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Sfide attuali e direzioni future del trapianto di fegato

Da Trapianti.net

01/06/2017

Lo studio presenta uno “spaccato” sul trapianto di fegato, evidenziando progressi e sfide di un programma che, pur avendo consentito negli anni di salvare migliaia di persone da morte certa, è sempre più condizionato dal numero di donatori disponibili. In questa review gli autori affrontano, dunque, le principali questioni aperte del trapianto di fegato, concernenti le strategie attuali e future per il miglior uso del numero limitato di organi, comprese le sfide della terapia immunosoppressiva e dell’induzione della tolleranza come potenziali strumenti per aumentare la sopravvivenza dei pazienti e ridurre l’incidenza del ri-trapianto.

L’articolo si divide in due sezioni distinte: la prima comprende le strategie per aumentare il pool di donatori con un’ampia discussione sull’uso di donatori anziani, sulla divisione dei graft, sull’utilizzo dei donatori in morte cardiaca, sulla donazione da vivente e sui sistemi di perfusione meccanici per migliorare la conservazione degli organi. La seconda sezione è invece dedicata alla valutazione delle possibili nuove indicazioni al trapianto di fegato e all’attuazione delle strategie menzionate nella prima sezione. In questa seconda parte gli autori dedicano particolare attenzione ai pazienti con malattia epatica da virus C e alle recenti evidenze che la maggior parte di loro potrà essere curata dai nuovi farmaci antivirali (DAAs) e che quindi ci si dovrebbe aspettare presto una riduzione della necessità di trapianto per questi riceventi. Inoltre, le potenzialità di questi nuovi farmaci potrebbero contribuire all’espansione di donatori HCV-positivi.

Ma l’articolo tratta approfonditamente anche altri temi quali la steatosi epatica non alcolica (NAFLD) che è una condizione crescente nei Paesi occidentali e sempre più frequente tra le indicazioni al trapianto. Oppure l’espansione dei criteri di Milano per l’epatocarcinoma che, tra le potenziali indicazioni al trapianto, certamente è una delle questioni più aperte e destinata a divenire un tema ancora più caldo qualora si dovessero rendere disponibili più donatori. O ancora il ruolo del trapianto nei tumori del fegato non HCC (ad esempio, il colangiocarcinoma) che rappresentamo dal 5% al 20% delle neoplasie epatiche maligne e per le quali è stata considerata un’opzione terapeutica sperimentale.

Per ogni questione affrontata gli autori analizzano pro e contro in un’ottica di beneficio del trapianto, non nascondendo, tra l’altro, che proprio su concetto di beneficio del trapianto c’è un forte dibattito per la definizione della soglia attraverso i diversi punteggi finora sviluppati che, soprattutto nell’utilizzo del donatore anziano, rendono il ricorso a questi donatori difforme fra i centri di trapianto.

Insomma, nell’immaginare lo scenario futuro del trapianto di fegato, gli autori individuano diversi punti chiave: i metodi di espansione del pool di donatori (anziani e DCD); lo sviluppo di tecniche più sofisticate di perfusione e conservazione degli organi per ridurre in modo significativo il danno indotto da ischemia e l’attuale disponibilità di Daas contro l’HCV che potrebbe ridurre la necessità del trapianto nei pazienti HCV positivi. Ma l’ulteriore sfida per il futuro è quella di aumentare la sopravvivenza dei pazienti trapiantati di fegato attraverso la ricerca di marcatori immunologici utili a selezionare i riceventi immuno-tolleranti nei quali i farmaci immunosoppressori possono essere minimizzati o sospesi in modo permanente. In tutto ciò i principi etici e clinici per la corretta allocazione degli organi, avranno ancora un ruolo importante pur in un contesto in rapida e costante evoluzione.

Toniutto P, Zanetto A, Ferrarese A, Burra P. Current challenges and future directions for liver transplantation. Liver Int 2017;37(3):317-327.

(Trapianti.net)

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