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LA LETTERA DEL DIRETTORE DEL CNT ALL'OSSERVATORE ROMANO

Il Direttore del Centro Nazionale Trapianti scrive all’Osservatore Romano in merito alla polemica sulla morte cerebrale.

05/09/2008
Egregio Direttore, Le scrivo in rappresentanza della comunità trapiantologica e di tutti coloro che da anni lavorano con dedizione, serietà e rigore scientifico in questo settore, per comunicarLe alcune considerazioni in merito all'articolo di Lucetta Scaraffia, pubblicato dal Vs. giornale. Tale contributo, come molte altre prese di posizione sul delicato tema del fine della vita, può diventare utile contributo alla riflessione comune solo se fondato sulla chiarezza delle definizioni e sul rigoroso riconoscimento dei diversi piani di discussione, siano essi scientifici, etici, religiosi o giuridici. Al contrario, il riscontro di una pericolosa confusione di piani, termini e definizioni nella modalità di sviluppo del confronto in essere, ci spingono ad intervenire per dissentire da alcune affermazioni e per riportare una necessaria chiarezza sulla serietà e la fondatezza dei presupposti che caratterizzano l'attività medica in questo settore. Le questioni su cui riportiamo l'attenzione sono la definizione e l'accertamento di morte, i criteri distintivi tra lo stato di coma, quello di "stato vegetativo persistente" e di morte cerebrale. Quanto alla morte, la definizione attualmente riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale e dalle legislazioni di tutti i Paesi culturalmente avanzati (Europa, Stati Uniti, Australia, Canada, America Latina, dalla maggioranza dei paesi Asiatici, e da diversi paesi Africani) è quella della dichiarazione di Harvard (1968). La dichiarazione riconosce nel cervello l'origine di tutti i processi vitali: il respiro, il battito cardiaco, la termoregolazione, la fame, la sete. Quando le cellule cerebrali che sovraintendono a tutte queste funzioni sono totalmente e irrimediabilmente danneggiate, la conseguenza è la morte cerebrale del paziente. La morte si identifica, quindi, con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. Le conoscenze acquisite in questi anni e che hanno progressivamente affinato le tecniche e gli strumenti di rianimazione e di accertamento di morte, hanno confermato l'inadeguatezza della definizione di morte intesa come arresto della funzione cardio-respiratoria (in quanto è possibile, in alcuni casi, ripristinare le funzioni vitali in pazienti con arresto temporaneo del respiro e dell'attività cardiaca) ma hanno altresì confermato che la cessazione delle funzioni vitali generate dalla distruzione totale delle cellule cerebrali rimane uno stato irreversibile, irreparabile e definitivo che coincide con la morte della persona. In tal caso, infatti, il cervello non solo è danneggiato sul piano della funzionalità, ma anche su quello anatomico perché le cellule morte cominciano a decomporsi e gli enzimi che si liberano, conseguenza di questa decomposizione, aggrediscono e demoliscono le altre cellule innescando un meccanismo inarrestabile. In Italia, la morte encefalica definita nella dichiarazione di Harvard è recepita dalla legge 578/1993 che prevede che nessun medico possa, da solo, effettuare una diagnosi di morte cerebrale: la dichiarazione di morte può essere effettuata da una commissione di 3 specialisti solo dopo un periodo di osservazione di almeno 6 ore, mirato ad accertare con scrupolosi esami clinici e strumentali ripetuti diverse volte, la permanenza delle condizioni di morte. Se in questo arco di tempo, una sola delle prove cliniche o strumentali dovesse modificarsi, se dovesse cioè comparire anche uno solo dei riflessi vitali di natura encefalica, l'accertamento non potrebbe proseguire e di conseguenza non sarebbe possibile dichiarare e certificare il decesso del paziente. Data la rigorosità delle metodiche adottate in questa procedura, posiamo affermare, al di là di ogni ragionevole dubbio, che essa non è suscettibile di errori. Ai suddetti chiarimenti si aggiungano le seguenti considerazioni: nell'articolo dell'Osservatore Romano, vengono citati, come determinati ai fini della confutazione dei criteri di definizione di morte, nuove ricerche e nuove acquisizione scientifiche non contenute in articoli scientifici internazionali o affermate da consensus conference, cioè da modalità adottate dalle comunità scientifiche, bensì attraverso la citazione di un singolo caso, descritto in uno dei libri recensiti. Inoltre, è assolutamente fuorviante affermare, come avviene nell'articolo della Scaraffia e in altre posizioni, un legame tra l'accertamento di morte e l'attività di prelievo degli organi. Le procedure di accertamento di morte vengono, infatti, espletate in tutti i casi in cui vi sia il riscontro clinico-strumentale della morte cerebrale, indipendentemente dalla successiva destinazione del cadavere. Indicando e praticando i criteri di accertamento di morte, la comunità scientifica risponde alla fondamentale e primaria necessità di stabilire e dichiarare l'avvenuta morte biologica di una persona, un atto che deve basarsi, com'è, su evidenze scientifiche chiare, comprovate e condivise. E' solo successivamente all'accertamento e alla certificazione di morte, di fronte ad una manifestazione di volontà che acconsente al prelievo, espressa in vita dal soggetto, o attraverso la non opposizione dei familiari, che il cadavere può essere candidato al prelievo degli organi a scopo di trapianto. Ogni legittima considerazione o confronto sul piano etico, giuridico o filosofico, attinente le questioni del finis vitae non può porsi oltre le suddette evidenze scientifiche, né modificarle se non con l'apporto di riscontri scientifici altrettanto comprovati. Ogni altra considerazione rischia di far scivolare questioni fondamentali ed incontrovertibili, come quella della morte, sul pericoloso terreno dell'opinabile. La seconda questione su cui si intende portare chiarimenti, in considerazione delle confuse affermazioni riportate nel dibattito in corso, è quella dei criteri distintivi tra lo stato di coma, quello di "stato vegetativo persistente" e di morte cerebrale. A questo proposito si chiarisce che vi è una profonda differenza tra questi diversi stati: il coma è una condizione clinica complessa, derivante da un'alterazione del regolare funzionamento del cervello con compromissione dello stato di coscienza. Nel coma, anche nei casi più gravi, le cellule cerebrali sono vive ed emettono un segnale elettrico rilevabile attraverso l'elettroencefalogramma o altre metodiche. Il coma comprende più stadi di diversa gravità, incluso lo stato vegetativo persistente, ma è comunque una situazione dinamica, che può variare sia in senso regressivo, sia in senso progressivo. In questi casi, tuttavia, siamo in presenza di pazienti vivi, sui quali si deve attuare qualsiasi presidio terapeutico che sia in grado di curarli. nello stato vegetativo persistente (spesso confuso con la morte cerebrale), dunque, le cellule cerebrali sono vive e mandano segnali elettrici evidenziati in modo chiaro dall'elettroencefalogramma, mentre nella morte encefalica le cellule cerebrali sono morte, non mandano segnale elettrico e l'encefalogramma risulta piatto; la diversa condizione biologica tra questi stati ha precisi riscontri sul piano clinico: nello stato vegetativo persistente il paziente può respirare in modo autonomo; mantiene una vitalità circolatoria, respiratoria e metabolica e un controllo sulle cosiddette funzioni vegetative (esempio temperatura corporea, pressione arteriosa, diuresi, etc..). Nella morte encefalica il soggetto ha perso in modo irreversibile la capacità di respirare e tutte le funzioni encefaliche: non ha controllo sulle funzioni vegetative (non c'è più controllo sui meccanismi che regolano la temperatura corporea e la pressione arteriosa) vi sono condizioni neurologiche assolutamente diverse: nello stato vegetativo i riflessi dei nervi cranici e i riflessi respiratori sono mantenuti, mentre sono assolutamente assenti nella morte encefalica; nello stato vegetativo le funzioni cerebrali mantengono una certa vitalità, sebbene ridotta, mentre nella morte encefalica sono assenti in modo irreversibile.>/ol> In considerazione di quanto sopra, premesso che lo spirito che ci anima è quello di partecipare con questa nota al confronto in corso districando possibili grovigli terminologici e pur accogliendo e riconoscendo la legittimità e l'utilità di ogni opinione o contributo su questi delicati temi, sento la necessità di esprimerLe l'auspicio che questi, specie se provenienti da voci tanto autorevoli come quella che esprime il Suo giornale, si caratterizzino per prudenza, rigore e fondatezza, riconoscendo di muoversi su un terreno ove competenze e saperi di tipo etico, antropologico e giuridico non possono prescindere dalle acquisizioni della scienza, sulle quali è possibile e doveroso intervenire solo con strumenti e riscontri all'altezza di confutarli sullo stesso piano. Il rischio, altrimenti, può divenire persino quello di andare contro il proprio intento, finendo per il compromettere piuttosto che difendere, in nome di una mal giustificata definizione del confine tra la vita e la morte, il diritto fondamentale alla vita e alla cura che hanno tutti coloro che sono vivi e che, nel nostro settore, comprende anche il gran numero di pazienti che attendono di essere curati grazie al gesto solidale e gratuito della donazione. Un gesto, su cui tutto il magistero ecclesiale, come oggi stesso riconfermato dalle dichiarazioni del Pontificio consiglio per la Pastorale della salute e dalle precisazioni di Mons. Lombardi, è da tempo concorde ed univoco. Con l'occasione, Le porgo Cordiali Saluti. Il Direttore del Centro Nazionale Trapianti Dott. Alessandro Nanni Costa
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