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C’era una volta... il trapianto (7). Storia a puntate della nascita di una pratica medica.

Numero 1, maggio 2005
Malati
Stimolati dalla riuscita sempre più frequente dei trapianti renali e spesso spinti dagli stessi malati, i chirurghi non hanno cessato, a partire dagli anni '60, di estendere la tecnica del trapianto ad altri organi. Accuratamente messe a punto nei laboratori, le tecniche chirurgiche erano presenti in molti casi già da tempo. Rimanevano da fare i primi passi sull'uomo. I trapianti di cuore, fegato, polmone, pancreas si succedettero a qualche anno di distanza. Preceduti dai lavori sperimentali di Welch e Moore, i primi trapianti di fegato furono tentati da Thomas Starzl a Denver nel 1963. Sei trapianti furono eseguiti sotto aziatropina e corticosteroidi. Tutti fallirono, il massimo della sopravvivenza non superava i ventitrè giorni (Carpentier, 1994). Una moratoria fu imposta al gruppo di Starzl che ritornò allo studio sperimentale. Nel 1967, quasi allo stesso tempo di Roy Calne a Cambridge, in Inghilterra, Starzl poteva riprendere il trapianto nell'uomo, questa volta con successo. Ma è Calne che, nel 1969, ottiene la prima sopravvivenza a lungo termine in una donna vissuta fino al 1976. Per quanto riguarda il cuore si attendeva Shumway, e invece fu Barnard. Norman Shumway ed il suo allievo Richard Lower hanno realizzato a Palo Alto centinaia di trapianti cardiaci negli anni '60. Sono pronti. Christian Barnard è un chirurgo sudafricano formatosi negli Stati Uniti e operante a Città del Capo. Tra la sorpresa generale è lui che fa il primo passo. Il suo primo tentativo, su un paziente di nome Louis Washkanski, il 3 dicembre 1967, è una sconfitta: muore il 21 dicembre. Il secondo tentativo qualche settimana più tardi, è un successo e Barnard ed il suo paziente, il dottor Blaiberg, sono acclamati dai media sino all'isteria e trovano degli emuli nel mondo intero. Molti chirurghi dell'epoca non seppero resistere alla tentazione pubblicitaria. I risultati furono catastrofici. “Tra il 1968 ed il 1970, su centocinquanta trapiantati, l'80% morì sul tavolo operatorio o nei giorni successivi” (Carpentier, 1994, p.8). In Europa Charles Dubost, Jean Raoul Cachera ed il gruppo dell'ospedale Broussais non furono tra i primi a tentare, ma i primi a riuscire, e ciò sin dal primo tentativo su un altro malato celebre, il padre dominicano Damien Boulogne, nel maggio 1968. Nell'insieme i risultati a lungo termine furono però deludenti. Molti gruppi abbandonarono, Shumway negli Stati Uniti, Cabrol in Francia, perseverarono. Ma fu la ciclosporina, nel 1982, a rilanciare definitivamente la pratica dei trapianti cardiaci, nell'adulto prima e poi nel bambino, dove la mancanza dei donatori condusse Leonard Bailey a tentare il primo xenotrapianto su una neonata, Baby Fae, che sopravvisse ventuno giorni. I primi tentativi di trapianto pancreatico sull'uomo dovuti a Kelly e Lillehei risalgono al 1966. Ma con scarsi risultati. Il progresso decisivo lo si deve da una parte alla ciclosporina e dall'altra ad una nuova tecnica di trapianto della coda e del corpo del pancreas, messa a punto nel 1978 da Dubernard. Il trapianto degli isolotti di Langhenas si ebbe a metà degli anni '70, piuttosto che trapiantare l'intero pancreas del donatore si rimuovevano solo le cellule degli isolotti che producono insulina (Stiller, 1995). Il trapianto riduceva così la necessità di iniezioni quotidiane di insulina. Tuttavia, a dispetto del successo limitato, la ricerca sul trapianto di cellule-isolotti umane continua, in futuro potrebbe essere richiesto anche l'uso di cellule - isolotti animali, come quelle del maiale. Ad essere tentati negli anni '60, sono anche i trapianti di polmone e intestino, ma la maggior parte di questi falliscono, fermando i programmi di ricerca. Il trapianto di polmone non fu provato per altri quindici anni, fin quando a Toronto nell'Ospedale Generale fu fatto il primo trapianto di polmone singolo nel 1983, e il doppio trapianto di polmoni nel 1986. Il successo del trapianto dell'intestino fu difficile da raggiungere. “L'intestino ha un grande numero di cellule (linfociti) che aiutano a innescare il rigetto contro il ricevente: reazione del trapianto contro l'ospite (GVHD: graft host versus disease)” (Stiller, 1995, p. 1872). Il trapianto di intestino non fu effettuato con successo fino agli anni '80, quando un paziente di Kiev in Germania e un altro a Parigi in Francia ebbero una sopravvivenza prolungata del trapianto di intestino tenue (ibidem). Il primo successo del trapianto combinato di intestino tenue e fegato ebbe luogo nell'ospedale dell'università di London in Canada nel 1988. L'esperienze di questi centri e di Pittsburgh permisero dei trapianti intestinali in più di cinquanta pazienti, mostrando così che l'intestino poteva essere trapiantato con successo. Dal canto suo, il farmaco immunosoppressore K506 contribuì a migliorare il tasso di successo del trapianto intestinale. I pazienti che avevano l'intestino rimosso o le funzioni intestinali inadeguate, potevano ricominciare ad avere una dieta normale senza più la necessità di ricorrere all'alimentazione endovenosa. Dagli anni '80, è ormai possibile realizzare i trapianti multipli di organi. Il primo trapianto cuore-fegato fu realizzato da Starzl nel 1983, mentre nel 1989 il gruppo dell'ospedale Papworth a Cambridge e, qualche mese più tardi, l'equipe dell'ospedale di Broussais riuscirono nel triplo trapianto di cuore-polmoni-fegato (Carpentier, 1994).

Nota 1
In Italia la storia dei trapianti di fegato inizia nel 1966, con i trapianti eseguiti sull'animale, dal gruppo del prof. Raffaello Cortesini (direttore del servizio trapianti d'organo dell'Università la Sapienza di Roma), che ha successivamente eseguito con successo nel 1982 il primo trapianto di fegato nell'uomo.

Nota 2
A partire dal luglio 1985 il Ministero della Sanità ha autorizzato in Italia otto centri a compiere i trapianti di cuore. Il 14 novembre di quello stesso anno il prof. Gallucci esegue a Padova il primo trapianto italiano di cuore. Subito dopo gli interventi furono eseguiti anche a Bergamo, Milano, Pavia, Udine, Roma coronati per lo più da successo su adulti e bambini.

(Vania Sessa, dalla tesi “Il trapianto degli organi in una prospettiva comparativa”)
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