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Dagli Stati Uniti un plauso al sistema italiano di allocazione d’organo.

23/11/2015
In ogni situazione in cui esiste uno squilibrio tra l’offerta e la domanda di organi la società e la comunità di trapianto si trovano ad affrontare la sfida di creare e gestire un sistema di assegnazione più equo possibile. L’esperienza ricorrente, diffusa in tutto il mondo, è che i responsabili della gestione di queste situazioni siano costretti a implementare e a supervisionare un sistema che soddisfi le particolari esigenze dei singoli pazienti, senza però perdere di vista le esigenze delle grandi popolazioni in lista di attesa per insufficienza d’organo terminale. In questo editoriale l’autore fornisce una rassegna delle iniziative intraprese in Italia per migliorare l’allocazione dei fegati da donatore cadavere e per identificare i principi rilevanti che dovranno guidare le future politiche di assegnazione degli organi. Nell’articolo Cillo e colleghi dettagliano, infatti, il lavoro attualmente in corso in Italia che servirà come base per modificare il sistema di allocazione dei fegati da donatore cadavere (Cillo U, et. Al. A Multistep, Consensus-Based Approach to Organ Allocation in Liver Transplantation: Toward a Blended Principle Model. Am J Transplant. 2015 Oct). Probabilmente il sistema italiano non è direttamente riproducibile in altri Paesi perché ogni contesto ha caratteristiche uniche di popolazione, di conformazione geografica e d’incidenza di malattia. Così, ad esempio, il sistema sviluppato in Italia per trattare le eccezioni MELD come “P (Priority) multidisciplinare”, che sembra molto simile alle richieste non standard di eccezione al MELD degli Stati Uniti, può funzionare bene in una realtà come quella italiana dove la maggior parte dei fegati viene distribuita regionalmente e in realtà che hanno uno o due centri di trapianto. Negli Stati Uniti, dove esistono grandi aree di condivisone e dove la concorrenza tra i diversi centri di trapianto sullo stesso pool di donatori è molto frequente, la concessione di eccezioni al MELD ha prodotto solo un’inflazione dello stesso.,Tuttavia, sul lavoro che si sta svolgendo in Italia si possono raccogliere osservazioni che sono di grande rilievo per tutti. In primo luogo, è di notevole interesse che le consensus conference si siano susseguite tempestivamente sulla scia delle ultime modifiche apportate al sistema di assegnazione del fegato del 2012.,Questa repentina attenzione alle modifiche, quasi sempre subito dopo che le stesse sono state realizzate, mette in evidenza un principio fondamentale nella gestione dei sistemi di allocazione degli organi: qualsiasi modifica deve essere immaginata come in continuo divenire, al passo con l’evoluzione delle conoscenze cliniche e in grado di monitorare e seguire gli effetti dei cambiamenti. In questo senso la rivalutazione della soglia MELD per macroregioni e la condivisione nazionale dei fegati delineate nel sistema italiano costituiscono un ottimo esempio di gestione mirata e dinamica del sistema. Altrettanto evidente la capacità del sistema italiano di creare consenso intorno al cambiamento in tempi relativamente rapidi, nonostante ogni cambiamento richieda intrinsecamente una notevole lasso di tempo se non altro per comprenderne la reale portata degli effetti. Negli Stati Uniti la proposta di modifica dei criteri di allocazione dei fegati è stata avanzata diversi anni addietro e vagliata dall’OPTN nel 2012, ma sembra improbabile che eventuali cambiamenti fondamentali al sistema potranno essere attuati prima del 2016. Questo perché sono molti gli interlocutori coinvolti ed è comprensibile che non ci potrà mai essere un consenso universale per quanto riguarda le modifiche al sistema di assegnazione. È certo, però, che cristallizzarsi in un sistema imperfetto per l’incapacità di generare un consenso unanime sia più dannoso che non fare un passo in avanti, anche se non pienamente condiviso. Un altro punto di forza dell’approccio italiano all'assegnazione dei fegati è l’esame critico effettuato sulla ripartizione delle urgenze basate sul punteggio MELD, considerando i principi d’utilità e beneficio del trapianto. Questi principi sono fondamentali per ottimizzare l’uso di una risorsa scarsa e dovrebbero sempre più servire come base per eventuali future modifiche di assegnazione dell’organo. Si può sostenere che i nostri sistemi di allocazione diventano sempre più sofisticati ed è difficile attuare sistemi che siano perfetti. In realtà, dovremmo concentrarci maggiormente sulle modalità d’assegnazione in modo da massimizzare il beneficio netto. La discussione che si sta portando avanti in Italia ha il merito di riconoscere proprio l’importanza di questi concetti e dimostra che c’è spazio per creare un modello misto di allocazione basato sui due principi. È, tuttavia, vero che l’incorporazione del modello misto, che può anche portare a una minore attenzione per l’urgenza e a una maggiore considerazione dei concetti di utilità e beneficio netto, potrebbe condurci a sistemi di allocazione che sono molto diversi da quelli a cui ci siamo comodamente abituati nel corso degli anni e che potrebbe comportare un certo senso di disagio. Tuttavia, sembra tempo di abbracciare i principi fondamentali evidenziati dagli italiani e contemplare una revisione del modo in cui si assegnano e si distribuiscono gli organi, soprattutto in tempi di protratta penuria di donatori. Bibliografia Berg CL. Organ allocation and distribution: lessons to be learned and principles to lead us forward. Am J Transplant 2015; 15(10):2537-8. Cillo U, Burra P, Mazzaferro V, Nanni Costa A, et al. (Italian Board of Experts in the Field of Liver Transplantation). A multistep, consensus-based approach to organ allocation in liver transplantation: toward a “Blended Principle Model”. Am J Transplant. 2015 ;15(10):2552-61
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