'intervento operatorio e alla menomazione subita (art. 5, legge 458/67).
Sul piano strettamente etico, il Comitato non ha escluso che in talune circostanze sia da valutarsi positivamente l'ipotesi di allargamento della donazione di organi fra viventi - per ora il rene - oltre la cerchia della stretta consanguineità attualmente prevista come norma della legge, come atto superogatorio; non vi è dubbio, infatti, che la donazione di un rene da parte di un non consanguineo a persona che - nelle circostanze concrete - non abbia possibilità di sopravvivere se non con quella donazione, se ispirata ai principi di nobiltà spirituale che unicamente potrebbero giustificarla, assuma un valore socialmente ancor più luminoso del precedente e proprio per questo motivo non dovrebbe trovare preclusioni.
Deve rimanere fermo - comunque il concetto che l'atto medico, in sé considerato, di donazione da vivente non si sottrae a qualche dubbio di non eticità della menomazione (sia pure nell'ambito di rischi accettabili) per la prospettiva di salute del donante.
Ma soprattutto, il Comitato si dichiara ben consapevole che, sul piano strettamente giuridico-politico, debba essere considerata attentamente l'eventualità che una disciplina con ambito applicativo più esteso dell'attuale possa aprire la porta al rischio che vengano favorite inaccettabili opportunità di "commercio di rene" a danno di persone sottoposte a illecite pressioni morali o giuridicamente" più deboli."

Prelievi di organo da cadavere
E' di comune osservazione che molto diversamente vengono percepiti dall'opinione pubblica quei contenuti di solidarietà umana che si mettono in atto nelle donazioni di organo (o di più organi) da cadavere: in realtà ciò sembra essere di conseguenza del passaggio a tutt'altra struttura di fenomeni, e cioè da fenomeni la cui struttura è normalmente una intesa solidarietà parentale fra viventi e fenomeni squisitamente sociali, ove non è concretamente identificabile il destinatario stesso della donazione, ed in cui il gesto di donazione non si innesta su un rapporto di vita vissuta insieme, ma su una mera esigenza di solidarietà.
Pertanto la donazione e il trapianto vanno inquadrati fra i problemi della regolazione giuridica di un tipo particolare di fenomeno medico sociale; e a partire da queste promesse il Comitato ha dedicato una particolare attenzione all'analisi del problema.
Accanto al riconoscimento di ciò, il Comitato ha individuato anche l'esistenza di altri fenomeni che trovano le loro radici in motivazioni di natura soggettivistica e pregiudiziale (quale ad es. l'intangibilità del corpo umano inanimato) o in una percezione esasperata di motivi culturali di per se stessi degni, come ad esempio la pietas verso i defunti.
In ogni caso, pur ritenendo che questi ultimi siano atteggiamenti insostenibili di fronte ad un corretto vaglio scientifico, che pretende un severo impegno per il loro superamento e per la loro soluzione, il Comitato ritiene che debba essere accordata preferenza a quelle soluzioni che non esercitino violenza a una sensibilità così profondamente radicata.
Si ritiene utile, presentare la serie delle argomentazioni strettamente giuridiche che sostengono le opinioni del Comitato Nazionale per la Bioetica circa le caratteristiche del "consenso" al prelievo.

4. Solidarietà, Libertà e Autorità nella disciplina giuridica dei trapianti d'organo da cadavere, con particolare riguardo al "consenso" al prelievo

Il regime giuridico del consenso al prelievo deve essere ritenuto centrale e nevralgico anche nella complessiva disciplina giuridica dei trapianti d'organo da cadavere. In esso confluiscono, infatti, tre valori fondamentali (Solidarietà, Libertà, Autorità), il cui bilanciamento quella disciplina non può permettersi di ignorare qualora ambisca a porsi quale costruzione che affida la sua stabilità alla consistenza e alla polivalenza dei propri fondamenti costituzionali, culturali e politici.

Valori di solidarietà sociali
Il valore che motiva la disciplina giuridica dei trapianti d'organo da cadavere è, naturalmente, quello della tutela della salute o della vita delle persone per le quali il trapianto è condizione di recupero funzionale, o addirittura della sopravvivenza, cioè un valore di solidarietà. Fra gli altri esso non è forse quello emotivamente percepito dall'opinione pubblica con la più forte intensità; la sua natura è, tuttavia, quella di un valore- fine, al quale la disciplina giuridica dei trapianti affida, oltre che la propria dignità etica, la propria identità teleologica, e per il quale, al contempo, essa postula, in modo stringente, l'individuazione di un nitido riconoscimento costituzionale. Ma poiché quest'ultima operazione individuativa non presenta particolari difficoltà, essendo diffuse nelle costituzioni contemporanee dichiarazioni che tutelano solennemente il diritto alla vita - che si prolunga nel diritto alla salute - (come di recente nella Costituzione spagnola - art. 15 - e in quella della Repubblica federale di Germania, art. 2 nr. 2), e il diritto alla salute - che sottintende il diritto alla vita - (come nella Costituzione della Repubblica italiana, artt. 32 e 2), alla cui soddisfazione tende l'operazione chirurgica dei trapianti d'organo da cadavere, appare evidente che a rendere fortemente problematica la progettazione di una disciplina giuridica di tale operazione rispettosa del sistema di valori costituzionali, è, da un lato, l'impossibilità di costruirla in modo semplicistico, assolutizzando cioè il valore alla cui tutela essa si rivolge, dall'altro, la contrapposta necessità costituzionale di sintetizzarvi, invece, il più armoniosamente, le pretese potenzialmente, ma non necessariamente, antinomiche dei valori-fine dell'istituto (di solidarietà sociale generale) e quelle di altri, più comprensivi, valori, anch'essi di rango costituzionale, che potranno, secondo mutevoli esigenze storiche, agire, in contraddizione, in bilanciamento, o in sinergia con le pretese dei primi. La fonte di quella necessità sembra agevolmente rintracciabile nella circostanza che, nella specie, i diritti personalissimi alla vita e alla salute di chi ha bisogno di un trapianto d'organo possono essere soddisfatti, non dalla prestazione di una cura che lo Stato-apparato (attraverso il Servizio Sanitario Nazionale) possa autonomamente erogare, né attraverso l'usuale schema dell'imposizione generalizzata di doveri di prestazione personale o patrimoniale nell'interesse della collettività, bensì attraverso un'operazione che può effettuarsi soltanto realizzando quei diritti fondamentali di persone determinate, ciò che solleva, fra l'altro, dato il carattere non generale della richiesta o dell'imposizione del sacrificio, gravi perplessità legate, o alla casualità assoluta dei criteri si selezione dei soggetti passivi del prelievo, o, all'opposto, ai sospetti di parzialità che possono essere ingenerati dalle selezioni effettivamente operate.

Valori di libertà e di solidarietà naturali
Ecco, dunque, perché altri valori (di libertà e di solidarietà naturale), intrinsecamente complessi, entrano necessariamente in gioco nella disciplina giuridica dei trapianti d'organo; essi esercitano, rispetto ai precedenti , il ruolo astratto di valori- limite, di valori, cioè, subordinatamente ai quali il valore-fine potrà essere perseguito e, proprio in virtù di questa loro funzione, sono tali da riflettersi con forte efficacia strutturante sul disegno della disciplina legislativa dei trapianti.
Essi sono rappresentati dalla tutela costituzionalmente accordata alla persona umana e alle formazioni sociali primarie, considerate queste ultime dapprima (art. 2 Cost.), insieme ad altre, come forme istituzionali preesistenti entro le quali essa si trova le condizioni atte a costituirsi e a svilupparsi; quindi (artt. 29-31 Cost.), come istituzioni capillari e autonome che nascono per effetto dell'instaurazione volontaria della relazioni interpersonali più creative, personali e durature che sia dato a ogni uomo di costruire nella società, durante il corso della sua esistenza.

a) In riferimento alla posizione del donatore
La tutela costituzionale della persona, primo elemento costitutivo di questo valore complesso, non solo è, di per sé, sufficiente a offrire fondamento giuridico, il più solido, all'efficacia post mortem che l'ordinamento giuridico intenda riconoscere alle più varie manifestazioni della volontà personale anteriore all'evento della morte, e dunque anche a quelle riguardanti il proprio corpo inanimato, ma si configura come fonte difficilmente oppugnabile di un vero e proprio dovere giuridico dei pubblici poteri di prestare quel riconoscimento. Quest'ultimo, perciò, appare del tutto indipendente da qualsiasi legame di natura proprietaria tra la persona, vivente o defunta, e i propri organi che si creda di poter intravedere alla base di esso, e, anzi, si mostra collegato a ragioni che si rivelano fortemente antitetiche alla valorizzazione di quel legame. Questo, d'altra parte, non possiede alcuna plausibilità giuridica, oltre che per quelle indicata, per molte, ulteriori, decisive, ragioni di diritto positivo, che sembra opportuno discutere distintamente in questo documento. Si rifletta, in ogni caso, sul carattere singolare che avrebbe la configurazione proprietaria post mortem della relazione fra la persona defunta e i propri organi dopo che essa è stata assolutamente disconosciuta dall'ordinamento durante il corso della vita di quella stessa persona; sull'incompatibilità che verrebbe a determinarsi fra l'ipotizzato riconoscimento di quella rilevanza proprietaria e il carattere squisitamente e necessariamente gratuito istituzionalmente collegato alla disponibilità personale, comunque accertata, nei confronti dell'atto di prelievo; sulla preferibilità di giustificare i limitati, pur se decisivi, poteri di disposizione intitolati dal diritto positivo a parenti o conviventi sulla salma del loro congiunto, fondandoli su sostegni giuridico-positivi del tutto diversi da quelli proprietari.
La disciplina costituzionale della famiglia, infatti, se mostra di prestare particolare attenzione al suo ruolo di custodia formativa nella fase in cui questa si palesa quale condizione necessaria a costruire l'identità delle persone che ne fanno parte nella loro età minore (art. 30 Cost.), accorda, nello stesso tempo, simmetricamente, un riconoscimento, sicuramente più implicito, meno definito nelle forme e meno perentorio nell'individuazione delle responsabilità , e, tuttavia, non meno certo, al ruolo di custodia assistenziale della "formazione sociale" famiglia, che si estende, comprendendolo in sé, fino al momento della morte, punto estremo della vicenda personale di ognuno. Nell'art. 2 della Costituzione, infatti, il rapporto tra la persona e le formazioni sociali basilari è preso in considerazione, non in questo o in quello dei momenti evolutivi di ciascuna vita personale, ma nella complessità e globalità dello "svolgimento" di questa. E' in questa formula costituzionale, dunque, che deve essere rintracciata la base positiva più adeguata e convincente delle responsabilità che il diritto positivo affida a familiari o conviventi riguardo alla destinazione al trapianto degli organi del congiunto estinto, specialmente quando, in regime positivo non fondato sull'obbligo di esplicitare la propria volontà o addirittura il proprio consenso espresso, manchi una sua antecedente presa di posizione relativa all'eventualità di un futuro prelievo.

b) In riferimento alla posizione del ricevente
Fermo restando che il complesso dei problemi relativi al ricevente saranno oggetto di successiva analisi da parte del C.N.B. - come già indicato - sembra opportuno dedicare un cenno a questa questione. La necessità di rispettare la volontà personale (e familiare in taluni casi), si mostra, infatti, con caratteri di particolare evidenza in quegli aspetti della pratica dei trapianti d'organo che involgono problemi di tutela della personalità del ricevente. Questi si pongono, tuttavia, su un terreno abbastanza diverso da quello del consenso alla donazione, sul quale questa relazione è prevalentemente incentrata: relativamente al consenso del ricevente basterà, infatti, riaffermare il principio che il trapianto d'organo, che pure gli è intrinsecamente favorevole, non potrà, tuttavia, essere effettuato se non su persona che, essendo preventivamente informata sull'operazione progettata e sull'efficacia che da essa, positivamente o negativamente, ci si attende, espressamente vi consenta.
A tale principio sembra doversi derogare solo su due ipotesi tipiche: quando, esistendo un rischio imminente per la vita della persona candidata a ricevere l'organo, non sia possibile, a causa del suo stato, informarla direttamente; quando il ricevente, a cagione della sua età, non sia in grado di ricevere consapevolmente l'informazione e, dunque, di consentirvi. In entrambi i casi la priorità giuridica del valore della tutela della vita deve essere riconosciuto in tutta nettezza. Ciò non cancella, naturalmente, l'obbligo di informare i familiari e di ascoltarne l'avviso: vuol dire che esso, come conferma l'orientamento giurisprudenziale del tutto prevalente, se sia contrario alla volontà di effettuare il trapianto maturata dai sanitari il cui paziente è affidato, non possa agire con effetto preclusivo del dispiegarsi di quella volontà e responsabilità. Quando si verifichi l'ipotesi inversa, quando cioè, familiari o conviventi chiedano, a favore di un congiunto o della persona cui siano legati da convivenza e destinata a morte sicura, l'effettuazione di un trapianto d'organo che i sanitari responsabili non ritengano di effettuare, lo stesso principio della priorità del diritto alla vita autorizza quelle persone a tentare di trovare un'équipe sanitaria che, a differenza della prima, sia disposta ad effettuare il trapianto.
Nei casi in cui a favore del trapianto d'organo esista un'indicazione favorevole orientata però al recupero della salute, anziché alla salvezza della vita, l'obbligo sanitario di informare il ricevente resta, evidentemente, invariato; quanto all'acquisizione del consenso, essa, per un certo aspetto si mostra più semplice, dato che, nei trapianti di questo tipo, non dovrebbero presentare le difficoltà o le vere e proprie impossibilità di comunicazione diretta fra medico e paziente che caratterizzano i trapianti d'organo finalizzati alla salvezza della vita di quest'ultimo. D'altra parte, quando, invece, nonostante che il trapianto sia indicato quoad valetudinem anziché quoad vitam, quelle difficoltà o impossibilità vi siano, l'indicazione sanitaria favorevole al trapianto sembra senz'altro tenuta a concordarsi con l'avviso di coloro che, in virtù della loro prossimità al ricevente, abbiano titolo a manifestare la propria preferenza per trattamenti sanitari alternativi rispetto a quello di trapianto, la cui intrinseca autorevolezza viene, nella fattispecie, indirettamente irrobustita anche dalle delicate valutazioni di etica pubblica, sospingenti alla prudenza riguardo all'effettuazione di trapianti troppo rischiosi o di dubbia efficacia riabilitante, che non possono non concorrere a integrare le valutazioni tecniche dei sanitari.

Il valore autorità nella disciplina dei trapianti
Il terzo, problematico, valore (il valore-autorità) che deve trovare collocazione e soluzione in una disciplina legislativa dei trapianti d'organo da cadavere, è quello, estremamente delicato, rappresentato dalla determinazione del ruolo costituzionalmente più appropriato, che, rispetto alla determinazione dei suoi contenuti e del suo funzionamento, dovrebbero svolgere i pubblici poteri (il potere legislativo e il potere amministrativo); in particolare, sulla scorta di una riflessione di principio, esso sembra, infatti, doversi costruire in guisa da evitare gli opposti pericoli rappresentati da una loro invadenza antilibertaria, o, all'opposto, da una loro influenza depotenziata e solidaristicamente inefficace nella materia considerata.
Al riguardo occorre affermare con la massima chiarezza che la pretesa, talora affacciata in sedi per lo più lontane dalla consapevolezza giuridica dei problemi e comprensibilmente angustiate, viceversa, dalla debolezza della risposta istituzionale alla sofferente domanda di trapianti d'organo, di affrancare del tutto la praticabilità della operazioni di trapianto dal vincolo del consenso o del non dissenso imputabile, secondo i diversi sistemi, alla persona defunta o ai suoi familiari, appare, sul piano del diritto, del tutto insostenibile. In via preliminare si può osservare, in proposito, che, se i vari ordinamenti degli Stati divergono fra loro quanto ai modi e ai limiti in cui sono disposti ad attribuire efficacia alla volontà delle presone dalle quali sarà effettuato il prelievo e a quella dei suoi familiari, essi convergono tutti, però, ciò nonostante, nell'attribuire a tale volontà un ruolo di riferimento insostituibile per la costruzione dell'istituto giuridico dei trapianti d'organo. Si può osservare, a rincalzo, come sia del tutto fragile il richiamo, che talvolta si fa, alla disposizione che legittima il prelievo di organi, nel caso in cui sia stata disposta autopsia giudiziaria nei confronti del corpo della persona deceduta, o nel caso in cui questo sia stato sottoposto a riscontro diagnostico, anche se esso sia espressamente avversato dagli interessati, con l'intendimento sotterraneo di mostrare la possibilità dell'applicazione generalizzata di quella disposizione particolare. E' infatti evidente che la legittimità alibertaria di essa si sorregge per intero sul suo carattere di circoscritta e discutibile eccezione all'applicabilità generale di un principio di libertà del tenore esattamente opposto (da ricondurre, come in ogni altra, nell'orbita di specifici valori costituzionali) e sarebbe destinata a perdere tutte le proprie già dubbie giustificazioni ove si volesse radicalmente trasmutarne la natura, foggiando come formula normativa di principio, quella che non può restare, in uno Stato ispirato a principi di convivenza democratica, una formula normativa eccezionale, il cui ambito applicativo appare, fra l'altro, destinato a restringersi, qualora venga legislativamente adottata una formulazione giuridica più rigorosa del consenso legalmente necessario ad effettuare, in via normale, operazioni per il trapianto di organi.

5. Alcuni approfondimenti di questioni particolari.

Ma, tolte queste osservazioni preliminari, non è difficile enumerare brevemente alcune argomentazioni di varia ampiezza che, in negativo valgono a oppugnare l'ipotesi astratta che i fini solidaristici all'istituto dei trapianti d'organo possano essere legittimamente ed efficacemente perseguiti ritagliando per i pubblici poteri un ruolo dominante e coercitivo, non ricettivo delle ragioni di libertà e di solidarietà naturale che pervadono anch'esse la logica di quell'istituto, e che, in positivo, valgono a mostrare nitidamente come le funzioni il cui svolgimento, in questo settore, spetta indiscutibilmente ai pubblici poteri, siano tutte collegate al ruolo di mediazione necessaria che ad essi evidentemente compete onde possa essere istituito il collegamento più robusto fra le ragioni della libertà e della solidarietà particolare e quelle dei valori di solidarietà generale.
Sul piano più generale, per la teoria pubblicista, è del tutto chiaro che, comunque voglia costituzionalmente configurarsi il principio di solidarietà, come principio autonomo o come semplice risvolto dei doveri inderogabili di solidarietà esplicitamente previsti nella carta costituzionale, esso non può che essere fondato su una sintesi di libertà e di coercizione quale può essere realizzata imponendo a tutti doveri personali e patrimoniali di prestazione. Questi ultimi, infatti, come è noto, pur agendo in limitazione della libertà, tuttavia non si pongono affatto in antitesi teorica con essa, ma ne costituiscono piuttosto una condizione logica e assiologica di possibilità. D'altro canto il fondamento astratto della loro efficacia vincolante e dello stesso potere di imporli, viene, negli ordinamenti democratici, tradizionalmente rintracciato nel consenso originario, e periodicamente rinnovato, prestato dai soggetti passivi del dovere alle istituzioni rappresentative, dalla cui volontà formalizzata il dovere successivamente scaturisce. Nella specie, tuttavia, è vano il tentativo di configurare come dovere giuridico la donazione degli organi, sia per l'impossibilità di riferire il dovere alla persona defunta, sia, come già osservato, per il carattere manifestamente fittizio e solo astrattamente generale che avrebbe il porre a carico dei parenti della persona defunta il dovere di consentire al prelievo dei suoi organi. Se, dunque, per sua natura, il principio della solidarietà è misto di autorità e di libertà, anche per questa ragione deve escludersi che esso possa essere tradotto, all'interno dell'istituto dei trapianti d'organo, per mezzo di meccanismi di natura puramente autoritativa e coercitiva. Soluzioni coercitive si avrebbero qualora fossero adottate discipline che pretendessero di riservare ai pubblici poteri una potestà proprietaria sul corpo delle persone defunte, pari a quella spettante sulle cose non appartenenti ad alcuno: soluzioni autoritative si avrebbero qualora fossero adottate discipline che attribuissero, caso per caso, alle autorità sanitarie il potere discrezionale di sottrarre, in vista della destinazione al prelievo, i corpi di persone defunte alla cura dei loro parenti e alla naturale destinazione alla sepoltura. Le soluzioni del primo tipo sarebbero caratterizzate da un'evidente violazione dl principio di congruità - derivazione di quello di uguaglianza costituzionale - per l'indiscutibile sproporzione che introdurrebbero fra l'universalità della limitazione che sarebbe imposta e lo scopo, quantitativamente limitato, per il quale essa verrebbe imposta e da un rovesciamento palese del senso normativo dell'art. 32, 1° comma Cost., in quanto imporrebbero a tutela del diritto alla salute di una persona, limiti che colpirebbero l'interesse dell'intera collettività. Le soluzioni del secondo tipo sarebbero caratterizzate da una visibile violazione del principio di legalità per l'impossibilità istituzionale di indicare in forma astratta criteri di guida dell'esercizio del potere amministrativo di ablazione dei corpi inanimati sui quali praticare i prelievi. Comune a entrambe sarebbe, poi, lo squilibrio tra la natura della tecniche prescelte, corrispondente a una logica autoritativa e proprietaria che si sovrapporrebbe inevitabilmente alle esigenze di rispetto dovuto alle persone defunte e a quelle più vicine, loro sopravvissute, la quale connoterebbe effettivamente l'istituto, e lo scopo, umanitario e solidaristico, al quale nominalmente questo sarebbe rivolto.

6. Prelievo di organi da bambino.

Nel contesto del problema generale - come in precedenza illustrato - vanno messe in evidenza le peculiarità che presenta il prelievo in età pediatrica e neonatale, sia per motivi tecnici che propriamente etici. Si tratta di convincimento maturato dall'esperienza. Questo conferma la necessità, nell'ambito dei prelievi da bambini inferiori a 5 anni, di usare particolare cautela per la difficoltà di cogliere con certezza e tempestivamente (e quindi utilmente a fine di trapianto) il momento del definitivo passaggio alla fase di coma irreversibile, e quindi di morte cerebrale.
In proposito vanno tenute ben presenti le indicazioni contenute nel rapporto che gli esperti medici americani nel 1981 hanno indirizzato al Presidente della Commissione per lo studio dei problemi etici in medicina nella ricerca biomedica, nel quale, è stato precisato che "il cervello dei neonati e dei bambini presenta un aumentata resistenza al danno, essendo in grado di recuperare importanti funzioni anche dopo aver mostrato assenze di risposte all'esame neurologico per un periodo più lungo di quanto si riscontri negli adulti"; da cui deriva la conclusione - sempre formulata nel rapporto - che " i medici dovrebbero essere particolarmente cauti quando applicano i criteri neurologici per accertare la morte in bambini minori di 5 anni".

7. Alcune conclusioni sui valori giuridici rilevanti.

Sulle considerazioni negative che si sono appena finite di svolgere, possono, senza forzature essere innestate alcune conclusioni.
La prima è che una disciplina legislativa dei trapianti d'organo non può conseguire legalmente ed efficacemente lo scopo solidaristico che la motiva se non accetti ,senza riserve, di fondarsi sul riconoscimento di alcuni basilari principi: quello del rispetto della volontà, manifestata prima della morte, della persona defunta; quello del rispetto della sua dignità, anche dopo la morte, da parte di chiunque; quello della considerazione dei valori delle persone legate alla persona defunta da un legame di familiarità o di convivenza.
La seconda è che non sembra accettabile, sulla base delle osservazioni proposte, una contrapposizione di principio tra discipline dei trapianti ispirate a principi individualistici e discipline ispirate a principi solidaristici; si potranno dare, nelle varie contingenze storiche, soluzioni legislative che attribuiranno, nella materia, ampiezza al dispiegamento dei diritti di libertà e solidarietà naturale, e diversamente dimensioneranno e accoglieranno il valore solidarietà generale, senza che mai divenga loro lecito, però, a pena di uscire dai limiti che identificano gli Stati democratico-liberali, ripudiare la sintesi necessaria degli uni e degli altri.
La terza è che il ruolo dello Stato non potrà essere che di necessaria mediazione tra valori di libertà e valori di solidarietà, avviando, secondo quanto sarà ritenuto politicamente preferibile, l'esercizio della libertà sulla via degli scopi di solidarietà, a tal fine eventualmente avvalendosi di disposizioni per l'interpretazione autoritativa di quell'esercizio, ma rinunciando preliminarmente all'uso di qualsiasi strumento coercitivo di esso.

8. Lineamenti dell'azione politico-amministrativa dei pubblici poteri.

Gli inquadramenti che sono proposti consentono, a questo punto, di venire, conclusivamente, con criterio di massima brevità, alla questione più nota che investe la disciplina giuridica dei trapianti d'organo, relativa alle azioni politico-amministrative che i pubblici poteri dovrebbero intraprendere, alle soluzioni normative che dovrebbero adottare per rendere operante e per orientare la funzione mediativa che loro si riconosce spettante.
L'azione politica con più alto significato mediativo fra i valori ricordati è quella, che raccoglie vasti consensi, consistente nella predisposizione e attivazione di una pluralità di capillari strumenti informativi allo scopo di diffondere le conoscenze tecniche basilari relative ai trapianti d'organo, accrescere la consapevolezza del loro valore e combattere il pregiudizio relativo al carattere sperimentale dell'operazione di trapianto. L'informazione, che non dovrebbe assumere fastidiose vesti propagandistiche e unilaterali, ma dovrebbe essere condotta in modo da sollecitare e fronteggiare la curiosità informativa dei cittadini, dovrebbe avere quale suo necessario, complementare, oggetto, anche la trasmissione e diretta comunicazione di notizie relative ai centri italiani nei quali si pratica la terapia del trapianto, ai dati riguardanti la loro attività e le loro specializzazioni, alle statistiche dei successi e insuccessi conseguiti, alle équipes sanitarie operanti all'interno di ognuno, ai loro direttori, alla durata delle attese, alla qualità dell'organizzazione ospedaliera, etc. Così facendo si opererebbe in guisa da raccordare realisticamente le libertà civili agli obiettivi perseguiti dalle istituzioni sanitarie a presidio della salute quale "interesse della collettività", oltre che quale "fondamentale diritto dell'individuo".
L'azione amministrativa dei pubblici poteri, a differenza di quella precedente, finalizzata all'irrobustimento e alla maturazione informata della libertà di scelta che a ognuno deve essere riconosciuta fra il prestare e il non prestare la propria disponibilità al prelievo degli organi dal proprio corpo inanimato, deve essere indirizzata direttamente alla cura degli interessi, pubblici o oggettivamente qualificati per l'inerenza a interessi di tal natura, la cui valenza è intrinsecamente solidaristica. Essi attengono al buon funzionamento del servizio ospedaliero in tutti i suoi aspetti organizzativi, tecnici, di selezione, preparazione e disciplina delle varie professionalità coinvolte. Sarebbe intrinsecamente contraddittoria, infatti, la condotta delle varie organizzazioni pubbliche, che una volta affermato il valore sociale delle operazioni di trapianto, non ponessero altrettanto impegno nel migliorare se stesse, sia, avvertendo, senza farsi paralizzare, le critiche più diffuse a vari aspetti del proprio funzionamento, che investono anche le complesse fasi in cui si articola l'operazione del trapianto d'organi, sia mostrando capacità di utilizzare quelle d'esse che individuano disfunzioni effettivamente esistenti, per modernizzare strutture e apparecchi e per civilizzare il sistema, spesso tanto carente, delle relazioni umane al proprio interno.

9. Ipotesi per una disciplina normativa.

Sul piano normativo, la responsabilità dei pubblici poteri riguarda, fra l'altro, la disputata disciplina del consenso al prelievo di organi destinati ad essere successivamente trapiantati. La disciplina, in questo caso, agisce su entrambi i valori, su quelli libertari e di solidarietà naturale e, in modo riflesso, anche su quelli di solidarietà generale, che essa potrà reciprocamente ordinare secondo concezioni diverse.

Disciplina del consenso personale
Al riguardo è noto, ormai, che il quadro delle risposte offerte dalle varie legislazioni risulta fortemente schematizzabile: ai poli opposti si collocano, da un lato le discipline che massimizzano il valore della prestazione personale del consenso al trapianto, di guisa che questo possa effettuarsi soltanto se una volontà che esplicitamente l'accetti sia stata legalmente manifestata; dall'altro quelle che (come la legge italiana attualmente in vigore), si fondano sul c.d. consenso presunto; interpretano, cioè, come volontà favorevole al futuro prelievo, salva la contraria volontà scritta dei suoi più stretti congiunti, il silenzio serbato in vita al riguardo dalla persona defunta. Intermedie fra queste due ipotesi sono quelle che, partendo dall'esistenza di una statuizione legislativa che fa obbligo ai cittadini che abbiano raggiunto un'età minima variabilmente fissata (16-18 anni o altra) di pronunciarsi in senso favorevole o sfavorevole quanto alla propria disponibilità al futuro prelievo degli organi, considerano l'eventuale inadempimento dell'obbligo (e, dunque, il silenzio), o come fattispecie di silenzio assenso, o, al contrario, come fattispecie di silenzio diniego.

Disciplina del consenso familiare
Schematizzazioni parallele possono essere rintracciate nei vari ordinamenti giuridici a proposito del ruolo riservato al consenso familiare.
E' del tutto conforme alla logica della quale hanno voluto improntare l'istituto dei trapianti che gli ordinamenti nei quali il consenso personale e formalizzato è istituito a condizione legale della fattibilità dei prelievi, escludano di subordinarli ulteriormente all'acquisizione del consenso dei familiari, ammessi, comunque, a dare prova o testimonianza di esso.
In posizione, almeno in linea di principio, simmetrica, si collocano quegli ordinamenti che vietano l'operazione di trapianto solo laddove sia stata manifestata in vita dal defunto opposizione scritta, aprendo con ciò la porta nello spazio restante, a prelievi fondati su generali e non qualificate presunzioni di consenso. In ordinamenti così fatti il ruolo dei poteri familiari dovrebbe assumere, se le Costituzioni non trascurino di tutelare il legame tra i singoli e le formazioni sociali in cui si svolge la loro personalità (e non sia constatabile una situazione sociale di diffusa disponibilità alla donazione degli organi), un'ampiezza inversamente parallela a quella accordata alla manifestazione personale del consenso, pur se esso dovrebbe essere, comunque, orientato al solo scopo di testimoniare o interpretare la volontà non espressa del defunto. In concreto, l'esame delle legislazioni positive, rivela, invece, un andamento fortemente divaricato e una concezione, il più delle volte, repressiva o deformata del ruolo di quei poteri. In taluni di essi, infatti, la minimizzazione dell'esigenza di verificare direttamente la volontà dei cittadini si completa, senza alcuna ragionevolezza storica, con presunzioni di consenso che escludono ogni influenza dei familiari nella decisone di trapianto; in tal'altri, al contrario, quelle presunzioni e la mancanza di mezzi per l'accertamento delle volontà personali, finiscono per attribuire alle famiglie un ruolo che non è solo di testimonianza e di interpretazione della volontà, non manifestata, della persona defunta, ma anche di una volontà familiare autonoma, efficace, non solo di fatto ma anche in principio, anche se non poggiata sulla volontà informalmente manifestata da quella persona.
In ordinamenti caratterizzati dall'obbligo di informare personalmente tutti i cittadini, che abbiano raggiunto l'età convenzionalmente determinata dal legislatore, circa il loro obbligo di manifestare la propria posizione riguardo all'eventualità di un futuro prelievo di organo dal proprio cadavere, il problema del ruolo da accordare ai poteri familiari si affaccia e si conchiude tutto nell'ipotesi in cui i destinatari dell'obbligo si siano sottratti al suo rispetto. Sembra illogico, infatti, in tali ipotesi, interpretare il silenzio degli interessati come silenzio diniego, escludendo, di conseguenza, il ruolo dei familiari, perché, così facendo, andrebbe perduta la specificità del modello di disciplina qui discusso, che si rivelerebbe nient'altro che una variante formale del modello normativo ispirato al principio della necessità di condizionare i trapianti al consenso espresso dagli interessati. Il vuoto di risposta dovrebbe, dunque, essere riempito, collegando la mancata manifestazione di volontà della persona defunta, a suo tempo informata, a un suo non dissenso relativamente all'eventualità di un futuro prelievo, restando libero il legislatore che abbia indirizzato ai cittadini una così forte interpellanza, di valutare l'opportunità di associare o non associare a tale presunzione qualificata il potere dei più stretti congiunti o conviventi, di testimoniare o di interpretare in senso opposto a quello razionalmente presunto, tale, non manifestata volontà.

Valutazioni delle varie ipotesi di disciplina giuridica complessiva
Si tratta di risposte legislative al problema dell'acquisizione del consenso senza dubbio ordinabili, così come sono state appena descritte, secondo l'evidenza, via via meno forte, che rispettivamente accordano alla manifestazione personale di disponibilità al prelievo e che sembrano il frutto di quel potere di comporre scelte dei singoli e scelte presuntivamente operate in loro vece dalla legge, nel quale si materializzano i margini della funzione mediativa riconosciuta generalmente agli Stati dalle moderne costituzioni democratiche.
Assai più controverso è valutare se ai diversi modelli di composizione delle scelte lasciate ai cittadini e di quelle riservate ai pubblici poteri nella materia dei trapianti d'organo, corrispondano, come sembra essere opinione diffusa, e ciò non di meno criticabile, altrettanti modelli di composizione di valori libertari e di valori solidaristici, ricalcati sul medesimo criterio di distribuzione delle scelte. Occorre, infatti, mostrare grande cautela sia nello schematizzare troppo rigidamente le valenze dei valori caratterizzati ciascuna delle risposte normative che possono essere offerte alla questione del consenso al futuro prelievo e i rapporti di mutua implicazione fra essi e le caratteristiche complessive degli ordinamenti giuridici di cui sono destinate a far parte, sia nell'automatizzare concettualmente gli effetti che il ricorso a ciascuna di quelle risposte potrebbe avere sulla pratica dei trapianti d'organo.
Molto problematico è, per esempio, affermare che una disciplina più liberale e personalizzata del consenso al prelievo degli organi abbia senz'altro una valenza individualistica e che si addica di più a un ordinamento giuridico che debba ancora conseguire una piena stabilizzazione democratica, come contrappeso alla gracilità della sua tradizione libertaria, e una piena maturazione solidaristica, potendosi far notare in contrario l'esistenza di ordinamenti nei quali quel tipo di disciplina consente di far fronte alle esigenze di solidarietà che in tema di trapianti d'organo vi si manifestano e nei quali, d'altra parte, esso viene considerato riflesso necessario dell'esistenza di una consolidata storia di rispetto delle libertà civili e politiche e di una robusta coscienza dei vincoli di cittadinanza. D'altra parte, se non appare infondato sostenere che l'attribuzione ai pubblici poteri di penetranti poteri di determinazione delle situazioni nelle quali si può procedere al prelievo di organi dai cadaveri, può essere considerato segno dell'espansione dei valori di solidarietà, non meno fondato è sostenere che quell'ampiezza di attribuzioni corrisponde a una situazione di gracilità della cultura solidaristica, che quel modello autoritativo di disciplina serve precisamente a nascondere e compensare. Altrettanto problematica dovrebbe considerarsi la convinzione che all'introduzione di una disciplina liberale del consenso debbano automaticamente conseguire possibilità mano ampie di effettuare trapianti d'organo. Se quella conseguenza, infatti, fosse, senza dubbio, possibile, essa potrebbe, tuttavia, rivelarsi niente affatto verificata se l'ordinamento giuridico poggiasse su una coscienza sociale diffusa favorevole all'effettuazione dei trapianti d'organo, anche in virtù di un'azione condotta in tal senso dai pubblici poteri, e, parallelamente, su una diffusa ed esplicita disponibilità dei cittadini a consentire al futuro prelievo.

Conclusioni e proposte di formulazione legislativa
Tenendo conto del significato elastico e variabile degli elementi che integrano la sua composizione, non sembra, dunque, possibile, sottoscrivere una gerarchia astratta dei modelli di disciplina proponibili relativamente all'istituto del consenso da prestarsi in relazione a operazioni di prelievo di organi, né, sempre sul piano astratto, sembra lecito indicare una linea di sviluppo che la disciplina presa in considerazione dovrebbe seguire nel proprio passaggio da uno stato di minorità ad uno stato di maturità.
E' lecito, tuttavia, riaffermare che in un paese rispetto al quale non sia fondato sostenere che il ricorso legislativo all'istituto del consenso presunto trova la sua ragione nel rigoglio della cultura della solidarietà e nell'esistenza di un'antica tradizione libertaria, quel ricorso si rivela inevitabilmente come un mezzo per trovare un contrappeso alla difettività di quei valori sostanziali. La disciplina dei prelievi d'organo imperniata su di esso si imporrebbe, dunque, in una situazione come quella descritta, per ragioni legate a uno stato culturale e sanitario di necessità, piuttosto che per effetto di giustificazioni direttamente attinte ai valori che, secondo i principi, dovrebbero innervarla. Non si può, perciò, nascondersi l'eventualità che, molto verosimilmente, il ricorso a una disciplina di tal natura, nel mentre che possa giovare a conseguire i risultati che contingentemente le vengono assegnati, potrebbe, al contempo agire da aggravante delle ponderose ragioni negative che hanno indotto a ricorrervi. In un ambiente giuridico come quello descritto, rinunciando al proponimento di introdurre, velleitariamente e precipitosamente, un regime del consenso totalmente alternativo a quello fino ad oggi preferito dal legislatore, il Comitato ritiene che potrebbe risultare consigliabile la transizione verso un regime giuridico del consenso ai trapianti d'organo da cadavere, nel quale possano trovare riconoscimento più equilibrato le istanze della scelta personale di donare i propri organi e la presunzione qualificata della prestazione del consenso nei confronti di chi abbia taciuto, pur in presenza di un suo obbligo di esplicitare la sua volontà relativamente all'accettazione del prelievo.
In questa nuova configurazione dell'istituzione dei trapianti d'organo da cadavere, nella quale sarebbe fortemente valorizzata la volontà manifestata dal defunto, il Comitato ritiene che sarebbe consigliabile sottrarre alla famiglia il lacerante compito di produrre ex abrupto una propria testimonianza o interpretazione della contrarietà della persona defunta relativamente al futuro trapianto, salvo che nell'ipotesi eccezionale in cui possa essere da parte sua esibita una documentazione scritta dell'interessato con la quale si oppone al trapianto. In via normale ad essa dovrebbe essere conferito, nel sistema che si suggerisce, soltanto un ruolo di garanzia del rispetto, da parte delle autorità sanitarie della manifestazione di volontà, esplicita o legalmente presunta, della persona estinta.
E' del tutto evidente che la nuova impostazione della disciplina legislativa potrà dirsi in sintonia con i valori etici che vogliono sorreggerla solo nell'ipotesi in cui essa riesca a propagarsi socialmente in guisa tale da portare effettivamente l'obbligo che essa impone alla conoscenza e alla mediazione di tutti coloro che vi sarebbero formalmente sottoposti. Solo in questo caso essa costringerebbe tutti a misurarsi, più di quanto finora sia avvenuto, con i problemi posti dalla necessità di dare vita a una libera cultura della solidarietà, senza togliere, tuttavia, completamente, il paracadute autoritario delle presunzioni di consenso.

10. Aspetti etici della questione dei trapianti d'organo.

Il quadro delle garanzie giuridiche precedentemente delineate rende possibile il costituirsi, nella sua autonomia, dello spazio per un approccio più propriamente etico, alle alternative poste dalle diverse situazioni collegate ai trapianti. Su quest'ultimo piano, si presenta infatti il problema di quale sia l'alternativa da privilegiare ed approvare da un punto di vista morale nelle situazioni in cui ci si trovi a dovere dare vita ad un prelievo o ad un trapianto.
Pur riconoscendo la possibilità che diano modelli di comportamento diverso da fare valere, il Comitato ritiene di poter richiamare l'attenzione su alcune prerogative proprie di un'impostazione etica della discussione sui problemi dei trapianti.
Un primo piano di analisi è quello che coinvolge particolarmente il personale sanitario che delibera sul ricorrere o meno ad un intervento di trapianto. A tale livello, ovviamente, valgono gli usuali criteri di valutazione dei rischi e delle probabilità di successo della linea terapeutica prescelta e in aggiunta sarà richiesta un'attenta valutazione del ricorso ai trapianti in alternativa ad altre procedure. Nel corso di questa valutazione le esigenze del malato dovranno essere considerate con assoluta priorità e dovranno essere tenute da parte sia idiosincrasie di ordine ideologico come considerazioni attinenti ad eventuali successi realizzabili in una competizione mossa esclusivamente dall'obiettivo di realizzare innovazioni sperimentali.
Alcuni vincoli etici di massima possono essere indicati anche dalla prospettiva di un ricevente che voglia dare validità alle sue esigenze. Una richiesta eticamente del tutto legittima è da ritenersi - espressa o inespressa - quella di chi richiede un organo per un trapianto che si presenta come unica condizione di sopravvivenza o come unica via per rendere possibile una condizione di vita dignitosa in presenza di un'infermità grave (come ad esempio nel caso di malati di reni continuamente dializzati o altri casi analoghi). Minore cogenza da un punto di vista morale andrà riconosciuta a richieste mosse da meno impellenti interessi; in tali casi la valutazione andrà fatta contemperando i fattori in gioco con altre esigenze eventualmente presenti nel caso in esame.
I principali problemi etici sorgono laddove si affrontano le alternative di fronte alle quali si trova ciascuna persona considerata o come potenziale donatore o come parente di defunto (o persona a lui collegata da una consuetudine di vita) che potrebbe essere sottoposto ad operazioni di prelievo. Prima di passare ad affrontare alcuni problemi più specifici il Comitato ritiene opportuno sottolineare che una scelta eticamente adeguata in generale potrà essere ottenuta in quanto la deliberazione sia conseguente ad un'attenta considerazione, da parte di ciascuno, della possibilità di ritrovarsi, non solo nella posizione di donatore o di parente di donatore, ma anche in quella di eventuale ricevente legittimato ad attendersi un organo. Un'opzione etica sulla donazione di organi non può infatti essere realizzata se non in quanto si sia stati capaci di immaginarsi anche nella posizione di colui che ha bisogno di ricevere un organo per poter sopravvivere o risolvere in modo tollerabile la grave malattia invalidante di cui soffre. Il Comitato auspica, quindi, che si diffonda la consapevolezza di come un'adeguata scelta etica sui problemi collegati al trapianto possa essere realizzata solo dopo che ciascuno, nella propria autonomia e in piena libertà, abbia bilanciato i differenti interessi coinvolti.
Sulla base di questa sottolineatura il Comitato richiama alcune linee argomentative che possono essere fatte valere nel tentativo di risolvere l'impasto dei problemi morali legati ai trapianti. In primo luogo si potrà caratterizzare come moralmente super erogatoria (atto eticamente positivo anche se non obbligatorio ovvero come da non considerare in senso stretto un obbligo o dovere) una donazione di organo fatta da vivente (ovviamente si ha presente solo il caso in cui la donazione non sia chiaramente pericolosa per il donatore, perché - in tal caso - sarebbe discutibile considerare apprezzabile il gesto anche a livello super erogatorio). Un tale approccio consente, sia di valutare con la dovuta approvazione una donazione da vivente come di svuotare qualsiasi pretesa di considerarla un obbligo morale (ad esempio tra congiunti). Proprio una collocazione a livello super erogatorio della donazione di organi tra viventi rappresenta una linea etica da contrapporre a quelle concezioni che sembrano consentire ad una commercializzazione di organi. Una tale commercializzazione implicherebbe un generale collocarsi delle scelte e decisioni sui trapianti in una sfera di rapporti economici e non etici al cui interno non potrebbero non diffondersi soluzioni e pratiche distributive che non avrebbero nulla a che fare con quelle esigenze di parità, equità e giustizia che una prospettiva etica sui trapianti dovrebbe invece fare valere.
Problemi etici del tutto peculiari si presentano laddove l'alternativa di fronte alla quale ci si trova è se consentire o meno ad un prelievo di organi dal proprio corpo dopo la morte. Per quanto riguarda la questione di quale sia l'opzione eticamente da preferire o da approvare, in questo caso non sembra dubbio che questa sia quella di assentire al prelievo del proprio cadavere, soluzione che può presentare tutte le ragioni e giustificazioni che caratterizzano un dovere e un obbligo morale. Ad ispirare tale opzione sul piano etico contribuisce appunto il ragionamento di bilanciamento degli interessi di cui si è detto e ciascuno dovrebbe divenire consapevole che l'alternativa è tra il conservare unito un organo al proprio cadavere - comunque avviato ad una putrefazione più o meno rapida - o mettere a disposizione questo organo per mantenere in vita un altro essere umano (con un ragionamento di reciprocità, tale posto potrà essere occupato anche proprio da sé stessi) o permettergli una vita ulteriore in condizioni dignitose.
Fermo restando che il principio del libero consenso salvaguarda compiutamente le esigenze di rispetto dei diversi convincimenti e delle diverse opzioni etiche in merito, il Comitato concorda unanimemente nel ritenere - anche per i motivi sopra esposti - che si debba aderire ad un'etica che consideri doverosa la donazione post mortem e ne favorisca la diffusione.
Tale opzione è, tra l'altro, pienamente congruente con una corretta interpretazione dei valori prescelti nella tradizione etica e religiosa del nostro paese. Il Comitato auspica inoltre che si realizzino varie forme di intervento pubblico volte a frugare immotivate paure - ad esempio legate a confusioni sulla morte cerebrale - che possano spingere ad un diniego alla donazione.
Il Comitato ritiene anche che sia da auspicarsi - in quanto eticamente privilegiata - una situazione in cui i cittadini possano esprimere consapevolmente il loro assenso ad una donazione dei propri organi dopo la morte.
Ritiene, dunque, che vada sollecitato un pronunciamento che possa favorire la crescita di questa capacità di affrontare da un punto di vista etico tutte le questioni collegate ai trapianti. Una volta posta la condizione nella quale tutti i cittadini possano esprimere la loro volontà a questo riguardo, potrà ritenersi sufficiente, per un eventuale prelievo, anche il fatto che manchi un'esplicita volontà in senso contrario. A favore dell'interpretare come una disposizione (propensione) alla donazione un'eventuale omissione nel pronunciamento richiesto, si possono considerare tutte le relazioni e gli scambi sociali che positivamente sono stati intrattenuti nel corso della sua vita dalla persona che ha mancato di pronunciarsi. La partecipazione alla trama di solidarietà costituita dai rapporti sociali può essere interpretata come un deciso assenso alla continuazione di rapporti solidaristici anche dopo la morte.
Vanno, infine, delineate le questioni in gioco laddove si tratti di definire la propria soluzione etica nel caso in cui si occupi la posizione di familiare di defunto - o di persona a lui collegata da una consuetudine di vita - dal quale può realizzarsi un prelievo di un organo che può avere conseguenze fortemente beneficanti per un'altra persona viva. Vi è un caso semplice in cui noi siamo solamente chiamati a testimoniare qual'era la volontà espressa dal defunto in vita. Più complesso è il caso in cui, in mancanza di volontà da parte del defunto, si sia interpellati per esprimere il proprio atteggiamento nei confronti di un eventuale prelievo. Il Comitato ritiene che possa contribuire ad una più corretta impostazione dell'intreccio dei problemi in gioco affrontare questo caso guardando non tanto ai "diritti" che i parenti hanno sul cadavere del defunto, ma piuttosto agli indubbi doveri ed obblighi che ciascuno ha nei confronti del corpo della persona morta. Una volta messo in primo piano, non tanto "un diritto a disporre del cadavere del congiunto" quanto piuttosto "un dovere ed un obbligo morale di rispettarlo, onorarlo e dare ad esso un'adeguata sepoltura", si presentano chiaramente i vincoli al cui interno si potrà trovare la soluzione eticamente preferibile del caso del prelievo da un cadavere di un nostro congiunto.
Gli obblighi e i doveri che abbiamo nei confronti del cadavere del nostro congiunto andranno bilanciati con gli obblighi e i doveri che abbiamo verso la persona viva che potrà essere salvata o messa in condizioni di vivere dignitosamente con un organo prelevato a quel cadavere, donando il quale ci si sottrae al dovere di dargli sepoltura e dagli altri obblighi, né si è limitati nel rivolgere le dovute onoranze al defunto. Il Comitato è d'altra parte consapevole di quanto sia difficoltoso percorrere in modo non emotivo tali bilanciamenti di doveri in una situazione così drammatica come quella conseguente alla morte di un proprio caro e auspica che - in attesa della diffusione di un costume meno timoroso - si trovino soluzioni pratiche che sappiano tenere conto della particolare complessità psicologica della situazione senza danneggiare o offendere alcuna delle esigenze in gioco.

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO

American Medical Association: "Guidelines for the determination of death: report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President's Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioural research", Neurology, 32: 395-399, April, 1982.

ASHWAL S., SCHNEIDER S.: Brain death in children: Part I, Pediatric Neurology, 3, 15-10, 1987.

ASHWAL S., SCHNEIDER S.: Brain death in children: Part II, Pediatric Neurology, 3, 2: 69-77, 1987.

ASHWAL S.; Brain death in newborn, Clinics in Neuropathology, 16,2: 501-518, 1989.

AVALLONE F. (et al.) - L'uomo di fronte alla morte. Artemide Ed., Roma, 1987.

AA.VV.: Il trapianto degli organi umani e il diritto, Milano, 1968 e, ivi, interventi di Lavagna, Nicolò et al., Milano, 1968.

AA.VV.: in Rassegna giur. Umbra del 1969.

BARNI M.; Trapianti d'organo. Le leggi, i pregiudizi, in Il Medico d'Italia, n. 54, anno 2.40, 14 luglio 1987.

BARONE M.; Disciplina giuridica dei trapianti e degli atti di disposizione del corpo umano, Dir. Danit., 1969, 171.

BAZZI A.: ( a cura di) Etica dei trapianti d'organi, Edizioni Corriere Medico, Milano 1991.

BENDINELLI F., Problemi giuridici all'esercizio dell'attività medica e i trapianti umani, Critica pen., 1969, 143.

BOMPIANI A., La proposta senatoriale per la nuova disciplina dei prelievi da cadavere a fini di trapianto terapeutico, Organizz. Sanit., 1998, 3.

BOMPIANI A., SGRECCIA E., ( a cura di) - Trapianti d'organo. Vita e Pensiero Ed., Milano, 1989.

CICCONE L., I trapianti d'organo: aspetti etici. Medicina e Morale 4, 693-716, 1990.

CONCETTI G., I trapianti di organi umani: esigenze morali. Piemme Ed., Casalmonferrato, 1987.

CONDORELLI M., I trapianti d'organo in Italia: attualità e prospettive, Atti del convegno tenutosi a Roma il 24 aprile 1986, in Quaderni degli incontri, Ist. It. Med. Soc., 1986.

CORTESINI R., I trapianti d'organo, SEI Editrice, Roma, 1986.

CORTESINI R., RENNA MOLAJONI E., Fondamenti dei trapianti d'organo (II Ed.) Pensiero Scientifico Ed., Roma, 1988.

D'ADDINO SERRAVALLE P., Un auspicata novità legislativa: la distinzione fra trapianto ed innesto in un disegno e proposta di legge approvati il 10 novembre 1982 dal Senato in testo unificato, Rass. Dir. Civ. 1983, 928.

D'ADDINO SERRAVALLE P., Legislazione in materia di trapianti. Rass. Civ. 1980, 765.

Disciplina giuridica dei trapianti e degli atti di disposizione del corpo umano, Atti del XVI corso di studi del Centro internazionale magistrati "Luigi Severini", 3-13 settembre 1969, Perugia, 1970, ivi, la prolusione di Stefanini e la relazione di Fallani, Le responsabilità mediche in ordine ai trapianti e agli innesti.

EUSEBI L., Beni penalmente rilevanti e trapianti d'organo, Riv. Ital. Med. Legale, pagg. 999-1025, 1986.

FERRARA A., Riflessioni in tema di trapianto di organi, Iustitia, 1971, 76.

FIORI A., I trapianti d'organo ed i costi - benefici del progresso medico, Medicina e Morale, 34, 16, 1984.

GEMMA G. Questioni in tema di trapianti: profili di illegittimità costituzionale, Riv. Trim. civ., 1970, 1000.

GERIN C., MERLI S., La mort et les transplantations d'organs. La constatation de la mort. Zacchia, 46, 1, 1971.

GILLI E DE BERNARDI, Dell'accertamento della morte e della liceità del prelievo di organi a fini di trapianto. Atti del XXI Congresso nazionale della Società di medicina legale e delle assicurazioni (Siena, 18-22 settembre 1968), Milano, 1969.

GIUSTI G., MALANNINO S., Legislazione sanitaria tanatologica, CEDAM, Padova, 1988.

GROSSO C.F., Prelievi, trapianti e banche delle ossa: profili giuridici e giuridico penali, Riv. It. Dir. e proc. Pen., 1989, 3.

Il problema dei trapianti in Senato. Quaderni del Gruppo DC del Senato, 3, 1989.

La mort et la transplantation d'organes. VIII Congrés de l'Academie internationale de médecine legale et de médecine sociale, Opatjia, Yougoslavie, 1-4 ott., 1970.

LECALDANO E., La questione della disciplina del prelievo di parti da cadavere a scopo di trapainto terapeutico. Il contributo della riflessione sulla morale con due linee argomentative. Politeia, Roma, 1990.

MANGILI F., RONCHI E., VILLA P., Il trapianto di organi nella prospettiva futura dei disegni di legge: aspetti giuridici e medico sociali, Riv. it. Dir. e proc. pen., 1989, 3.

MANTOVANI F., I trapianti di fronte alla legge italiana, Homo, 1970, 221.

MANTOVANI F., I trapianti e la sperimentazione umana nel diritto italiano e straniero, Padova, 1974.

MANTOVANI F., Trapianti, Nss. D.I., Appendice, vol. VIII, Torino, 1987, 793.

MARCHESI G., Annotazioni sulla nuova normativa circa i trapianti. Civ. Catt., 1988, I, 573.

MARCHESIELLO A., Lo stato di necessità di una nuova disciplina del trapianto d'organo, Riv. Pen., 1981, 449.

MERLI S., Attualità in tema di trapianti d'organo. Atti Società Laziale di medicina legale e delle assicurazioni. Zacchia, 61, 3-4, 1998.

MONTANARI B., I trapianti d'organo: ambiguità di una possibile legge, Iustitia, 1989, 46.

MOSCATI E., Il trapianto di organi. Dizion. Dir. Civ., 809.

MUSCOLO P., Sui limiti di liceità nella cardiochirurgia e sulla carenza delle regolamentazioni, giust. pen. 1970, I, 65.

PAPALDO A., Gli aspetti giuridici dei trapianti umani, Med. Soc., 1970, 200.

PAJARDI P., Il punto sui trapianti e la sperimentazione umana, Mont. Trib., 1977, 309.

PERICO G., Problemi di etica sanitaria. Ed. L'Ancora, Milano, 1985.

QUERCI, I metodi di accertamento della morte e le nuove esigenze imposte dalla tecnica dei trapianti. La difesa sociale, 1968.

RENZONI GOVERNATORI L., Trapianti d'organo tra morale e diritto. Arch. Giur., 1989, fasc. I, 111.

SANDULLI A.M., La sperimentazione clinica sull'uomo (profili costituzionali), Dir. E Soc., 1978, 507.

SANTANIELLO G., Problemi giuridici e prospettive inerenti al trapianto terapeutico di organi. Organizz. San., 1981, 3.

SANTANIELLO G., Problemi giuridici e prospettive inerenti al trapianto terapeutico di organi. Rass. Giur. San., 1986, 82.

SANTORO PASSARELLI F., Gli esperimenti e i trapianti sull'uomo dinanzi alla legge. Studi Volterra, I, 723.

SANTOSUOSSO F., Trapianti. Nss. D.I., vol. XII-X, Torino, 1973.

SANTOSUOSSO F., La modifica della legge sui trapianti d'organo. Quaderni giustizia, 1986, fasc. 58, 11.

SIRCHIA G., Il trapianto terapeutico di organi e tessuti. C. Trasf. Ospedale Maggiore di Milano Ed., 1987.

Task Force for the determination of brain death in children: Guidelines for the determination of brain death in children, 1987.

Trapianti d'organo, Atti della tavola rotonda organizzata dall'istituto er le scienze umane A. Torrente e D.Rubino, Roma, 1972 e, ivi, interventi di Falanga, Merli, Pisapia, Rodotà, Stefanini et al.

VIDONI G., Attualità sui trapianti. Questioni medico legali. Riv. It. Med. Leg. X, 519, 1988.

Comitato Nazionale per la bioetica IL NEONATO ANENCEFALICO E LA DONAZIONE DI ORGANI (21 Giugno 1996)

PRESENTAZIONE

Sensibilissima e divisa su questioni bioetiche, peraltro obiettivamente cruciali, quali la fecondazione assistita, l'eutanasia, lo statuto dell'embrione umano, la pubblica opinione nutre sicuramente ben poche perplessità per quel che concerne la liceità etica della donazione di organi e più in generale dei trapianti: una pratica, questa, che probabilmente desta ancora (e pour cause) sentimenti complessi, caratterizzati da uno strettissimo intreccio di ammirazione e timore, ma che pure sembra ormai entrata in una logica routinaria, sia pur di altissimo livello. Ma in ordine ai trapianti le questioni bioetiche continuano a presentarsi, sia pure in forme tali da non coinvolgere (o da non coinvolger più) l'attenzione spasmodica dei mezzi di comunicazione di massa: caso limitato, ma esemplare, quello appunto della donazione di organi nell'infanzia da bambino anencefalico. Ma il Comitato Nazionale per la Bioetica, che pure è profondamente convinto che sia proprio dovere prendere assolutamente sul serio e dare pronta risposta ai turbamenti bioetici che emergono dalla pubblica opinione, anche quando obiettivamente sovradimensionati, non perciò ritiene irrilevante prendere posizione su questioni che molti riterrebbero marginali, sia per la loro eventuale sofisticazione teorica, che per la loro limitata incidenza statistica. Un caso tipico è appunto quello dei neonati nei quali si manifestino forme di anencefalia: una patologia, questa, di cui generalmente si ha cognizione solo all'interno di un ristretto numero di persone, per lo più specialisti. Pure, quello dei bambini anencefalici è un problema bioetico di grande rilievo e sotto diversi profili: oltre ad attivare una seria riflessione sulla dignità di persona che comunque a tali bambini va riconosciuta, esso mette in questione tematiche relative alla opportunità della loro rianimazione, alla determinazione del momento della loro morte, e soprattutto appunto alla liceità di far uso del loro corpo come fonte per organi da trapiantare. Ma le questioni non si limitano a queste: non si dimentichi, ad es., quale significato può avere una diagnosi prenatale di anencefalia del feto per la coppia dei suoi genitori. Problematiche del genere avevano già suscitato l'attenzione del CNB durante l'elaborazione di alcuni tra i suoi più importanti documenti, a partire dal primo tra tutti, Definizione e accertamento della morte nell'uomo (approvato il 15 febbraio 1991); oltre a questo, mi limito a ricordare Diagnosi prenatali (18 luglio 1992), Trapianti di organi nell'infanzia (21 gennaio 1994), Bioetica con l'infanzia (22 gennaio 1994), fino al recentissimo Venire al mondo (15 dicembre 1995). Il continuo, seppur trasversale, riproporsi del tema dell'anencefalia ha convinto alla fine i membri del Comitato ad attivare sul tema uno specifico gruppo di lavoro, alla cui direzione è stato designato il Prof. Corrado Manni, perché fosse elaborato un testo sintetico ma esauriente, che potesse servire da orientamento sullo statuto bioetico da riconoscere ai bambini anencefalici, in particolare per quel che concerne la possibilità di utilizzarli come donatori di organi. Il gruppo, al quale hanno afferito i colleghi Barni, Benciolini, Coghi, Danesino, Gaddini, Leocata, Loreti Beghè, Sgreccia e Romanini, ha portato rapidamente a termine i propri lavori, che sono stati esaminati, discussi e in più di un caso ulteriormente puntualizzati dal Comitato, riunito in seduta plenaria. Alla stesura del documento hanno inoltre collaborato il Prof. Rodolfo Proietti ed il Dott. Lorenzo Martinelli dell’Istituto di Anestesiologia e Rianimazione dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, ed il Prof. Pier Paolo Mastroiacovo dell’Istituto di Clinica Pediatrica della stessa Univesità. Il giorno 21 giugno 1996 si è infine avuta l'approvazione unanime del documento.

Nel licenziarlo alle stampe sento il dovere di formulare un ringraziamento e un auspicio: un ringraziamento a coloro che hanno collaborato alla sua redazione, e soprattutto a Corrado Manni, senza il cui decisivo contributo scientifico e bioetico il documento non avrebbe mai visto la luce; e l'auspicio perché questo testo venga, come merita, letto, meditato e ampiamente discusso.

Il Presidente
Francesco D'Agostino

Roma, 21 giugno 1996

PREMESSA

Il problema del neonato anencefalico ha assunto negli ultimi anni un'importanza via via crescente sotto molteplici aspetti: medici, tecnici, giuridici, ma soprattutto, etici.
Nel 1967 fu riportato il primo caso di trapianto da donatore anencefalico, ma la relazione scientifica non affrontò minimamente le numerose questioni che tale procedura suscitava, limitandosi a descrivere gli aspetti tecnici ed osservando che "i neonati anencefalici erano una scelta ragionevole come donatori per i trapianti infantili" (1). Oggi la voce 'anencephaly' dell’Index Medicus riporta decine di references, con un notevole aumento a partire dal 1984; molte di esse analizzano anche le tematiche etiche che tale ambito della medicina suscita (2).
Ciò sta a significare che all'aumentato interesse scientifico e trapiantologico suscitato dal feto anencefalico corrisponde anche una riflessione etica assai estesa, riflessione che mancava al momento in cui tale problema si presentò.
Un primo ambito di problemi si riferisce al trattamento medico dell'anencefalico dopo la nascita: questo aspetto si è reso più evidente con la disponibilità, sempre maggiore, di mezzi di terapia intensiva e con le domande che tale disponibilità suscita in questo caso particolare.
Un secondo ambito, ben più ampio e controverso, comprende gli aspetti relativi al possibile uso dei feti anencefalici come donatori di organi per il trapianto: questo aspetto ha assunto notevole importanza a causa dei progressi che la tecnica dei trapianti ha avuto in questi ultimi anni; progressi che hanno reso possibili i trapianti anche in età neonatale ed hanno acuito maggiormente la scarsità di organi per questo particolare arco di età.
Le cause di morte cerebrale sono, peraltro, assai rare nell'età infantile e la disponibilità di donatori si limita ai soggetti morti per asfissia perinatale, ai decessi per morte improvvisa neonatale (sudden infant death syndrome), incidenti o maltrattamenti (child abuse) (2).
Prima ancora di addentrarsi nelle problematiche etiche del neonato anencefalico una precisazione terminologica: alcuni autori hanno contestato come fuorviante la semplice denominazione di anencefalico poichè essa conterrebbe già la considerazione di questi soggetti come esseri depersonalizzati. Analogamente si osserva che improprio è definirli donatori d'organo in quanto nell'età neonatale ed infantile non si può parlare di donazione, azione che presuppone capacità di intendere e di volere liberamente (3). Pur accettando le considerazioni espresse in tali osservazioni i termini in questione saranno qui indifferentemente usati per motivi di praticità.
Saranno considerati dapprima gli aspetti biologici fondamentali, con i margini di incertezza che ancora sussistono e, successivamente, gli aspetti antropologici ed etici relativi alla problematica del neonato con malformazione anencefalica.

ASPETTI BIOMEDICI DELL'ANENCEFALIA

Definizione: letteralmente anencefalia significa assenza dell'encefalo. In realtà si definisce con tale termine una rara malformazione del tubo neurale intervenuta tra il sedicesimo ed il ventiseiesimo giorno di gestazione, in cui si ha "assenza completa o parziale della volta cranica e dei tessuti sovrastanti e vario grado di malformazione e distruzione degli abbozzi di cervello esposto"(4). Si verifica quindi, assenza degli emisferi cerebrali e dei tessuti cranici che li racchiudono, con presenza del tronco encefalico e di porzioni variabili del diencefalo. La assenza degli emisferi e del cervelletto può essere variabile, come variabile può essere il difetto della volta cranica. La superficie nervosa è coperta da un tessuto spugnoso, costituito da tessuto esposto degenerato.
E' questo il quadro di riferimento generale della malformazione anencefalica; non si deve tuttavia pensare che questa malformazione sia una entità strettamente definibile. L'Autore di un testo qualificato sull'anencefalia si stupisce, a ragione, della varietà di denominazioni e di classificazioni esistenti in letteratura sull'argomento (4).
La difficoltà di classificazione si basa sul fatto che l'anencefalia non è una malformazione di tipo tutto-nulla, non è quindi o presente o assente, ma si tratta di un continuum malformativo che passa, senza soluzione di continuo, dai quadri meno gravi ai quadri di indubitabile anencefalia. Una classificazione rigida è quindi pressoché impossibile (5).
Alcune malformazioni del sistema nervoso centrale sono per alcuni aspetti accostabili all'anencefalia, ma da non confondere con essa. Tra queste ricordiamo:
- la sindrome della banda amniotica (in cui può essere presente anencefalia associata ad amputazioni, ma raramente malformazioni di organi interni);
- la iniencefalia, in cui abbiamo malformazioni gravi della colonna cervicale e malformazioni multiple;
- l'encefalocele, un difetto del tubo neurale in cui una parte dell'encefalo, più o meno gravemente malformato, ernia da un difetto di chiusura del cranio (6).
Accanto a tali malformazioni si deve ricordare anche l'idrocefalia, le cui forme più gravi possono avere significato funzionale analogo a quello dell'anencefalia (7); per questo motivo anche tale malformazione è spesso citata nel dibattito sul feto anencefalico (8).

Malformazioni associate: sono numerose le malformazioni associate a questa patologia:
- gravi e frequenti le malformazioni di organi cranici quali occhio, orecchio, ipofisi.
- meno frequenti le malformazioni a carico dell'apparato cardiocircolatorio (2-8%) a fronte dello 0.4% della popolazione generale e dell'apparato genitourinario (dal 4 al 26%) (9,36) a fronte dell'8.4% della popolazione generale.
Tale incidenza, pur non trascurabile e tuttora di valutazione non definitiva, ha fatto concludere che reni, fegato e cuore, pur essendo in generale di dimensioni più ridotte per il peso corporeo ed affetti da una maggiore percentuale di malformazioni, sono nella maggior parte dei feti anencefalici nati vivi adatti, almeno inizialmente, ad essere trapiantati (10, 91, 36).
Secondo i dati IPIMC (Indagine Policentrica Italiana Malformazioni Congenite) in 55 autopsie eseguite su neonati anencefalici, 20 neonati presentavano una malformazione associata, e tra essi 7 presentavano una cardiopatia. Il peso medio era di 1982 g nei neonati senza malformazioni, 1670 nei neonati con malformazioni extracardiache e 1355 g nei neonati con cardiopatia.

Eziologia: non è nota, ma si pensa ad un'origine multifattoriale in cui fattori genetici ed ambientali abbiano un ruolo preminente; non si tratta di una malformazione comune nelle affezioni virali e nella patologia cromosomica.

Prevalenza: la prevalenza dell'anencefalia, benché variabile in base ai criteri diagnostici ed alle misure di screening prenatale, è dell'ordine di grandezza di 0.3 - 1 per mille nati (11,12,13), comprendendo sia i nati morti che i nati vivi.
Tale dato mostra un declino di circa il 5% annuo e del 2.7% degli anencefalici nati vivi. E' prevedibile che in conseguenza dei sempre più ampi piani di screening prenatale la prevalenza dei difetti del tubo neurale alla nascita sarà, via via, sempre più ridotta.
Secondo i dati dell'IPIMC (Indagine Policentrica Italiana Malformazioni Congenite) che si riferiscono a 1.793.000 nati, osservati nel periodo 1978-1994 in circa 100 ospedali italiani, si sono verificati 185 casi di neonati anencefalicici, di cui 120 nati vivi (68 deceduti entro 24 ore) e 65 nati morti.
Negli ultimi 5-6 anni la prevalenza dell'anencefalia è di circa lo 0.5 - 1 per 10.000 nati. Riferendo questi dati al totale delle nascite in Italia ( circa 520.000 / anno) si può prevedere la nascita annuale di 25-50 neonati anencefalici.

Diagnosi: la diagnosi prenatale è possibile tramite lo screening della alfa fetoproteina materna e l'ultrasonografia. I due metodi combinati hanno dimostrato, su screening di larga scala, una sensibilità tra l'80 ed il 100% (14,15,16,17).
Da notare che molte legislazioni permettono l'interruzione della gravidanza in presenza di malformazioni gravi del feto. Un recente studio ha evidenziato che nel caso dell'anencefalia l'interruzione volontaria della gravidanza interviene in circa l'80 per cento dei casi (96).
La diagnosi è fatta, spesso, prima della ventesima settimana di gestazione (18).
Aspetti funzionali: il feto anencefalico è gravemente deficitario sul piano neurologico. Le funzioni legate alla corteccia mancano: sono quindi assenti non solo i fenomeni della vita psichica, ma anche la sensibilità (19, 20), la motilità (21), l'integrazione di quasi tutte le funzioni corporee (22). Generalmente è mantenuto un controllo più o meno valido della funzione respiratoria e circolatoria, funzioni che dipendono da strutture poste nel tronco encefalico.

Sopravvivenza: con le attuali terapie la sopravvivenza dell'anencefalico è molto ridotta. Sono riportate percentuali di nati vivi tra il 40 e il 60% (23, 24) mentre dopo la nascita soltanto l'8% sopravvive più di una settimana e l'1 % tra uno e tre mesi (25, 26). E' riportato un caso singolo di sopravvivenza fino a 14 mesi (81) e due casi di sopravvivenza di 7 e 10 mesi, senza necessità di respirazione meccanica (97).
Il registro della British Columbia nel periodo 1952-1981 ha registrato 450 anencefalici, di cui il 60% nati morti ed il 40% nati vivi. Dei 180 nati vivi il 58% non sopravvisse oltre le 24 ore. La mortalità a 72 ore fu dell'86% e del 98% ad 1 settimana. (25)
Nonostante una aspettativa di vita così ridotta non è sempre possibile definire l'imminenza del decesso (27) e la durata della vita può essere di molto influenzata dalle terapie di sostegno intensivo. Solo in piccola parte si assiste ad una progressiva degenerazione del tessuto nervoso, dato che la lesione appare generalmente stabilizzata al momento della nascita. Un rischio elevato si ha al momento del parto, per il trauma che il tessuto nervoso residuo subisce non essendo protetto dalle strutture ossee. Successivamente la morte interviene principalmente per insufficienza respiratoria causata da incompetenza delle strutture nervose di controllo o da displasia polmonare ed in piccola parte per anomalie multiple di tipo endocrino (ipofisi, surrene) (4, 28, 29).
Recentemente è sorto negli Stati Uniti un caso medico-legale (conosciuto come il caso di Baby K) in seguito alla nascita con parto cesareo di una neonata anencefalicica, la cui condizione era conosciuta fin dalla vita intrauterina. La madre si oppose alla interruzione della ventilazione meccanica, che era stata istituita dopo la nascita. La Corte Distrettuale sentenziò che sulla base dell'Emergency Treatment Act la terapia respiratoria con ventilatore non era nè "futile ", ne "inumana" ed era perciò conforme alla legge americana. La pretesa dell'ospedale di rifiutare tale tipo di cura non era perciò legittima, in quanto la legislazione americana non prevede alcun tipo di deroga riguardante il trattamento di pazienti affetti da anencefalia (98).
In ogni caso, pur di fronte a sopravvivenze variabili, anche in dipendenza dal grado di sostegno intensivo e dall'epoca di raccolta delle casistiche, la anencefalia è una condizione letale e normalmente nessun neonato sopravvive oltre i tre giorni. (6)

PROBLEMI CORRELATI AL NEONATO ANENCEFALICO ED ALLA DONAZIONE DI ORGANI

Il CNB in altro documento ha già affrontato i complessi problemi bioetici che sorgono in ordine alla trapiantologia infantile (cfr. Trapianti di organi nell’infanzia, approvato il 21 gennaio 1994). E’ già stato rilevato, quindi, come la necessità di piccoli organi ai fini del trapianto sia molto superiore alle possibilità di reperimento degli stessi. La maggior parte dei pazienti in attesa di trapianto muore prima che sia stato possibile reperire un donatore (30). Gli organi in età infantile sono necessari per i trapianti in piccoli pazienti (sindrome del cuore sinistro ipoplasico, atresia biliare), e sono particolarmente interessanti anche per le caratteristiche di sopravvivenza e di possibilità di crescita del loro potenziale funzionale.
Promettenti sviluppi si aprono, quindi, anche per l'impiego di tali piccoli organi in sede eterotopica in funzione ausiliaria e non sostitutiva, permanente o transitoria (30).
In futuro è ipotizzabile, inoltre, l'uso di linee cellulari, anzichè interi organi, nel trattamento di neoplasie del sistema ematopoietico, di deficit enzimatici, immunologici ed endocrini.
Nonostante i molti aspetti e risultati incoraggianti, l'intera materia dei trapianti infantili è ancora oggetto di discussione critica, sia per le indicazioni che per le tecniche e i risultati, a prescindere quindi dagli aspetti etici (27, 31, 32, 33). Nella valutazione si deve anche rammentare che si tratta di una chirurgia di altissimo livello tecnico - organizzativo, che assai difficilmente sarà a disposizione di un numero elevato di pazienti. (Per una revisione della materia del prelievo da donatore anencefalico vedi (34))
Assai controverso è il ruolo che la eventuale disponibilità di organi di feti anencefalici potrebbe assumere nel soddisfare le esigenze di piccoli pazienti necessitanti di trapianto.
Pur partendo da analoghe considerazioni numeriche autori diversi giungono a conclusioni diametralmente opposte sul numero di feti disponibili teoricamente negli Stati Uniti ogni anno: da 1800 feti vivi (35) a 400 disponibili al trapianto (36) fino a poche unità di trapianti realmente effettuabili (27, 89).
La differente valutazione si basa sulla diversa considerazione del numero dei prematuri, delle malformazioni associate, delle difficoltà di trovare un adeguato ricevente, della sopravvivenza a lungo termine e di molti altri fattori. Per una estesa analisi di questi dati vedi (8).
Anche se tale controversia può non rivestire particolare rilevanza etica, è tuttavia importante osservare come la potenzialità dell'uso dei feti anencefalici sia stata assai diversamente valutata: da unico rimedio ad una situazione di grande necessità di organi, a provvedimento di irrilevante effetto sul problema delle gravi malformazioni infantili, in grado di rimediare solo a pochissime situazioni particolari.

Il problema delle cure al neonato anencefalico
Prescindendo dalla possibilità di utilizzare gli organi di neonati anencefalici ai fini del trapianto il problema medico fondamentale è quello di stabilire quali cure si debbano prestare dopo la nascita, una volta accertata la diagnosi ed appurato che non esistono possibilità di sopravvivenza a lungo termine.
La disponibilità di mezzi di terapia intensiva atti al sostegno delle funzioni vitali suscita la domanda se tali mezzi debbano essere impiegati. Generalmente vi è accordo sul fatto che in questi casi, si debbano utilizzare solo mezzi ordinari di cura considerando che nessuna terapia, per quanto aggressiva, appare oggi in grado di modificare il decorso della malattia che risulta sempre mortale e che ha alla base la assenza stessa delle strutture che la terapia intensiva dovrebbe momentaneamente vicariare (37, 38, 39). Tali strutture non hanno alcuna possibilità di ripresa e ci si muoverebbe, quindi, in un campo di accanimento terapeutico privo di finalità e possibilità benefiche e, quindi, immotivato.

Il soggetto anencefalico e la possibilità della donazione di organi
Affrontando, invece, i problemi relativi all'anencefalico come possibile donatore si possono evidenziare numerose questioni e tre diverse posizioni concettuali nei riguardi del neonato anencefalico. Punto di partenza comune è che la tecnica dei trapianti è in grado di alleviare le sofferenze e consentire la sopravvivenza di un gran numero di soggetti ammalati e che ogni sforzo deve essere prodotto al fine di provvedere alle necessità di organi. Le differenze di posizione si evidenziano al momento di stabilire i confini etici dai quali questo sforzo deve essere delimitato. Una prima considerazione è che il prelievo degli organi complessi (fegato, rene e, soprattutto, cuore) deve essere effettuato in condizioni di relativo compenso emodinamico, in un momento in cui, cioè, il cuore è ancora battente, in modo valido, ed in grado do assicurare agli organi interessati una sufficiente perfusione.
In altri termini attendere la morte dell'anencefalico secondo criteri cardiorespiratori e solo successivamente prelevare gli organi non è compatibile con la preservazione delle funzioni degli organi stessi, che non sarebbero più adatti ad essere trapiantati. E' un problema analogo a quello presentato dal donatore adulto, per il quale è stato approfondito il problema della morte cerebrale. In vari paesi si è avuta una differente traduzione legislativa, anche se, in generale, quasi tutte le legislazioni si attengono al principio della necessità dellacompleta e definitiva sospensione delle funzioni di tutto l'encefalo. L'accertamento di tale stato è effettuato in modi diversi, anche se con l'unico scopo di dimostrare la presenza di una medesima condizione.
Nel caso del neonato anencefalico la dimostrazione della morte cerebrale presenta notevoli difficoltà, legate alle conoscenze ancora imperfette sulla neurofisiologia neonatale in senso generale ed anche alla stessa condizione malformativa del soggetto (37).
La rilevazione dell'EEG è impossibile per la stessa assenza anatomica delle strutture che ne originano i potenziali (corteccia). Inoltre la presenza di onde EEG nel neonato e nel bambino non esclude la diagnosi di morte cerebrale (40).
La misurazione del flusso cerebrale, ancorché difficile, non è significativa in condizione di gravi malformazioni vascolari cerebrali. Parimenti la dimostrazione di flusso cerebrale non esclude, nell'infanzia, la diagnosi di morte cerebrale (41).
I riflessi del tronco sono variabili in considerazione delle malformazioni a carico di numerosi nervi cranici.
L'esame clinico tendente ad accertare la compromissione del tronco encefalico è, quindi, di dubbia affidabilità sia per la difficoltà di evocare i riflessi del tronco, sia di interpretare le risposte ottenute. Accanto a ciò è emerso un aspetto ancor più basilare nella fisiopatologia del SNC in età neonatale.
Un vivace dibattito è in corso sulle potenzialità dell'encefalo in età neonatale. Una notevole capacità di adattamento, anche a condizioni patologiche assai gravi, è riconosciuta nei primi giorni di vita, in cui particolarmente attivi e validi sembrano i fenomeni di neuroplasticità (42, 43). Ampia bibliografia in (8).
L'encefalo del neonato appare, oggi, sempre meno comparabile ad un cervello adulto in miniatura, soprattutto per le funzioni della coscienza e del contatto con l'ambiente, e sempre più comparabile ad un organo in formazione, con potenzialità variabili (8). La perdita o la mancanza di una parte nella fase di sviluppo non è paragonabile alla perdita della stessa parte una volta che lo sviluppo si sia complessivamente compiuto (8).
Tali considerazioni hanno particolare rilievo nella valutazione delle capacità dell'anencefalico.
Non si tratta, ovviamente, della possibilità da parte del tronco di vicariare le funzioni della corteccia mancante, ma di ammettere che la neuroplasticità del tronco potrebbe essere sufficiente a garantire all'anencefalico, almeno nelle forme meno gravi, una qualche primitiva possibilità di coscienza.
Dovrebbe, quindi, essere respinto l'assunto che l'anencefalico, in quanto privo di emisferi cerebrali non è in grado di avere coscienza e di patire sofferenza 'per definizione' (8, 44).

Al fine di superare le difficoltà legislative attualmente presenti si sono evidenziate tre diverse possibili valutazioni del problema dell'anencefalico:

a) Classificare a parte i soggetti anencefalici
La prima posizione evidenzia il fatto che l'anencefalico ha la particolarità di non possedere la corteccia cerebrale e di non essere dotato delle strutture anatomiche stesse che presiedono alle funzioni superiori. Tali funzioni vengono considerate da alcuni caratteristiche dell'umanità e questa grave malformazione configurerebbe per l'anencefalico uno status particolare (31); non avrebbe quindi senso parlare di "morte cerebrale", ma si dovrebbe parlare di "assenza cerebrale". Una condizione, cioè, del tutto peculiare, secondo le intenzioni di chi lo propone, che dovrebbe ottenere un opportuno riconoscimento legislativo. L'anencefalico non è, quindi, un soggetto "brain dead" ma un caso particolare di morte cerebrale denominato 'brain absence ' (45, 46, 47, 90).
Un individuo in queste condizioni, incapace di pensiero e di sensibilità, non ha alcun interesse da difendere e, quindi, non è portatore di diritti e non necessita delle tutele applicate a qualsiasi altro soggetto (48).
Tale posizione si presta a numerose critiche, sia dal punto di vista medico che da quello morale. Essa è originata da un palese intento utilitaristico (3).
Innanzitutto si è visto che la malformazione non è una entità definita, ma un continuum di gravità a cui si dovrebbero porre dei confini convenzionali. Ciò porterebbe sicuramente a difficoltà di diagnosi e possibilità di errore (49, 52, 89), benché la possibilità di errore non sia di per se un elemento sufficiente a proibire una determinata pratica medica.
Una seconda obiezione riguarda la possibilità di sofferenza, che non può essere esclusa sulla base delle considerazioni neurofisiologiche a cui si è accennato e sulla base delle attuali conoscenze (44, 53). L'obiezione di fondo, tuttavia, è che questi soggetti sono utilizzati senza che a loro derivi un bene, anzi , con un possibile danno, al fine di un beneficio per altri. Essi non sono in grado di esprimere un consenso di alcun genere e la loro condizione non è diversa da quella di molti altri malati in gravi condizioni.
La posizione illustrata permetterebbe di stralciare la posizione di alcuni soggetti particolari al fine di renderli 'donatori' di organi, in base a valutazioni sulla qualità della loro vita. Non è presente un bilanciamento tra vantaggio per un soggetto e svantaggio per lo stesso e gli altri, ma solo uno squilibrio tra svantaggio per un individuo e vantaggio di un altro (36).
Accettare una tale posizione significherebbe, inoltre, creare una zona di incertezza nella quale potrebbero ricadere numerose altre condizioni, tra cui lo stato vegetativo persistente (46). Questo argomento, la creazione cioè di uno 'slippery slope', un pendio scivoloso capace di portare molto più in là delle intenzioni originarie, è rimarcato da numerosi autori (3, 31, 36, 48, 51).
Esiste, al contrario, la necessità di definire il fenomeno della morte con una serie di regole valide in ogni caso, che non permettano eccezioni per condizioni patologiche particolari. Anche ai fini dell'accettazione della donazione di organi da parte dei cittadini una politica di chiarezza ed essenzialità delle regole è da molti autori ritenuta più promettente (27).
La definizione di morte deve rimanere distinta dalla necessità del trapianto, anche se le necessità e possibilità del trapianto devono costituire uno stimolo all'approfondimento scientifico e clinico. L'opinione pubblica deve avere la certezza che la morte è stabilita con criteri obiettivi e non equivoci e che tali criteri non sono modificati dalla necessità o meno di reperire organi per trapianti. E', questo, un diritto fondamentale di ciascuno, prima ancora che un fondamento per una saggia politica del trapianto.

b) Rivedere l'attuale concetto di morte cerebrale introducendo altri criteri di giudizio
Una seconda posizione, più radicale ed estensiva della precedente, è quella che invoca l'abbandono del criterio di morte di tutto l'encefalo ritenendo sufficiente la morte della corteccia cerebrale (54, 55). Nella definizione della morte si dà, quindi, la massima importanza all'assenza della autocoscienza e della possibilità di relazione, tipica dell'uomo, e minore importanza alle funzioni vegetative, che non sono considerate caratteristiche dell'umanità (27, 35, 56, 57, 58, 60, 61).
Si tratterebbe, quindi, di ridefinire la morte cerebrale sostituendo alla necessità della completa e definitiva sospensione delle funzioni di tutto l'encefalo la sufficienza della morte della sola corteccia cerebrale e ciò per la totalità dei casi e non solo per l'anencefalico. Su questo problema, peraltro, il Comitato Nazionale per la Bioetica ha già espresso il proprio parere (102) sostenendo che "Non si può condividere questa opinione (ossia la definizione di morte corticale) perché, rimanendo integri i centri del paleoencefalo, permangono attive le capacità di regolazione (centrale) omeostatiche dell'organismo e la capacità di espletare in modo integrato le vitali funzioni, compresa la respirazione autonoma".
Nel caso particolare dell'anencefalico la liceità del prelievo di organi viene anche giustificata dalla brevissima aspettativa di vita di questi soggetti (27). Secondo alcuni autori la inevitabilità dell'aggravamento delle condizioni cliniche del soggetto anencefalico e l'imminenza della morte giustificherebbe il prelievo degli organi ante-mortem (85, 86).
Questa posizione attribuisce grande importanza alla integrazione neurologica delle varie funzioni, per cui, pur con presenza della respirazione e della circolazione, in assenza di una integrazione superiore, il soggetto è da considerarsi deceduto (62).
Una tale impostazione è soggetta a numerose critiche, ed in tale caso è massimamente valido il rischio di estendere il giudizio di morte a soggetti che abbiano non la distruzione anatomica ma la incapacità funzionale della corteccia cerebrale. Un problema immenso si aprirebbe e di questo problema l'anencefalico costituirebbe solo una piccola parte.
Si rischierebbe l'autorizzazione del prelievo di organi da soggetti viventi, sulla base di considerazioni relative alla loro integrazione neurologica ed alla loro speranza di vita (persone in punto di morte) (27, 89). Si noti che, per assurdo, una volta accettato il principio che è lecito interrompere la vita di un individuo, anche se in particolari condizioni fisiche, a vantaggio di altri, potrebbero rientrare in questa categoria numerosi soggetti (si pensi a condannati alla pena capitale), tra cui addirittura i soggetti stessi affetti da gravi malattie ed in attesa di trapianto (89).
La prima posizione illustrata costituisce, come è evidente, un tentativo di tipo giuridico per applicare al solo anencefalico il criterio di morte cerebrale come morte (assenza) della sola corteccia, evitando di affrontare i problemi che la estensione di tale criterio a tutti i soggetti immancabilmente causerebbe.
La valutazione dei problemi relativi alla dichiarazione di morte in presenza di attività del tronco cerebrale esula dallo scopo di questa trattazione. Una sola osservazione: alla valutazione scientifica della morte corticale ( valutazione che pure per la parte riguardante il problema dell'anencefalico fornisce elementi inequivoci a riguardo) va affiancata anche una valutazione di tipo antropologico. La morte accertata con la sola inattività della corteccia cerebrale, sia essa nell'adulto o nel neonato anche anencefalico, contraddice, per la presenza della respirazione spontanea, e di riflessi dei nervi cranici, l'idea stessa della morte quale ci è tramandata da millenni.
Questi soggetti non sono morti, benché una legge possa dichiararli tali, e non appaiono morti a chiunque si avvicini al loro letto (36). C'è chi, forse provocatoriamente, ha chiesto ai sostenitori di questa tesi se fossero pronti a seppellire questi individui basandosi sul fatto che li consideravano deceduti (63).
Sarebbe probabilmente impossibile accettare tale posizione da parte dell'umanità se non al prezzo di un generale scetticismo sulla valutazione della morte e sulla intangibilità del soggetto umano vivente ancorché senza speranza di vita anche al fine di procurare un vantaggio ad un altro individuo (46, 64).
Alcuni autori (65) hanno parlato anche di iatrogenesi etica osservando che anche a prescindere dal fatto che un ragionamento sia o meno valido, qualora esso sia tropo sottile, con facilità può generare errori (87). Il principio morale non deve essere complesso al punto tale che solo poche persone siano in grado di comprenderlo.

c) Utilizzare i criteri attuali di morte cerebrale. Le difficoltà
Una terza posizione è quella che ritiene di utilizzare i criteri di morte cerebrale attualmente in vigore e di attendere quindi l'instaurarsi delle morte cerebrale totale prima di procedere all'espianto (66, 67). E' chiaro che anche l'ipotermia indotta prima del decesso non può essere accettata (44).
Anche questo atteggiamento, tuttavia, che soddisfa i criteri di certezza e uniformità dell'accertamento della morte, non è esente da critiche e da difficoltà.
Le difficoltà nascono, in generale, dall'accertamento della morte cerebrale nell'infanzia e nella prima settimana di vita poichè, in questa età le conoscenze sulla fisiologia del SNC sono ancora incomplete, in particolare nel caso della malformazione con anencefalia (68).
Le incertezze vertono principalmente sui tempi di osservazione necessari per avere la sicurezza della morte dell'encefalo (tempi più lunghi che nell'adulto) e sulla maggiore difficoltà a valutare i riflessi dei nervi cranici. Tale difficoltà è, come abbiamo detto, ancor maggiore nell'anencefalico.
A questo proposito è stato suggerito di valutare come riflesso del tronco cerebrale la sola presenza della respirazione spontanea, che delle attività del tronco è certamente la più importante, se non altro in termini di necessità alla vita (69, 70, 92). La assenza di respirazione spontanea potrebbe essere elemento sufficiente a stabilire, nel neonato anencefalico, la morte del tronco cerebrale.
Questa ipotesi farebbe creare una specie di sottocategoria, costituita dall'anencefalico, soggetto per il quale sarebbero validi dei criteri parzialmente diversi da quelli richiesti in tutti gli altri casi.
Tale considerazione contrasta con le osservazioni precedentemente riportate, anche se appare giustificata dalla presenza di una malformazione che pone particolari difficoltà diagnostiche. Sulla tecnica necessaria all'accertamento dell'assenza della respirazione spontanea non vi è ancora accordo tra gli studiosi. Questa posizione, tuttavia, seppur con qualche particolarità, si situa nello stesso quadro concettuale delle legislazioni vigenti (56, 88, 94).

CONSIDERAZIONI ETICHE

Perno delle vigenti legislazioni sulla disciplina dei trapianti da cadavere è il rigoroso accertamento della cosiddetta 'dead donor rule', il precetto cioè che prescrive che in ogni caso il donatore debba essere deceduto con certezza prima del prelievo dell'organo.
Tale regola, che può ad un primo esame apparire di ovvia banalità, viene in realtà posta in discussione da numerose proposte. In una prospettiva strettamente utilitaristica, ad esempio, potrebbe essere giudicato lecito, per il raggiungimento di un bene, in questo caso la salute o la vita di un'altra persona, prelevare un organo ad un donatore non consenziente, qualora non abbia a soffrirne e non siano violati i suoi interessi.
E' il caso dell'anencefalico, la cui morte è considerata imminente ed inevitabile e che non è ritenuto capace di alcun contatto con l'ambiente e quindi di provare alcun tipo di sofferenza. L'anencefalico, per questi motivi, non è ritenuto portatore di interessi da difendere e che possano, quindi, essere violati.
Accanto a questo caso sono proponibili o ipotizzabili numerosi altri casi (malati terminali, malati in stato vegetativo persistente, affetti da grave demenza, pazienti che esprimono il desiderio di morire, ecc.) che ben esplicitano il concetto dello slippery slope da più autori riportato.
Come si vede le posizioni illustrate sono ben distanti tra loro, anche considerando le prospettive future oggi prevedibili, e provengono da impostazioni culturali di matrice utilitaristica, da un lato, e di ambito personalista dall'altro.
E' chiaro, innanzitutto, che la morte è un processo a sè stante e non può esistere una morte per il trapianto ed una morte in sè.
La definizione della morte non può essere qualsiasi cosa noi vogliamo che essa sia, ma esiste indipendentemente dai nostri scopi (3). La morte non può essere definita in senso utilitaristico, in modo da rendere massimo il bene che da essa potrebbe eventualmente derivare a favore di altre persone (3, 84). L'accertamento potrà avvenire con tecniche diverse a seconda delle circostanze e delle terapie in atto (70), ma tale accertamento dovrà dare un risultato valido di per sè ed indipendente dalla possibilità o meno di una donazione di organo.
La stessa necessità di trapianti deve stimolare la ricerca in questo campo, ma non porsi come fonte della definizione del decesso.
Tale principio deve valere anche per l'anencefalico, anche se in questo caso si dovranno approntare dei mezzi diagnostici applicabili ed in grado di dare un risultato di certezza.
Certamente si tratta di un caso limite, ma non per questo siamo autorizzati a configurare per questi soggetti una categoria particolare, biologica o giuridica che essa sia.
L'anencefalico ha una aspettativa di vita variabile ma sicuramente breve, pur con le difficoltà inerenti a questo giudizio. A ciò si aggiunge che la malformazione di cui è portatore impedisce un suo recupero ed appare oggi, e probabilmente lo sarà sempre, priva di una terapia valida.
E' una situazione, però, che per vari singoli aspetti, anche se non per tutti contemporaneamente, è comune ad altre categorie di ammalati, se pur con diversa intensità. Si prendano, ad esempio, i malati incurabili, per i quali è stata esaurita ogni possibilità terapeutica, o i malati che hanno perso l'uso delle funzioni intellettive o il contatto con l'ambiente.
Come non è ritenuto lecito abbreviare l'esistenza a questi soggetti, nè tantomeno causarne la morte, per le analoghe ragioni non è proponibile comportarsi in tal modo nei confronti di un neonato anencefalico (37, 71, 72).
Nè pare rilevante la durata della vita da sacrificare, quasi che una vita breve sia più sacrificabile a vantaggio di un altro con una aspettativa di vita più lunga; a questo proposito vi è chi ha osservato che se i soggetti anencefalici non vivessero così poco oggi non sarebbero al centro di un tale dibattito (36).
In una prospettiva che consideri la persona umana in quanto tale, a prescindere quindi dal suo stato di salute o di sviluppo, quale valore centrale di un'etica per le scienze biologiche, appare proponibile solo la determinazione di rendere disponibile alla donazioni di organi solo il corpo di quei soggetti di cui sia stata accertata con sicurezza la morte.
Riferito al neonato anencefalico ciò significa che, allo stato attuale delle conoscenze, è probabilmente prematuro stabilire dei criteri validi e verificabili per determinarne il decesso con criteri neurologici (27, 73, 74, 75 ,76, 77). Un supplemento di studio si rende indispensabile (68).
La necessità di una moratoria nell'uso dei soggetti anencefalici quali donatori di organo è stata sostenuta da diversi autori sulla base della incompletezza delle conoscenze attuali su numerosi punti fonte di controversia bioetica. Il precetto che una buona etica nasce da buoni presupposti reali è stato citato ricordando quanto discussi siano ancora numerosi problemi teorici e pratici nel campo del trattamento dei soggetti anencefalici (3).
Questa posizione di attesa sembra ampiamente giustificata, almeno finché le posizioni diverse sul problema non raggiungeranno, sulla base di nuovi elementi di giudizio, una più ragionevole possibilità di intesa.
A questo punto si devono rimarcare almeno una contraddizione ed un problema complesso.
La contraddizione sarebbe quella di legislazioni che permettessero l'interruzione di gravidanza, nel caso di gravi malformazioni, anche in fasi avanzate della gestazione, e poi impedissero il prelievo di organi da tali soggetti una volta che fossero stati volontariamente partoriti. E' una contraddizione evidente già segnalata da chi sostiene la posizione della liceità del prelievo di organi dall'anencefalico indipendentemente da accertamenti neurologici (condizione di brain absence), ma che può essere agevolmente letta anche al contrario sostenendo la illiceità di interrompere la gravidanza privando della tutela della legge soggetti che ne sarebbero altrimenti dotati.
Benché le due condizioni, prima della nascita e dopo la nascita, abbiano un diverso significato biologico e giuridico, appare evidente che i due atteggiamenti sono ben difficilmente conciliabili.
Accanto a ciò vi è il suggerimento di incoraggiare il proseguimento della gravidanza di feti malformati anche nella prospettiva altamente umanitaria dell’eventuale donazione di organi dopo la loro morte (78). Il problema successivo riguarda la realizzabilità concreta del prelievo di organo da donatore anencefalico.
Riguardo al problema dell'accertamento della morte cerebrale nell'anencefalico ai fini del trapianto si è visto che questi soggetti non hanno lesioni neurologiche evolutive e che la compromissione neurologica non è tra le cause di morte più importanti. In altri termini il feto anencefalico, benché affetto da una malformazione neurologica gravissima, non ha tendenza all'evoluzione ed è improbabile che possa in breve tempo trovarsi in uno stato di morte cerebrale dato che la morte avviene per lo più per cause respiratorie (3, 79). Ciò significa che al fine di rendere disponibili gli organi al trapianto (e ciò può avvenire solo se è stata mantenuta una buona perfusione, quindi una buona funzionalità cardiorespiratoria fino al momento del prelievo) il feto anencefalico deve essere sottoposto a trattamenti di terapia intensiva finché non sia accertata la morte cerebrale.
Presupposti del trattamento sono che la morte cerebrale sia imminente in queste condizioni, che essa possa essere diagnosticata con certezza paragonabile a quella di altri potenziali donatori e che le cure prestate, nell'esclusivo interesse di una terza persona e non del neonato siano eticamente valide (27).
Il problema sta appunto in questa situazione: ci troviamo di fronte al prolungamento artificiale della vita con mezzi eccezionali in una condizione che non presenta alcuna possibilità di ripresa, per cause addirittura anatomiche, e ciò allo scopo di preservare gli organi per un successivo trapianto.
Descritto in questi termini appare evidente il rischio dell'accanimento terapeutico nel senso più pieno e dell'utilizzo del feto anencefalico soltanto come mezzo asservito ad un beneficio altrui.
Nella valutazione etica di tale prospettiva sono tuttavia da tener presenti anche altri aspetti. Innanzitutto una pratica analoga è effettuata anche in altri casi:
- nel periodo di osservazione nel donatore adulto (80). Poiché la morte risale all'inizio del periodo di osservazione non si tratta evidentemente di un accanimento terapeutico su un soggetto vivo, quanto di una particolare procedura a cui viene sottoposto un soggetto ormai deceduto al fine di preservarne gli organi, anche se tale giudizio si può esprimere solo a posteriori, quando i presupposti della morte cerebrale siano stati verificati.
Nell'anencefalico il trattamento intensivo, al contrario, inizia già al momento della nascita o dell'inizio dell'insufficienza respiratoria in attesa della verificabilità della morte cerebrale, prima quindi del momento della morte, anche retrospettivamente stabilito.
- nel caso di donne gravide in morte cerebrale, al fine di permettere al feto di giungere ad una età gestazionale che ne permetta la sopravvivenza (81).
Anche in questo specifico caso non si può parlare di "Accanimento terapeutico" poiché le cure sono evidentemente rivolte alla sopravvivenza del feto e non a quella della madre già deceduta.
- nel caso di neonati in gravi condizioni, in cui non vi sono possibilità di recupero, al fine semplicemente umano di permettere ai genitori in viaggio di raggiungere i figli (37).
L'uso di terapie straordinarie allo scopo di preservare gli organi del neonato anencefalico si situa in questi casi di uso non routinario della terapia intensiva, in caso di morte inevitabile ed imminente di un paziente permanentemente privo di coscienza.
Sicuramente si deve stabilire un limite alla terapia intensiva, oltrepassato il quale tale terapia deve essere interrotta, e, del resto, sopraggiungono le condizioni che le norme vigenti fanno coincidere con la morte c.d. cerebrale (per il senso esatto da dare a questa espressione si rinvia al Glossario posto in appendice a questo documento).
E’ evidente che l’eccezionalità della condizione del soggetto anencefalico non è tale da far venir meno nel medico l’obbligo di prestare la sua assistenza rianimatoria, favorita dalle condizioni cardio-circolatorie e respiratorie, abitualmente soddisfacenti. Quest’obbligo assistenziale si concilia a pieno con l’eventuale possibilità della donazione di organi, che è resa attuabile proprio grazie a tale sostegno terapeutico, al pari di quanto avviene nel minore e nell’adulto che si trovino nella condizione di poter donare gli organi a fini di trapianto.
In questi casi dovrebbero essere salvaguardati una serie di elementi, già analizzati dal CNB nel citato documento sulla trapiantologia infantile, quali in particolare la validità del trapianto proposto, la serietà dell'equipe ed in particolare il consenso dei genitori.
E' questo un aspetto dibattuto ed invocato a sostegno delle più disparate posizioni. Certamente i genitori che si trovino in una tale situazione, sia che sia loro concessa la facoltà di interrompere la gravidanza, sia che ciò non sia possibile, sono al centro di tensioni e difficoltà grandissime. Il sapere che una tragedia personale è in grado di alleviare le sofferenze di altri ammalati può contribuire a dare un senso ad una vicenda che può essere per molti aspetti gravemente traumatizzante. In questo senso rendere, con una pratica eticamente corretta, disponibili gli organi per un trapianto è sicuramente un grande aiuto anche per i genitori, che vedono uno sbocco, seppur minimo, al loro impegno ed alle loro sofferenze; per questo motivo la loro partecipazione ed il loro assenso a tutte le metodiche proposte assume un aspetto determinante.
In alcuni casi sono stati gli stessi genitori a richiedere con insistenza la possibilità di un trapianto ed è stata ipotizzata anche la possibilità di pressioni da parte dei genitori (27, 44).
Sulle difficoltà che la diagnosi di anencefalia può creare non solo ai genitori ma anche al medico che occasionalmente ne venga a contatto vedi (82). Tali difficoltà giustificano un adeguato intervento di carattere psicologico, che in genere viene prestato nei centri specializzati, ma che sarebbe di grande valore bioetico istituzionalizzare definitivamente.
Il Council on Ethical and Judicial Affairs della American Medical Association ha recentemente modificato la sua posizione in merito al problema dei neonati anencefalici come donatori d'organo (99). Si riportano per sommi capi gli elementi di giudizio che hanno fatto modificare la precedente posizione del 1988, in cui il prelievo di organi dal donatore anencefalico era stato ritenuto accettabile solo dopo la morte del donatore stesso, accertata con criteri cardiocircolatori o neurologici (100):
Anencefalia: benchè l'aspetto esterno dell'anencefalico (funzionalità degli organi viscerali, riflessi di suzione, di allontanamento dagli stimoli dolorosi, movimenti degli occchi e degli arti, emissione di suoni, espressioni del viso) possa dare l'impressione della presenza di un qualche grado di coscienza, non ve ne è alcuna.
Genitori: il trapianto da anencefalico porta dei benefici non solo al ricevente ma anche ai genitori, che vedono una giustificazione, seppur parziale, alla esperienza vissuta.

Risposta alle obiezioni più comun riguardo il prelievo d'organo da anencefalico
a) viene infranta la regola del 'dead donor rule', che vieta il prelievo di organi vitali da soggetti viventi.
L'anencefalico, in quanto non ha avuto, non ha e non avrà coscienza non ha alcun interesse alla vita da difendere. Se la esistenza viene abbreviata, non se ne ha alcuna traccia cosciente e non si ha miglioramento o peggioramento dello status a seconda della durata della vita.
L'eccezione alla regola non allarma la collettività o gli altri potenziali donatori: essi infatti non possono sentirsi 'minacciati' da tale decisione in quanto non potranno mai trovarsi nella situazione dell'anencefalico.
Tale decisione non altera il rispetto della vita e la considerazione del suo valore. Poichè l'anencefalico non ha nessun interesse a vedere preservata la sua esistenza, viene accettata la potestà dei genitori di chiedere la interruzione delle cure, senza che ciò riduca il rispetto per la vita.

b) problemi relativi all'accuratezza della diagnosi.
Il documento conferma che la diagnosi errata di anencefalia è possibile soprattutto se la diagnosi non viene effettuata in strutture specializzate o da una persona dotata di una specifica competenza. Si propone di superare tale problema:
- applicando i criteri diagnostici per l'anencefalia (101).
Tali criteri sono:

assenza di una larga porzione ossea della volta cranica;
assenza dello scalpo al di sopra del difetto osseo;
presenza di tessuto fibro-emorragico esposto a cause del difetto cranico;
assenza di emisferi cerebrali riconoscibili;
chiamando a confermare la diagnosi 2 persone con una particolare competenza nel campo, non coinvolte nell'equipe del centro trapianti. Nel caso non vi sia la certezza della diagnosi il prelievo degli organi deve essere proibito.

c) argomentazioni relative allo 'slippery slope argument' (la decisione aprirebbe la porte a futuri abusi a danno di altre categorie di malati). La eccezione alle regole non potrebbe danneggiare altre categorie (malati in stato vegetativo persistente, grave danno neurologico, anziani con demenza). Si deve dimostrare che tale pericolo esiste, non solo paventarne la possibilità. Tale rischio non è reale, perchè i neonati anencefalicici sono una categoria del tutto particolare, senza storia di coscienza e nessuna possibilità di acquistarla, e ciò diversamente da tutte le altra categorie ricordate.

d) numero di trapianti effettuabili.
Molte critiche hanno evidenziato che il prelievo da donatore anencefalico influirebbe in maniera limitatissima sul problema dei trapianti infantili. In realtà le tecniche di trapianto evolvono, permettendo l'impiego di organi in condizioni diverse rispetto al passato ed inoltre ogni donatore potrebbe fornire 4 organi vitali (2 reni, cuore e fegato). Anche se vi fossero solo 20 donatori per anno (negli USA) come alcuni hanno previsto, si tratterebbe pur sempre di un vantaggio in termini di possibilità di sopravvivenza per altrettanti bambini.

Sono queste, al momento, le problematiche che impongono un attento dibattito al fine di formulare un giudizio sulla liceità del prelievo di organi da donatore anencefalico.
Pertanto le argomentazioni del Council on Ethical and Judicial Affairs della American Medical Association appaiono come il tentativo - non accettabile - di giustificare la dichiarazione di morte per persone ancora viventi al fine di favorire il prelievo ed il successivo trapianto.
L'anencefalico é una persona vivente e la ridotta aspettativa di vita non limita i suoi diritti e la sua dignità.
La soppressione di un essere vivente non é giustificabile anche se proposta per salvare altri esseri da una morte sicura.

BIBLIOGRAFIA

1) Kantrowitz A., Haller JD, Hoos H. et al., Transplantation of the heart in an infant and in an adult, "Am. J. Cardiol.", 22 :782-790, 1968

Caplan AL., Ethical issues in the use of anencephalic infants as a source of organs and tissues for transplantation, "Transpl. Proc.", XX n.4 ( suppl.5) 42-49, 1988

3) Fost N., Organs from anencephalic infants: an idea whose time has not yet come, "Hastings Center Rep.", October/November, 5-10, 1988

4) Lemire RJ, Beckwith JB, Warkany J., Anencephaly, Raven Press, New York, 1978

5) Chaurasia BD., Calvarial defect in human anencephaly., "Teratology", 29, 165-172, 1984

6) McGillivray BC., "Transpl. Proc. ", Vol XX, N. 4 (Suppl 5) Aug., 12-16, 1988

7) Brackbill Y., The role of the cortex in orienting: orienting reflex,in an anencephalic human infant, "Developmental Psychology", 5, 2, 195-201, September 1971

8) Shewmon A., Anencephaly: selected medical aspects, "Hastings Center Rep", October/November:, 11-17, 1988

9) Sadovnick AD, Baird PA., Congenital malformations associated with anencephaly in liveborn and stillborn infants, "Teratology", 32, 55-61, 1985

10) Peabody JL, Emery JR, Ashwal S., Experience with anencephalic infants as prospective organ donors, "New Engl J Med.", 10 Aug., 344-350, 1989

11) David T.J, McCrae FC, Bound J.P., Congenital malformations associated with anencephaly in the Fylde peninsula of Lancashire, "I. Med Genet.", 20, 338-41, 1983

12) Elmwood JM, Elmwood JH., Epidemiology of anenchephalus and spina bifida, Oxford University Press, New York, 1980

13) Edmonds LD, Jamesl., Temporal trends in the incidence of malformations in the United States, selected years, 1970-1971, 1982- 1983," MMWR", 34, n.2, SS, 1985.

14) Milunsky A, Alpert E, Neff R et al., Prenatal diagnosis of neural tube defects, "Obstet Gynecol.", 55, 60-66, 1980

15) Chervenak FA, Isaacson G, Mahoney MJ., Advances in the diagnosis of fetal defects, "N. Engl. J. Med.", 315, 305-307, 1986

16) Ferguson - Smith MA., The reduction of anencephalics and spina biphida births by maternal serum alphafetoprotein screening, "Br. Med J.", 39, 365-372, 1983

17) Macri JN, Weiss RR., Prenatal serum alpha-fetoprotein screening for neural tube defects, "Obstet Gynecol.", 59, 633-639,1982

18) Mc Gillivray MC., Anencephaly - The potential for survival, "Transpl Proc", XX, 4 Suppl.5 9-11, 1988

19) Lemire, Beckwith, Warkany., Anencephaly, Raven Press, New York, 1978

20) Friedmann I., Wright JLW., Phelps PD., Temporal bone studies in anencephaly, "J Laryngol Otol ", 94, 8, 929-944, August 1980

21) Visser GHA. et al., Abnormal motor behavior in anencephalic fetuses, "Early Hum. Dev .", 12, 2, 173-182, November 1985

22) Berntson GG. et al., The decerebrate human: associative learning, "Exp. Neurol.", 81, 1, 77-88, July 1983

23) Spees EK, Clark GB., Smith MT., Are anencephalic neonates suitable as kidney and pancreas donors?, "Transpl Proc.", 16, 57-60, 1984.

24) Cabasson J., Blanc WA., Joos HA., The anencephalic infant as a possible donor for cardiac transplantation, "Clin Pediatr.", 8, 86-89, 1969.

25) Pomerance J.J., Morrison A, Schifrin B.S. et al., Anencephalic infants: life expectancy and organ donation, "J. perinatol.", In press

26) Pomerance J.J. Schifrin B.S., Anencephaly and the Baby Doe regulations, "Pediatr. Res.", 21(4,pt2), 373A., 1987

27) Shewmon D.A., Capron A.M, Waarwick J. et al., The use of anencephalic infants as organ sources. A critique, "JAMA", March 24-31 Vol 261, n.12, 1989

28) Carr B.R., Parker C.R. Jr., Porter J.C et al., Regulation of steroid secretion by adrenal tissue of a human anencephalic fetus, "J. Clin. Endocrinol. Metab.", 50, 870-873. 1980

29) Cavallo L., Altomare M., Palmieri P. et al., Endocrine function in four anencephalic infants, "Hormone Res.", 15, 159-166, 1981

30) Harrison M.R., Organ procurement for children: the anencephalic fetus as donor, "Lancet ", 13, 1383-1385, December 1986.

31) Ethics and Social Impact Committee, Transplant Policy Center, Ann Arbor, MI. Anencephalic infants as sources of transplantable organs, "Hastings Center Rep.", 28-30, October/November 1988

32) Lum C., Wassner S., Martin D., Current thinking in transplantation in infants and children, "Ped. Clin. North. Am.", 32, 1203-1232, 1985.

33) Penkoske P.A., Freedom R.M., Rowe R.D. et al., The future of heart and heart-lung transplantation in children, "Heart Transplant.", 3, 233-238, 1984.

34) Rosner F., Risemberg H.M., Bennett A.J. et al., The anencephalic fetus and newborn as organ donors, "N Y State J. Med.", 360-366, Luglio 1988

35) Bailey L.L., Donor organs from human anencephalics: a salutory resource for infant heart transplantation, "Transpl. Proc.", 4, suppl. 5, 35-38, August 1988.

36) Botkin J.R., Anencephalic infants as organ donors, "Pediatrics", 82(2), 250-255, 1988

37) Walters J.W., Ashwal S., Organ prolongation in anencephalic infants: ethical and medical issues, "Hastings Center Rep.", 19-27, October/November 1988

38) American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs, Current opinions of the council on ethical and judicial affairs of the American Medical Association - 1986, 2.18, 12-13, American Medical Association, Chicago, 1986

39) O'Rourke K., Kidney transplantation from anencephalic donors. Letter., "New Engl. J. Med.", 317(15) 8 ottobre 1987.

40) Ashwal S., Schneider S., Failure of Electroencephalography to diagnose brain death in comatose patients, "Ann. Neurol.", 6, 512-517, 1979

41) Ashwal S., Schneider S., Brain death in the newborn: clinical, eeg and blood flow determinations, "Ann. Neurol.", 1988 (in press)

42) Chugani H.T., Phelps M.E., Mazziotta J.C., Positron emission tomography study of human brain functional development, "Ann. Neurol.", 22, 4, 487-497, October 1987

43) Haith M.M., Campos J.J., Infancy and developmental psychobiology, in Mussen P.H., (ed.), Handbook of Child Psychology, (4th edition), vol II, New York ,1983

44) Fletcher J.C., Robertson J.A., Harrison M.R., Primates and anencephalics as sources for pediatric organ transplants. Medical, legal, and ethical issues, "Fetal Ther.", 1, 2-3, 150-164, 1986

45) Harrison M.R., The Anencephalic newborn as organ donor, "Hastings Center Rep.", 16, 2, 21-23, April 1986

46) Harrison M.R., Organ procurement for children: the anencephalic fetus as donor, "Lancet", 2, 1383-1385, 1986.

47) Walters J.W., Should the law be changed?, "Loma Linda Univ. Ethics Center Update", 3, 3-6, November 1987.

48) Willke J.C., Andrusko D., Personhood redux, "Hastings Center Rep.", 30-33, October/November 1988

49) Melnick M., Myrianthopoulos N.C., Studies in neurel tube defects II. Pathologic Findings in a prospectively collected series of anencephalics, "Am. J. Med. Genetics", 26, 4, 797-810, 1987

50) Laberge J.M., Transplanting organs from anencephalic infants, "Can. Med. Ass. J.", 137, 473-474, September 1987

51) Lifton R.J., The Nazi doctors: medical killing and the psychology of genocide, New York: Basic Book, Inc. 1986

52) Cranford R.E., The persistent vegetative state: the medical reality (getting the facts straight), "Hastings Center Rep.", 18, 27-32, February/March 1988

53) Anand K.J.S., Hickey P.R., Pain and its effects in the human neonate and fetus, "New Engl . J . Med.", 317, 21, 1321-29, November 19, 1987

54) Martin LW., Gonzalez LL., West C.D., Homotransplantation of both kidneys from an anencephalic monster to a 17-pound boy with Eagle- Barrett syndrome, "Surgery", 66,3, 603-607, September 1969.

55) Holzgreve W., Beller F.K., Buchholz B. et al., Kidney transplanation from anencephalic donors, "New Engl. J. Med.", 316, 17, 1069-1070, 1987

56) Girvin J.P., Brain death criteria - current approach to the non-anencephalic, "Transplantation Proceedings", vol. XX, 4 (Suppl. 5), 26-30, August 1988

57) Fletcher J., Indicators of humanhood: a tentative profile of man, "Hastings Center Rep.", 2, 1-4, november 1972

58) Singer P., Sanctity of life or quality of life?, "Pediatrics", 72, 128-129. 1983

59) vedi nota n. 55.

50) Goldenring J., The brain-life theory: toward a consistent biologic definition of humanness, "J. Med. Ethics", 11, 198-204, 1985.

61) Tooley M., A defense of abortion and infanticide, in: Feinberg J. (ed), The problem of Abortion, Belmont, CA, Wadsworth Publishing Co, 51-91, 1973.

62) Truog R.D., Fletcher J.C., Can organs be transplanted before brain death?, "New England Jour. of Medicine", vol 321, n.6, 388-391, Aug.10, 1989

63) Stiller C.R. et al., Discussion, "Transpl. Proc.", vol XX, 4 (Suppl.5):64-66, 1988

64) Pot S. Hisotry, Infanticide and Imperiled Newborns "Hastings Center Rep", 16, 13, 1987

65) Freedman B., The anencephalic organ donor: affect, analysis, and ethics, "Transpl. Proc.", Vol XX, N.4 (Suppl 5) Aug., 57-63. 1988

66) Annas G.J., From Canada with love: anencephalic newborns as organ donors?, "Hastings Center Rep.", 17, 6, 36-38, December 1987.

67) Salaman J.R., Anencephalic organ donors, "Br. Med J.", 298, 622-623, March 1989.

68) Task force on Brain Death in Children, Guidelines for the determination of brain death in children, "Pediatrics", 80, 298-300, August 1987

69) Hinton G, Stiller C.R., Girvin J.P. et al., Discussion of outstanding issues,"Tanspl. Proc.", vol. XX, 4 (Suppl.5), 69-76, 1988

70) Ivan L.P et al., Discussion, "Transpl. Proc.", vol XX, 4 (Suppl.5), 23-25, 1988

71) Capron A.M., Anencephalic donors: separate the dead from the dying, "Hastings Center Rep.", 17, 1, 5-9, February 1987

72) Walters J.W.,The moral status of the anencephalic infant, (in press)

73) Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death, A definition of irreverisble coma, "JAMA", 205, 337-340, 1968.

74) Conference on medical Royal Colleges and their faculties in the UK: Diagnosis of death, "Br Med. J.", 2, 1187-88, November 13, 1976

75) Special task force: guidelines for the determination of brain death in children, "Pediatrics", 80, 293-301, 1987

76) Volpe J.J., Commentary: brain death determination in the newborn, "Pediatrics", 80, 293-297, 1987

77) Ashwal S., Schneider S., Brain death in children, I, II, "Ped. Neurol.", 3, 5-10, 69-78, 1987

78) Wyatt P.R., Goodwin W.E, Karrer F.M. et al., The anencephalic controversy. Letters, "Pediatrics", 83(4pt2) 640-4 aprile 1989

79) Rothenberg L.S., Shewnon D.A., No life should be traded for another, "Los Angeles Times", December 10, 1987, editorial

80) Pittsburgh Transplant Foundation., Post-mortem organ procurement protocol, 1038 J.Scaife Hall, Pittsburgh, PA 15261.

81) Hilton B., Dead mom's fetus: law must decide a question of life, "San Francisco Examiner", June 22, 1986, B1, 5

82) Brown D.L., No pretending not to know, "JAMA", vol.260, 18, 2720, November 11, 1988

83) Gianelli D.M., Anencephalic heart donor creates new ethic debate, "Am. Med. News", 3, 47-49. 1987

84) Ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death, A definition of irreversible coma, "JAMA" , 205, 337-340, 1968

85) Harrison M.R., The anencephalic newborn as organ donor, "Hastings Center Rep.", 16, 21-22 April 1986.

86) Harrison M.R., Organ procurement for children: the anencephalic fetus as donor, "Lancet", 2, 1383-1386, 1986.

87) Coulter D.L., Beyond Baby Doe: does infant transplantation justify for euthanasia?, "J. Assoc. Persons With Severe Handicaps", 13, 71-75, 1988.

88) President's Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research, Defining death: a report on the medical, legal and ethical issues in the determination of death, Washington D.C. Government Printing Office, 1981

89) Medearis DN, Holmes LB., On the use of anencephalic infants as organ donors, "New Engl. J. Med..", 321(6), 391-393, 1989

90) Holzgreve W, Beller F.K., Buchholz B et al., Kidney transplantation from anencephalic donor, "New Engl. J. Med.", 316(17) 23 Aprile, 1069-1070, 1987

91) Peabody J.L., Emery J.R., Ashwal S., Experience with anencephalic infants as prospective organ donors, "New England J. Med.", vol 321, .6, 344-350, Aug.10, 1989

92) Ivan L.P., Brain death in the infant and what constitutes life, "Transpl. Proc.", Vol XX (Suppl.5), 17-22, 1988

93) McGillivray., Anencephaly - The Potential for survival., "Transpl. Proc.", vol XX, N.4 (suppl 5) Aug., 9-11, 1988.

94) Dickens B.M., The infant as donor: legal issues, "Transpl. Proc.", Vol XX, 4 (Suppl.5), 50- 52, August 1988.

95) Sadovnik A.D, Baird P.A., Congenital malformations associated with anencefaly in lifeborn and stillborn infants,"Teratology", 32, 355-61, 1985.

96) Eurocart Working Group., Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1896., "J. Epidemiol. Community Health", 45(1), 52-58, 1991

97) Mc Abee G, Sherman J, Canas J.A, Boxer H., Prolonged survival of two anencephalic infants,. "Am J Perinatol.", 10(2), 175-7, 1993

98) Annas J.A. Asking the court to set the standard of emergency care. The case of Baby K , "New Engl. J. Med.", 330(21), 1542-45, 1994

99) Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association, The Use of Anencephalic Neonates as Organ Donors, "JAMA", 273(20), 1614-1618, 1995.

100) Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Anencephalic infants as organ donors,. "Code of Medical Ethics: Reports", Vol I, American Medical association, 49-52, 1992.

101) Medical Task Force on Anencephaly. The Infant with anencephaly, "New Engl. J. Med.", 322; 669-674, 1990.

102) Comitato Nazionale per la Bioetica, Definizione ed accertamento della morte nell'uomo, Dipartimento per l’Informazione e l'Editoria, Roma, 15 febbraio 1991.