indietro

GIORNATA MONDIALE DEL RENE 2021

LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE RENALI

29/03/2021

La giornata mondiale del rene è un’iniziativa che nasce con l’obiettivo di educare ed aumentare la consapevolezza dell’importanza della salute dei nostri reni. Per tale motivo, ogni anno in questa giornata, si svolgono diversi eventi e attività di screening nelle piazze, manifestazioni sportive ed incontri, che sottolineano il grande rilievo della prevenzione delle malattie renali, prima del loro esordio (prevenzione primaria), durante le fasi iniziali della malattia (prevenzione secondaria) e nelle fasi terminali dell’insufficienza renale (prevenzione terziaria).

Le patologie renali, con particolare riferimento all’insufficienza renale cronica (IRC), sono in netto aumento negli ultimi anni sia per l’incremento dell’età media della popolazione, quindi legate all’invecchiamento, sia per l’aumentata prevalenza di patologie, che danneggiano i nostri reni quali ad esempio il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa. Si stima che più di 800 milioni di persone nel mondo possano sviluppare nei prossimi anni una IRC, la cui prevalenza attuale si aggira intorno all’11-13 % della popolazione considerata “sana”.

Le malattie renali portano ad un incremento della mortalità, della morbidità e di conseguenza dei ricoveri presso strutture ospedaliere, che impattano notevolmente sulla gestione e i costi del SSN; basti pensare che un soggetto con IRC in uremia terminale (V stadio), sottoposto al trattamento sostitutivo emodialitico costa al SSN circa 43.800 euro l’anno e 23.800 euro per quanto riguarda la dialisi peritoneale.

I pazienti con IRC al V stadio presentano un’aspettativa di vita breve ed il miglioramento di essa è strettamente connesso alla possibilità di trattamento sostitutivo della funzione renale. Globalmente circa   3 milioni di persone in Italia sono affette da IRC nello stadio terminale.

I reni, seppur spesso sottovalutati, esplicano svariate funzioni indispensabili per la nostra sopravvivenza; oltre alla concezione generale di essere responsabili del mantenimento dell’omeostasi idrica attraverso la rimozione dei liquidi in eccesso ed essere deputati alla rimozione delle sostanze tossiche, garantiscono ulteriori importanti funzioni tra cui:

  • La regolazione della pressione arteriosa, attraverso la stimolazione del sistema nervoso simpatico   e l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che porta ad un’aumentata azione vasocostrittrice e ad una maggiore ritenzione di sodio garantita dal rilascio dell’aldosterone.                     
  • La produzione di eritropoietina, prodotta dalle cellule interstiziali renali in risposta all’ipossia attraverso la formazione di HIF (fattore inducibile da ipossia), garantendo uno dei principali stimoli per l’eritropoiesi.
  • L’attivazione della vitamina D, a livello delle cellule del tubulo contorto prossimale, grazie alla presenza dell’enzima alfa-1 idrossilasi, che garantisce la seconda idrossilazione del colecalciferolo   e la formazione della vitamina D attivata (calcitriolo) che esplica funzioni pleiotropiche oltre quella sul metabolismo calcio-fosforo.
  • Il controllo dell’equilibrio acido base mantiene il pH ematico entro valori normali (7.35- 7.45) mediante la secrezione di ioni idrogeno a livello tubulare, il riassorbimento di ioni bicarbonato e il processo di ammoniogenesi.

Le principali malattie renali vengono suddivise in acute e croniche in relazione al perpetuarsi del danno in un cut-off temporale fissato a 3 mesi. Tra le forme acute emergono tutte le cause, che portano ad una ridotta perfusione a livello renale, ad esempio in seguito a fenomeni di disidratazione o di abuso di farmaci come i FANS, che riducono la pressione netta di filtrazione. Altre cause di danno renale acuto sono riconducibili ad ostruzioni del deflusso urinario come ipertrofia prostatica, calcolosi e processi neoplastici.  Il danno acuto può altresì essere sostenuto da fenomeni che causano una sofferenza cellulare a livello glomerulare, tubulare o vascolare o da infezioni delle vie urinarie complicate.

Le nefropatie a decorso cronico possono invece derivare dall’evoluzione o mancata guarigione di processi di danno acuto o dalla presenza di malattie geneticamente determinate come la malattia renale policistica, la Sindrome di Alport, la Sindrome di Fabry ecc .

Tra le cause principali, che conducono allo stadio terminale dell’IRC, sono da tenere presenti l’ipertensione arteriosa e il diabete mellito, che nella fase terminale possono determinare la necessità di intraprendere un trattamento renale sostitutivo come quello dialitico (emodialitico o peritoneale) o il trapianto.

I reni sono degli organi con grande capacità di adattamento all’eventuale danno, e questo comporta spesso una difficoltà diagnostica, causata dalla mancata o carenza di sintomi, soprattutto nelle fasi iniziali.  

Più tardivamente possono manifestarsi sintomi quali dolore in sede lombare, ematuria e/o presenza di proteine nelle urine (indici di sofferenza a livello glomerulare). Altri sintomi meno specifici possono essere l’ipertensione arteriosa, l’anemia, la presenza di nausea, vomito, debolezza e crampi muscolari.

Al fine di ridurre sia la incidenza che la prevalenza delle malattie renali si possono adottare misure di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

La PREVENZIONE PRIMARIA è guidata dall’utilizzo di norme comportamentali, atte a prevenire le patologie renali prima del loro esordio, come evitare l’eccessiva assunzione di sostanze nefrotossiche (farmaci anti-infiammatori non steroidei, antibiotici aminoglicosidi , ciclosporina ecc.), controllare i principali trigger di danno derivanti da pratiche quali l’ esercizio fisico abituale (con l’obiettivo di limitare il fenomeno dell’obesità), mantenere un ritmo sonno-veglia valido o seguire una dieta nefro-protettiva con l’assunzione ridotta di sodio negli alimenti per contrastare l’ipertensione arteriosa.

In merito alla dieta nefro-protettiva recenti studi hanno messo in luce quanto l’uso di diete a basso contenuto proteico, associato ad un’aumentata assunzione di nutrienti di origine vegetale, insieme a nuovi interventi nutrizionali e dietetici, possa prevenire l’insufficienza renale o rallentare la progressione di essa. Nello specifico lo studio di coorte di Mirmiran et al.  ha evidenziato come la sostituzione di una porzione di carne rossa con latticini a basso contenuto di grassi, noci, cereali integrali e legumi fosse associata a un minor rischio di IRC incidente.

Ritornando alla prevenzione primaria, ai soggetti, ritenuti ad alto rischio di sviluppare una patologia renale, in quanto presentano familiarità per esse, si consiglia l’esecuzione di test genetici, di campagne di screening e di follow-up più ravvicinati.

La PREVENZIONE SECONDARIA, nonché di diagnostica precoce, si pone l’obiettivo di individuare segni prematuri di IRC, ed assume un ruolo cruciale poiché limita tutti quei costi di sovraccarico sul sistema sanitario legati alla morbidità e la mortalità del soggetto nefropatico. Tra le armi che il medico ha a disposizione per ottenere quest’obiettivo, oltre ad un’appropriata raccolta anamnestica, coadiuvata da un idoneo esame obiettivo, vi sono: le esecuzioni di indagini laboratoristiche con esami, che analizzano gli indici di funzionalità renale a livello ematico con l’ausilio di markers precoci di danno glomerulare (cistatina C, creatinina ecc ), esami delle urine (chimico-fisico, sedimento urinario e microbiologici) ed esami strumentali quali l’ecografia dei reni e delle vie urinarie.

La PREVENZIONE TERZIARIA infine prevede la limitazione di tutti quei fattori, che possono far progredire la patologia renale già esistente, riducendo e allontanando il più possibile il rischio di un declino terminale della funzionalità renale e quindi della necessità di intraprendere terapie sostitutive della funzione renale; essa prevede diverse misure comportamentali come, ad esempio, l’esercizio fisico e l’utilizzo di una dieta adeguata come sopra indicato. Un’importante misura preventiva terziaria è quella di prevenire l’insorgenza di AKI (acute kidney injury) che non solo incide sulla progressione del danno d’insufficienza renale cronica ma aumenta il rischio di necessità dialitica. Tale rischio può essere ridotto grazie al management e al trattamento delle comorbidità associate al’ IRC quali anemia, alterazioni del metabolismo osseo e della acidosi metabolica.

Un aspetto importante da non sottovalutare quando si parla di patologia renale è legato al fatto che essa conduce spesso all’annullamento della capacità del paziente a svolgere le normali attività  quotidiane quali il lavoro e la partecipazione alla vita sociale, principalmente  in dipendenza dei numerosi effetti collaterali tipici della malattia, consistenti sul piano fisico in dolore, astenia, dispnea, disturbi cardiaci, ipertensione arteriosa e sul piano psichico in depressione, disturbi della memoria del sonno e perfino della funzione sessuale ). La malattia inoltre di per sé può rappresentare un enorme problema per tutto l’entourage, che ruota attorno al singolo paziente, in quanto coinvolge, in maniera pesante diretta o indiretta, tutte le persone che sono a lui vicine, quali parenti, amici, colleghi di lavoro.

A tal proposito uno studio recente condotto negli USA sullo stato depressivo dei pazienti nefropatici cronici e dei loro familiari ha riscontrato uno stato di depressione tre volte superiore nei parenti rispetto ai pazienti stessi.

Proprio per richiamare in maniera costante l’attenzione sulla complessa problematica delle malattie renali , da alcuni considerata una vera e propria epidemia, è stata istituita la Giornata Mondiale del Rene , storicamente proposta nel settembre 2003 da Joel Kopple, nefrologo della UCLA (University of California Los Angeles), il quale ha registrato subito l’adesione di due delle principali associazioni della nefrologia mondiale  quali la International  Society of Nephrology (ISN) e la International Federation of Kidney Foundation(IFKF), ed unitamente hanno celebrato nel 2006 la prima giornata mondiale dal titolo “Are your kidneys OK?”, che tradotto in lingua italiana significa: “i tuoi reni stanno bene?”

Da allora la Giornata Mondiale del Rene si è celebrata ogni anno in oltre 80 nazioni con il solo obiettivo di sensibilizzare la popolazione al problema delle malattie renali e richiamare l'attenzione sulla gravità di tale malattia a livello globale.

La sedicesima edizione si è tenuta il 14 marzo 2021 in tutto il mondo e nelle principali piazze delle città italiane unitamente alla Società Italiana di nefrologia (SIN) ed alla Fondazione Italiana del Rene Onlus (FIR). nel corso della quale sono stati dispensati consigli utili per prevenire le malattie renali all’insegna del motto “Salute dei reni per tutti, ovunque”.

Incrementare la consapevolezza sulle strategie efficaci per identificare e gestire i sintomi accusati dal paziente nefropatico, e, fatto molto importante, incoraggiare la partecipazione del paziente alla vita sociale, familiare e lavorativa si ritengono oggi fattori indispensabili per poter "Vivere bene con la malattia renale".

L’approccio, diretto sulla malattia, per preservare, ripristinare o sostituire la funzione renale e fornire sollievo dall'insufficienza renale, indipendentemente dall'efficacia della gestione complessiva della malattia renale, può essere considerato oggi inadeguato, in quanto non riflette in modo soddisfacente le priorità ed i desideri dei pazienti.

Le persone, che vivono con malattie renali, chiedono invece di essere in grado di “vivere bene, svolgere il proprio ruolo e la propria funzione sociale, pur mantenendo una parvenza di normalità e un serio controllo della propria salute e benessere. In altre parole i pazienti non sono più disposti a percepire  il trattamento come imposto, punitivo e fuori dal loro controllo”.

Per tale motivo si ritiene più idoneo un approccio incentrato più sul malato che sulla malattia, che mira soprattutto a restituire alle persone la volontà delle proprie scelte, quando ne sono state private, a promuovere la dimensione sociale della loro vita e a dare la possibilità di coltivare relazioni, con l'utilizzo, ove necessario, di strumenti tecnologici di largo uso.

L'obiettivo principale è quello di poter offrire ad ogni paziente, a seconda della sua condizione, la soluzione più idonea in grado di garantire il minor dolore possibile ed una migliore qualità della vita (QoL) senza cadere nell'ostinazione terapeutica.

L'idea di QoL è vecchia. Aristotele nell'Etica Nicomachea usava il termine eudaimonia, che in greco significa "buon spirito o felicità". Shelby Eatenton, una donna diabetica, in stato di gravidanza, affetta da insufficienza renale cronica nel film Steel Magnolias (1989) ha espresso in maniera molto chiara  la sua idea sulla QoL: “Vorrei avere trenta minuti di vita meravigliosa piuttosto che una lunga vita senza niente di speciale”. Più di recente " Joanne Bergman in Seminars in Dialysis (2007) ha riportato una riflessione sulla sopravvivenza della dialisi, che suona così: "È più difficile vivere che morire", stando a significare che la malattia in generale, se non adeguatamente trattata, condiziona talmente la vita fino al punto da far preferire la morte.

Un moderno approccio clinico, sociale, basato sulla centralità del paziente, non solo identifica le aspettative e le esigenze della persona e del suo contesto ambientale, ma offre il supporto tecnologico per migliorare la qualità della vita e aiuta a selezionare gli interventi appropriati per programmare, ad esempio, interventi nutrizionali per i potenziali effetti benefici sulla progressione della malattia renale, a definire l'insieme di esercizi fisici  per migliorare la mobilità e le capacità funzionali, proporre progetti adatti alla persona per una maggiore autonomia e / o vita indipendente. In questo ambito oggi si dispone anche di un possibile approccio domotico, che prevede il ricorso a nuove tecnologie adeguate alle esigenze del singolo soggetto sulla base delle singole richieste fornendo soluzioni in risposta alle varie esigenze ambientali. L'intervento sociale e tecnologico integrato coinvolgono la persona e il suo ambiente e sono in grado di offrire un accesso semplificato a funzioni utili nella vita di tutti i giorni offrendo risposte "di vita" le più idonee ai bisogni dell'individuo.

Per ottenere una migliore compliance da parte dei paziente occorre pertanto, specialmente in tempi di pandemie, adottare sistemi che li coinvolgano attivamente nella gestione della loro malattia per farli così sentire protagonisti e non spettatori del loro dramma esistenziale.La partecipazione attiva è altrettanto importante non solo  per i pazienti, ma  per i loro partner di cura, che si sentiranno coinvolti emotivamente e soprattutto materialmente negli eventuali successi ottenuti. 

 Quest’anno il comitato promotore ha voluto richiamare in particolare l’attenzione sulla voglia di vivere come punto centrale dei pazienti fragili con malattia renale cronica con il fine ultimo di superare lo stato di sofferenza in cui versano e poter convivere serenamente con la loro malattia.

La richiesta, da parte del Comitato direttivo della Giornata mondiale del rene del 2021, di includere la qualità della  vita quale obiettivo chiave nella cura dei pazienti con CKD e come elemento costitutivo per raggiungere l'obiettivo finale di vivere bene con la malattia renale, coincide con i principi ispiratori degli ideali dell’Aido, cioè promuovere, ”in base ai principi della solidarietà sociale, la cultura della donazione di organi, tessuti e cellule(art.2 comma 1 dello statuto Aido) e la conoscenza di stili di vita, atti a prevenire l’insorgenza di patologie che possano richiedere come terapia il trapianto di organi (art.2 comma2 dello statuto Aido)”.

In virtù di quanto sopradetto l’Aido, condividendo pienamente i principi sostenuti da tale evento, non farà certamente mancare il suo apporto attivo in occasione delle future giornate, grazie alla presenza capillare sul territorio italiano delle centinaia di gruppi comunali e delle numerose sezioni provinciali e regionali.

In conclusione, l’iniziativa di dedicare una giornata alla salute e all’importanza dei reni, fino ad oggi si sta mostrando molto utile per sensibilizzare la popolazione in merito alla prevenzione delle patologie renali in particolare aumento negli ultimi decenni. L’utilizzo di nuove misure preventive e gestionali risulta essere il principale obiettivo per arginare questo fenomeno.

Guido Bellinghieri

 

BIBLIOGRAFIA

- HILL, NATHAN R., et Al. Global prevalence of chronic kidney disease–a systematic review and meta-analysis. PloS one, 2016, 11.7: e0158765.Li, P. K. T., Garcia-Garcia, G., Lui, S. F., Andreoli, S., Fung, W. W. S., Hradsky, A., ... & World Kidney Day Steering Committee Li Philip Kam Tao Garcia-Garcia Guillermo Andreoli Sharon Kalantar-Zadeh Kamyar Kumaraswami Latha Liakopoulos Vassilios Lui Siu-Fai Saadi Gamal Strani Luisa Ulasi Ifeoma. (2020). Kidney health for everyone everywhere: from prevention to detection and equitable access to care.
- BELLO, Aminu K., et al. Status of care for end stage kidney disease in countries and regions worldwide: international cross sectional survey. bmj, 2019, 367.
- GILBERT, Scott; WEINER, Daniel E. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases E-Book. Elsevier Health Sciences, 2017.
- CICCHETTI A., RUGGERI M., CODELLA P, RIDOLFI A. I costi socio-sanitari dell’insufficienza renale cronica, Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1).
- KALANTAR-ZADEH, Kamyar; MOORE, Linda W. Why the nutritional management of acute versus chronic kidney disease should differ. Journal of Renal Nutrition, 2019, 29.4: 265-268.
- MIRMIRAN, PARVIN, et al. A prospective study of dietary meat intake and risk of incident chronic kidney disease. Journal of Renal Nutrition, 2020, 30.2: 111-118.
- KALANTAR-ZADEH, Kamyar; LI, Philip K.-T. Strategies to prevent kidney disease and its progression. Nature Reviews Nephrology, 2020, 16.3: 129-130.

torna su