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La Rete Nazionale sempre più sicura.
Solo lo 0,07% di eventi avversi negli ultimi cinque anni.

Numero 4, dicembre 2013
Presentati il 1° ottobre, a Firenze, i risultati finali del progetto “Il Sistema integrato di Gestione del Rischio dei Trapianti (GRT)”, finanziato nel 2010 dal Ministero della Salute attraverso il Centro di Controllo delle Malattie (CCM). Con il progetto GRT, la Rete Nazionale Trapianti si è dotata di metodi e strumenti ancora più sviluppati per anticipare e controllare i rischi connessi alla donazione e al trapianto di organi, tessuti e cellule. Nell'ambito del progetto GRT è stato messo a punto un protocollo nazionale condiviso per la gestione degli eventi avversi, in accordo con quanto prevede la Direttiva Europea 53/2010 su qualità e sicurezza nel trapianto di organo. Il protocollo, che consente un’allerta di tutta la Rete per gestire in modo efficace il rischio in tempo reale, nonché per diffondere le lezioni apprese dall'analisi degli eventi, è stato oggetto di un corso di formazione per gli operatori sanitari coinvolti nei processi di donazione e trapianto; il corso ha raggiunto oltre 500 medici, infermieri, biologi e psicologi nelle numerose edizioni tenutesi dal Piemonte alla Calabria.

L’attuale registro nazionale degli eventi avversi, revisionato ed aggiornato grazie al progetto GRT, contiene 112 casi avvenuti dal 2008 a giugno 2013, per un’incidenza pari all’1,6% sul totale dei donatori segnalati nello stesso periodo. I casi che hanno determinato un effetto sul paziente, denominati reazioni avverse, sono stati solo 10 su oltre 15.000 trapianti realizzati in questi 5 anni, pari ad un’incidenza dello 0,07%. Un dato che avvicina la Rete Nazionale Trapianti alle organizzazioni complesse ultra sicure, come l’aviazione che da anni si è dotata di sistemi di gestione del rischio. Il professor Antonio Amoroso, coordinatore del progetto, ha descritto le dettagliate analisi condotte su ciascun evento: le osservazioni hanno permesso di apprendere le eventuali criticità ed adottare azioni di miglioramento. Infatti, grazie al lavoro costante del board del progetto, ogni caso clinico è stato riesaminato per poi offrire un eventuale feedback e supporto alle strutture in cui si è verificato il problema.

Il dottor Alessandro Nanni Costa, direttore del CNT, ha ricordato lo storico impegno per la sicurezza della Rete Nazionale Trapianti, che da dieci anni dispone di un servizio di second opinion e di criteri per stratificare il rischio dei donatori. Il sistema italiano è un punto di riferimento per la sicurezza a livello internazionale, riconosciuto anche dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha conferito al CNT la funzione di “collaborating centre” proprio nell'ambito della sicurezza nei trapianti. Il progetto GRT è un ulteriore tassello che completa il quadro, integrando nel Sistema Informativo dei Trapianti (SIT), con un apposito modulo informatizzato, il registro nazionale degli eventi avversi. In conclusione, il dottor Riccardo Tartaglia, coordinatore delle Regioni per la Sicurezza dei Pazienti, ha osservato come la fattiva collaborazione tra i risk manager ed i coordinamenti regionali e ospedalieri dei trapianti sia stata la chiave del successo del progetto GRT, che ha valorizzato le competenze di entrambe le comunità professionali per costruire un sistema di reporting e learning innovativo ed in grado di coinvolgere i livelli locali, regionali e nazionali del Servizio Sanitario Nazionale. Il progetto GRT ha visto il coinvolgimento di 13 Regioni (Piemonte, Toscana, Emilia-Romagna, Lombardia, Sardegna, Abruzzo-Molise, Sicilia, Calabria, Umbria, Friuli Venezia Giulia, Marche, Veneto, Puglia) e l’attiva partecipazione del Centro Nazionale Trapianti.
Vincenzo Passarelli
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