indietro

"UN TRONCO INARIDITO " - UNA CONVERSAZIONE STORICA CON C. PALLIS

La vita cessa quando si realizza la perdita irreversibile delle funzioni del tronco dell'encefalo. Questa deve essere la nozione chiave alla base del codice di comportamento diagnostico del medico.

13/09/2008
Conversazione con il neurologo inglese Christopher Pallis a cura Vittorio A. Sironi, dell' Istituto di neurochirurgia dell'Università di Milano, pubblicata da “CORRIERE MEDICO) il 1 luglio 1988. “Per secoli la gente ha avuto il terrore, abbastanza legittimo in verità, di essere dichiarata morta prima del tempo. Questi timori emersero, su larga scala, dopo che Edgar Allan Poe pubblicò una delle sue famose novelle, “L'inumazione prematura”, nella quale si raccontava di individui seppelliti ancora in vita. Furono allora immaginate delle bare speciali che permettevano a chi ritornasse cosciente di far segnali in superficie attraverso un sistema di campanelli e di bandierine”. Chi parla è Chistopher Pallis, eminente neurologo inglese che ha dedicato numerosi anni della sua vita alla sudio della morte e in particolare di quella che è la morte cerebrale. E' quindi la persona più adatta per fare il punto delle conoscenze attuali su questo tema specifico, fonte di equivoci e polemiche (spesso strumentali) nel nostro Paese, in relazione soprattutto al problema dei trapianti d'organo, le cui norme legislativa stanno per essere riviste dal Parlamento. Lo abbiamo incontrato durante il XXVIII Congresso nazionale della Sanità dei neurologi, neurochirurghi e neuroradiologi ospedalieri svoltosi di recente a Santa Margherita Ligure: uno dei temi discussi riguardava appunto le metodiche per l'accertamento della morte cerebrale. “ Definisco la morte”, continua Pallis, “come la perdita irreversibile della capacità di essere coscienti, combinata con la perdita irreversibile della capacità di respirare e pertanto di mantenere un battito cardiaco spontaneo. Se si assume questo concetto di morte i criteri appropriati per dimostrarla saranno i segni fisici della morte del tronco cerebrale. Si più inoltre dimostrare che la perdita irreversibile della capacità di essere coscienti significa perdita delle parti superiori del tronco cerebrale e che la perdita irreversibile della capacità di respirare implica la perdita di funzione della parte inferiore del tronco cerebrale”. Quando nacque il concetto di “morte cerebrale”? “La morte cerebrale fu descritta per la prima volta nella letteratura neurologica francese nel 1959, allorché due neurologi parigini riferirono di aver identificato una condizione, chiamata coma dépassé (letteralmente uno stato al di là del coma), dovuta a danni irreversibile del cervello, con perdita completa di tutti i riflessi del tronco e della capacità di respirare spontaneamente. Nel 1968 fu la scuola medica di Harvard che sotto la guida del professor Beecher, eminente anestesista, definì criteri di riferimento, secondi i quali ogni individuo in coma profondo (che non fosse in ipotermia e sotto l'influenza di farmaci) che, per un periodo continuo di 24 ore, rimanesse privo di recettività e di responsività, che fosse in apnea e che inoltre non presentasse riflessi del tronco cerebrale, poteva essere considerato in stato di “come irreversibile”, identificando questa ultima condizione con la morte. Un elettroencefalogramma silente (isoelettrico) fu considerato un elemento che suffragava fortemente questa diagnosi. Infine nel 1971 due neurochirurghi di Minneapolis pubblicarono un importante articolo in cui identificavano la perdita irreversibile delle funzioni del tronco encefalico come il “punto di non ritorno” dopo il quale la morte di un individuo era certa. I loro criteri sono noti come “-criteri del Minnesota” e sono tutt'ora alla base del codice di comportamento del medico per la diagnosi di morte cerebrale in molti Paesi, tra cui lo stesso Regno Unito”. “In effetti”, prosegue Pallis, “bisogna distinguere tra le funzioni del tronco encefalico e le funzioni degli emisferi cerebrali negli Stati Uniti alcuni filosofi parlano di “parti superiori del cervello: sarebbe sufficiente secondo costoro il grave danneggiamento (come negli stati vegetativi persistenti) o l'assenza (come negli individui anencefalici) di queste parti, anche in presenza tronco cerebrale ancora funzionante, per parlare di morte. Io non sono d'accordo e non voglio addentrarmi lungo questa strada che penso sia il primo passo verso uno scivolo molto pericoloso”. In realtà dunque per diagnosticare la morte cerebrale è sufficiente poter essere sicuri che il tronco cerebrale è irreversibilmente non più funzionante? “Esatto: ogni morte è in effetti la morte del tronco cerebrale e si muore soltanto ( cioè si diventa irreversibilmente privi di coscienza e di respirazione) quando il tronco cerebrale ha terminato di funzionare in modo irreversibile. Il concetto può essere reso più concreto: la morte del tronco cerebrale può intervenire sia come risultato di eventi primitivamente endocranici o, molto più spesso, come conseguenza endocranica di eventi extracranici (come l'arresto del battito cardiaco). Quando la circolazione si interrompe (il meccanismo classico della morte) questo arresto è letale solo se esso dura abbastanza per provocare la morte del tronco cerebrale. Se il cuore si arresta per soli 30 secondi ed è stato possibile farlo ripartire, non c'è un gran danno. Se esso si arresta per 2o 3 minuti, si può rimanere in stato vegetativo poiché l'anossia ha danneggiato gli emisferi cerebrali, mentre il tronco encefalico (più resistente) continua a funzionare. Se invece l'arresto cardiocircolatorio dura più a lungo anche il tronco cerebrale va incontro a una perdita di funzione irreversibile: ogni morte, da questo punto di vista, è ed è sempre morte del tronco. “Resta dunque il problema di una corretta diagnosi i morte del tronco cerebrale”. Ci si chiede spesso se la morte sia un evento o un processo. Quale è la sua opinione, professor Pallis? “Essa è un processo. L'unica circostanza in cui la morte potrebbe essere un evento sarebbe nel caso in cui fossimo colpiti da una esplosione nucleare. Anche nel caso della morte “classica” (quella per arresto cardiocircolatorio) la cessazione del battito cardiaco non provoca l'arresto immediato delle funzioni in tutti i tessuti del corpo. Per esempio, le pupille reagiscono alla pilocarpina per circa 2 ore dopo l'arresto cardiaco. Si può prelevare un innesto cutaneo vitale per circa 12 ore dopo l'arresto della circolazione, un innesto osseo per 48 ore, un innesto arterioso sino a 72 ore. E' dunque chiaro che i diversi tessuti muoiono a diversa velocità dopo la privazione permanente dell'apparato ematico”. Come si comporta nel suo Paese, professor Pallis? “La diagnosi di morte nel tronco cerebrale risulta relativamente agevole e sicura se si osservano in modo scrupoloso determinati criteri. Sono necessari tre passaggi: una diagnosi positiva della causa del coma (questa causa deve essere un danno cerebrale strutturale irreparabile); si deve poi essere certi che il paziente non abbia disturbi generali (come una intossicazione da farmaci, una ipotermia o gravi disturbi metabolici), che potrebbero implicare la perdita reversibile delle funzioni del tronco; se si è assolutamente certi dell'esistenza delle due condizioni prima riportate si possono eseguire i test clinici per evidenziare la morte del tronco cerebrale: mancanza di riflessi del tronco, quale assenza di risposta pupillare alla luce, del riflesso corneale del riflesso vestibolo-oculare, di risposta mimica allo stimolo doloroso, del riflesso della tosse in risposta alla stimolazzione da parte di un catetere introdotto nelle vie aeree, incapacità al respiro spontaneo. Quando è stata posta diagnosi di morte del tronco cerebrale sulla base di questi test deve essere compilato un certificato di morte. Ciò rende chiaro senza equivoci che quanto avviene successivamente (come il proseguimento della ventilazione artificiale oppure la somministrazione di amine pressorie o di antibiotici), viene fatto a beneficio dei potenziali riceventi di organi e non viene fatto più in favore del paziente. Una volta che il certificato di morte è stato firmato, non c'è più alcun paziente. E' comunque utile che il certificato venga compilato anche quando non entra in gioco un trapianto di organi. Ciò rende a tutti chiaro che l'atto finale del distacco dal ventilatore non significa togliere un trattamento a qualcuno che è in vita, ma cessare di fare qualcosa di inutile a qualcuno che è già morto”. “La filosofia delle unità di terapia intensiva”, continua il professor Pallis, “deve essere questa: è possibile che il potenziale ricevente di organi abbai fretta, ma il donatore non ne ha mai. Il rianimatore è sempre dalla parte di questo paziente. I medici che hanno a che fare con i trapianti sono del tutto distinti dal rianimatore. Se il medico è in dubbio sulla diagnosi, la sua linea d'azione è chiara: non deve porre diagnosi di morte del tronco cerebrale. Se ha dei dubbi sul ruolo di cause reversibili di disfunzione del tronco, come farmaci o squilibri metabolici, sull'adeguatezza o la completezza dei test clinici, non si deve porre diagnosi di morte cerebrale. Chiaramente si perderanno alcuni organi trapiantabili. Questo però è un prezzo estremamente piccolo da pagare per non commettere mai l'errore di diagnosticare come morto qualcuno che è ancora vivo. E' possibile fare l'errore opposto e dichiarare ancora vivo qualcuno che in realtà è già morto: ciò è spiacevole ma fortunatamente non ha alcuna seria conseguenza. Agendo in questo modo non vi potranno essere dubbi o errori e i timori alla Edgar Alla Poe resteranno confinanti solo alla finzione letteraria”.
torna su