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IL SIGNIFICATO DELL'ORGANO TRAPIANTATO NEL VISSUTO DEL PAZIENTE

La sesta parte delle riflessioni della psicologa Vania Sessa.

19/09/2004
E’ importante tenere presente che, diversamente dalle procedure chirurgiche tradizionali, nelle quali la parte malata può essere rimossa o modificata, il trapianto si caratterizza per il suo significato definitivo e per il fatto che implica la sostituzione dell’organo “malato” con quello “sano” prelevato da un altro individuo, che non vive più (Castelnuovo-Tedesco, 1973). Tutto questo comporta una convergenza di tematiche delicate e complesse, le quali si intrecciano strettamente tra loro a determinare quale sarà il significato che questo evento assumerà all’interno delle dinamiche che regolano l’organizzazione psichica del paziente. Nel vissuto di quest’ultimo, dunque, una molteplicità di fattori contribuisce a differenziare nettamente tale tecnica chirurgica da qualsiasi altra terapia. A questo proposito Chiesa (1989) spiega che «se la medicina può assicurare la coerenza fisica dell’intervento, il “trapianto psichico” non risulta mai così rapido come quello anatomico. Se da un lato esso rappresenta una modalità di recupero del funzionamento fisiologico, dall’altro si carica di significati simbolici intimamente connessi al vissuto del soggetto e perciò richiede un’integrazione cognitiva ed emotiva dell’organo, parallela a quella anatomica» (citato in Rupolo e coll., 1999, p. 77). Bisogna in sostanza riflettere sul fatto che con il trapianto si introduce, oltre all’accessibilità degli organi, la loro intercambiabilità, che mette in questione non solo l’identità originaria del “corpo reale”, ma anche quella del “corpo immaginario”, cioè la rappresentazione mentale del proprio corpo, che ognuno di noi possiede (la nostra identità corporea). Come spiega Vaysse (1994), la rottura dell’integrità fisica, che consegue al trapianto d’organo, richiede necessariamente l’intervento dell’apparato psichico per mantenere il senso di identità del soggetto, di cui il corpo non è solamente il supporto, ma anche l’organizzatore. Il lavoro psicologico relativo a questo processo, così come quello relativo al faticoso e, spesso, doloroso confronto con angosce di morte e fantasmi di significati simbolici, comincia assai prima dell’effettivo “trapianto”, fin dalla prima formulazione di questa ipotesi terapeutica. Vaysse (1994) suggerisce che l’accettazione da parte del paziente delle esplorazioni strumentali diagnostiche non debba necessariamente implicare che non esistono in lui sottostanti elaborazioni irrazionali e fantasmatiche suscitate dalla proposta, e poi dall’eventuale esecuzione del trapianto. L’organo da trapiantare non rappresenta semplicemente una protesi, ma è portatore di una storia reale, quella del donatore, che, seppur sconosciuta al ricevente, pone degli interrogativi nel suo immaginario. Già alcuni anni fa Viederman (1974) rilevava che le fantasie elaborate da pazienti sottoposti a trapianto renale da cadavere fossero rilevanti e fornissero un ricco e utile terreno per ulteriori ricerche, ai fini di una valida preparazione psicologica al trapianto e di un efficace sostegno post-operatorio. Psicologicamente, secondo Viederman, l’individuo sperimenta la nuova acquisizione come introiezione di una realtà antropomorfizzata e simbolicamente rappresentativa di un altro essere umano. Il livello di benessere psichico e di soddisfazione che il paziente raggiunge nell’accettazione del nuovo organo dipende così dalla qualità del rapporto con il donatore, sia reale, che immaginario (Viederman, 1974). Molti dei pazienti sembrano attendersi che delle similarità immunologiche debbano in qualche modo corrispondere ad affinità sul piano psicologico, e viceversa. In quest’ottica si pone anche Castelnuovo-Tedesco (1973), che sottolinea il fatto che “il trapianto non è mai psicologicamente inerte”, ma comporta sempre almeno una parziale identificazione da parte del ricevente con il donatore. Secondo Rupolo e coll. (1999), inoltre, la concezione che ognuno ha del proprio corpo dipende dal tipo di integrazione (e di riorganizzazione, nel caso del trapianto) che l’io riesce a operare sull’immagine del sé corporeo, inserito in un certo tempo e in un dato contesto. Schilder (1950) definisce l’ “immagine corporea” come il «quadro mentale che ci facciamo del nostro corpo, vale a dire il modo in cui il corpo appare a noi stessi» (citato in Rupolo, 1999, p.78). Si tratta di un concetto che mai e in nessun caso è da intendersi in senso statico, ma anzi come “costantemente in fieri”, perché «è tenuto in essere dai continui investimenti, disinvestimenti e reinvestimenti della libido, la quale, nel suo essenziale tendere all’appagamento, senza sosta lo fa rapportarsi e scontrarsi con il mondo oggettuale» (ibidem). Questo concetto viene dunque strutturato, destrutturato e ristrutturato fin dalla più tenera età, per tutto il corso della vita, essendo influenzato dall’attività e dall’esperienza dell’individuo: «e’ una continua attività interna di autocostruzione e autodistruzione; esso vive continuando a differenziarsi e integrarsi» (ibidem), essendo la risultante dell’incontro-confronto tra l’io, la pulsionalità inconscia e il mondo esterno. In altre parole, questo Autore propone l’idea di una funzione centrale e unificante della struttura psichica, distinta sia dal mondo che dal corpo, rispetto alla quale il corpo e il mondo risultano in qualche modo secondari, in quanto da essa costruiti. Chiesa (1989) prende spunto dalle osservazioni di Schilder, per analizzare con sguardo retrospettivo le fasi e le determinanti dello sviluppo ontogenetico di questa rappresentazione di noi stessi. Quale rappresentazione mentale dell’Io somatico, l’ “immagine corporea” si costituisce come memoria permanente della presenza, della conformazione e del funzionamento dei vari componenti del corpo, parallela alla memoria biologica dello schema corporeo. Per gli organi e apparati che possono essere percepiti e conosciuti per mezzo dell’osservazione diretta, la distanza tra memoria mentale e memoria fisiologica si riduce a tal punto che si può parlare di “compenetrazione”. Per gli altri organi e apparati, per i quali non è possibile la percezione diretta, l’immagine mentale passa attraverso l’apprendimento culturale ed esperienziale, e non può aderire allo schema corporeo. Nella teorizzazione di Schilder (1950) l’esperienza del dolore (associato o no a malattia organica) è un fattore di fondamentale importanza per l’evoluzione e l’organizzazione del nostro schema corporeo. È un’esperienza dalle forti valenze regressive e narcisistiche, che concentra la nostra attenzione sulle sensazioni provenienti dal corpo, distogliendola dagli oggetti esterni, avvicinandoci a una condizione arcaica, quasi magica. Scrive Roberta Sala (1994): «è nel momento della malattia (infatti) che il corpo può apparire estraneo, vero e proprio pondus, in cui il “silenzio degli organi” viene interrotto dalla malattia, dal grido di dolore che essa di solito esprime» (p.12). La corporeità, allora, condizione finita dell’esistenza, risulta maggiormente avvertita nell’esperienza di malattia, in cui «l’essere condizione si fa in qualche modo condizionamento, ostacolo allo sviluppo di sé come soggettività» (ibidem). Secondo Schilder (1950) «quando siamo colpiti da un dolore organico, il modello corporeo subisce un immediato cambiamento nella struttura libidica. Tutte le energie affluiscono ora all’organo malato, che viene a trovarsi in primo piano, …diventa un centro di rinnovata sperimentazione corporea» (citato in Rupolo e coll., 1999, p. 79). La malattia di un organo si collega direttamente a una particolare condizione psichica: le sensazioni abnormi che essa provoca influenzano subito l’atteggiamento e l’esperienza generali del soggetto. La sofferenza da malattia organica cambia dunque profondamente, oltre il lato percettivo dello schema corporeo, anche la sua struttura libidica. Anche Chiesa (1989) propone che l’instaurarsi della patologia determini una focalizzazione dell’investimento sull’organo non funzionante il quale, normalmente percepito come “presenza” nel complessivo e preconscio sentimento di identità dell’Io, attrae su di sé l’attenzione conscia dell’individuo. Questo significa che fin dal primo insorgere della patologia si determina una frattura dell’immagine corporea, e il momento della sua ricomposizione con il trapianto impone “improvvisamente” la ridefinizione di questa primaria immagine mentale dell’Io che si era formata progressivamente nel corso dello sviluppo ontogenetico della persona. E’ in base a questi e ad altri fattori che Chiesa propone la definizione di “crisi psicosomatica” per indicare il trapianto di organi e il lavoro di elaborazione psichica che questo comporta. Una crisi, dunque, nella quale gli aspetti psichici e quelli somatici hanno uguale importanza, influenzandosi reciprocamente, e rimanendo perciò incomprensibili se analizzati singolarmente, indipendentemente l’uno dall’altro; una crisi che tende ad assumere connotati diversi in relazione alla gravità della malattia di base, al significato definitivo dell’intervento chirurgico, all’organo che viene donato e ai valori fantasmatici di cui è investito; una crisi la cui soluzione è il risultato dell’interazione tra le potenzialità della personalità del paziente, l’ambiente familiare in cui è inserito e il supporto psicosociale che gli viene offerto. Si tratta infatti di un intervento terapeutico rispetto al quale aspetti biologici, psicologici, sociali ed etici si intrecciano inscindibilmente tra loro (Rupolo e de Bertolini, 1996). Di conseguenza, il trapianto di organi richiede un approccio integrato bio-psico-sociale per una comprensione approfondita dei diversi fattori dell’esperienza della persona che vi è sottoposta, al fine di fornire al paziente (ed eventualmente anche alla sua famiglia) un valido supporto. Si tratta quindi di un’esperienza assolutamente nuova che costringe l’io a trovarvi un senso, a prezzo, a volte, di rappresentazioni irrazionali e ansiogene mobilizzate da meccanismi di difesa arcaici (Leon e coll. 1990). Ecco perché possono emergere grandi difficoltà e un significativo livello di sofferenza per la psiche del paziente nell’integrare un’esperienza fondamentalmente diversa dalle precedenti. Come si vedrà più avanti, il superamento della “crisi somatopsichica” indotta dal trapianto (che si è aperta con l’inizio della malattia e che si manifesta nel momento dell’intervento in tutta la sua complessità) è correlato alla ricomposizione di un’immagine psichica integrata dello schema corporeo e alla qualità dei conflitti suscitati o rievocati dall’introduzione nel proprio corpo di un organo estraneo e sconosciuto: a seconda dell’organizzazione psicologica del paziente, l’ambivalenza affettiva potrà essere adeguatamente elaborata o esitare invece in vissuti di colpa o di stampo persecutorio e paranoico (Viederman, 1974). La capacità di interiorizzare l’organo trapiantato, sviluppando una nuova integrazione dell’immagine corporea e un nuovo senso del sé corporeo, va pertanto adeguatamente valutata fin da prima dell’intervento e sostenuta dopo che esso ha avuto luogo. Non considerare adeguatamente questi aspetti può compromettere la capacità del paziente di tollerare il gravoso impegno psichico che l’operazione necessariamente comporta.
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