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Donazioni condizionali e dirette: interrogativi e dilemmi

Da Trapianti.net

03/08/2016

Moorlock G, Ives J, Bramhall S, Draper H. Should we reject donated organs on moral grounds or permit allocation using non-medical criteria?A qualitative study. Bioethics 2016;30 (4):282-92.

In tutto il mondo gli organi disponibili non riescono a soddisfare la domanda e, nonostante i tentativi di aumentare i tassi di donazione, questa situazione sembra destinata a continuare. In questo scenario molti pazienti muoiono in attesa di un organo: ciononostante alcune donazioni vengono  respinte per ragioni etiche e morali.

È successo in Inghilterra dove, nelle donazioni da cadavere, si sono verificati diversi episodi in cui il donatore (più spesso i parenti più prossimi) hanno vincolato l’atto di donazione all’assegnazione degli organi a riceventi specifici. Questo vincolo si è palesato in due diverse forme: le cosiddette donazioni condizionali e quelle dirette. Nelle donazioni condizionali, il donatore o i suoi familiari s’impegnano a donare a condizione che gli organi vengano assegnati a una specifica tipologia di riceventi. In quelle dirette la donazione viene invece vincolata  all’assegnazione dell’organo a un preciso ricevente. In entrambi i casi le donazioni di questo tipo sollevano diverse preoccupazioni etiche tanto da  essere vietate in molti Paesi.

Tutto ha inizio nel 1998 in un Centro dell’Inghilterra, quando il parente più prossimo di un donatore cadavere di razza bianca chiese che gli organi non fossero assegnati a riceventi non bianchi. La donazione venne accettata e gli organi assegnati ai bianchi (che, per coincidenza, sarebbero comunque stati i destinatari, indipendentemente dalle limitazioni imposte). Tuttavia, l’accettazione di questa condizione fu molto controversa con ripercussioni e dibattiti anche sui media(BBC News, 2000. Racist organ donation condemned).

A seguito di questo evento il Dipartimento della Salute britannico stabilì che tutte le donazioni da cadavere che impongono condizioni di assegnazione fossero proibite perché violano i princìpi fondamentali del dono altruistico e dell’assegnazione in base al maggior bisogno (Department of Health. 2000. An Investigation into Conditional Organ Donation).

Questa è stata la posizione nel Regno Unito fino al 2010, quando si è introdotto un distinguo tra la donazione condizionale e quella diretta (NHS Blood and Transplant. 2010. Requested Allocation of a Deceased Donor Organ). In base a questo distinguo è diventato possibile prendere in considerazione solo la richiesta di donazione diretta del donatore o dei familiari aventi diritto, a condizione che:

  • Il consenso non fosse subordinato alla concessione della richiesta;
  • L’accoglimento della richiesta non avesse privato eventuali pazienti urgenti del trapianto.

Anche questo cambiamento di politica ha sollevato questioni discusse a più livelli e in più parti, ma la motivazione è stata che l’accettazione della richiesta di donazione diretta, a differenza della donazione condizionale, identificava un destinatario specifico piuttosto che un tipo di persona, inoltre armonizzava e adeguava la politica di allocazione del donatore cadavere a quella della donazione da vivente  in cui la donazione diretta a familiari o amici è, oltre che possibile, anche una prassi.

Al di fuori del Regno Unito, sono diversi gli approcci alle donazioni condizionali e a quelle dirette. Negli Stati Uniti, ad esempio, un’organizzazione chiamata LifeSharers permette alle persone di registrarsi come donatori e chiedere che i loro organi vengono prima offerti ai membri del LifeSharers (Lifesharers Homepage, 2015). In questi casi la donazione non è subordinata all’accettazione della richiesta  ma è simile a una richiesta di donazione diretta. Si differenzia, tuttavia, da questa per il fatto che i potenziali riceventi hanno priorità sul donatore non sulla base di una relazione preesistente, ma perché sono entrambi membri dello stesso “club”.

Questo articolo riporta i risultati di uno studio qualitativo inglese che ha esplorato la donazione condizionale e quella diretta con le principali parti interessate per arrivare a formulare un commento critico sulle questioni etiche e morali.

Allo scopo sono state utilizzate interviste semi-strutturate, in quanto consentono una discussione approfondita anche sulle questioni connesse. Quindi, per semplificare alcuni dei problemi derivanti da questo tipo di donazioni, l’argomento è stato presentato studiando appositamente tre diversi scenari generici.

Nel primo scenario la donazione viene subordinata ai comportamenti dei riceventi. Due giovani uomini muoiono in un incidente stradale per colpa del conducente che stava guidando incautamente e al di sopra del limite di velocità, uccidendo se stesso e il suo passeggero. I genitori del passeggero, tormentati dal fatto che il loro figlio sia rimasto vittima di un atteggiamento così irresponsabile, dichiarano di essere favorevoli alla donazione degli organi a condizione che gli stessi vadano assegnati a persone che apprezzano il valore della vita e che la vivono in modo responsabile. Per questo ritengono, che più di altri, meritano i miglioramenti che un trapianto d’organo può offrire. L’ospedale sostiene che non può esserci alcuna restrizione sul tipo di ricevente a cui gli organi possono essere trapiantati e i genitori negano il consenso.

Nel secondo scenario, invece, la donazione è subordinata a una confessione religiosa. La giovane donatrice apparteneva a una specifica confessione religiosa alla quale aveva dedicato tutta la sua vita. I suoi genitori sapevano che, potendo scegliere, lei avrebbe preferito che i suoi organi fossero andati a una persona della sua stessa religione. Danno quindi il consenso alla donazione a patto che venga data priorità di assegnazione a pazienti della stessa religione della figlia assecondando un suo probabile desiderio. L’ospedale non accetta tale vincolo.

Nel terzo scenario l’aspetto condizionante è rappresentato dalla discriminazione razziale. Prima della sua morte accidentale, un uomo aveva più volte espresso preoccupazioni per il numero di immigrati che si era trasferito nella sua area e che, a suo avviso, sottraeva posti di lavoro e benefici alla popolazione locale. Aveva più volte confidato ai familiari che se fosse morto avrebbe donato i suoi organi, ma non voleva che andassero agli immigrati. I familiari concedono il consenso solo se viene rispettato questa indicazione. Anche in questo caso l’ospedale non accetta condizionamenti sulla tipologia dei riceventi.

L’articolo è molto più profondo di quanto è possibile riportare in questo contesto. Per la natura aperta delle interviste semi-strutturate, le risposte sono molto articolate e accompagnate da riflessioni e commenti che gli autori riportano in dettaglio. In sintesi tutti i partecipanti alle interviste hanno ritenuto che gli organi da cadavere devono preferibilmente essere donati incondizionatamente: In primo luogo perché questo consente l’assegnazione in base a criteri medici; in secondo luogo perché si hanno molti dubbi sulla capacità del pubblico di prendere le decisioni giuste nel contesto dell’assegnazione dell’organo.

Tutti hanno sottolineato l’importanza e la delicatezza dell’assegnazione, che a volte può decidere tra la vita e la morte e per questo deve essere equa e trasparente. I criteri medici sono stati ritenuti da tutti i migliori proprio perché oggettivi e non viziati da opinioni personali.

Tale posizione è in linea, fra l’altro, con l’orientamento generale evidenziato in altri studi (Tong A, et al. Community Preferences for the Allocation of Solid Organs for Transplantation: A Systematic Review. Transplantation 2010). Comunque, nell’articolazione delle loro risposte, i partecipanti hanno evidenziato una chiara propensione a distinguere i criteri clinici da quelli morali, sottolineando che mentre i primi sono robusti e oggettivamente giustificabili, i secondi sono posizioni opinabili e quindi esposte al disaccordo e, pur riconoscendo che potrebbero esserci delle considerazioni moralmente rilevanti, ritengono che sia sbagliato tenerne conto nel processo di allocazioneFra l’altro in questo ragionamento hanno un peso anche i risultati. Ovvero, se i criteri medici adottati si basano su evidenze scientifiche e benefici clinici consolidati, è improbabile che qualsiasi deviazione da essi possa portare a risultati migliori.

Nonostante ciò, in molti hanno ritenuto che l’accettazione di eventuali condizionamenti potrebbe rappresentare l’ultima risorsa, giustificata solo se l’alternativa è un mancato consenso, perché rifiutare una donazione è in ogni caso uno spreco di una risorsa potenzialmente salva vita.

Insomma, lo studio dimostra il dilemma che le donazioni condizionali e quelle dirette pongono nel programma da cadavere. Tant’è che i partecipanti sottolineano che anche se i condizionamenti sono moralmente discutibili perché impongono una deviazione da quelli che sono i criteri standard universalmente riconosciuti dalla scienza medica e dall’opinione pubblica,  un organo offerto è ancora la risorse migliorare per salvare o cambiare in meglio una vita; rifiutare questa risorsa può avere conseguenze potenzialmente letali per i pazienti in attesa di trapianto.

In sostanza, sebbene sia sbagliato concludere unicamente sulla base dei risultati e degli argomenti presentati in questo articolo (i partecipanti fra l’altro pur rappresentando le principali parti in causa e cioè donatori, pazienti e personale dei centri di trapianto, sono solo 40), va tuttavia evidenziato che, nonostante i criteri clinici siano stati considerati imprescindibili nel contesto delle allocazioni degli organi, la prevenzione dei rifiuti rappresenta secondo molti di loro, un motivo per prendere in considerazione altri criteri quando l’alternativa è perdere l’offerta di organi per un mancato consenso.

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