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Le banche dei tessuti, «officine» per gli innesti salvavita e poli di ricerca.

L’ultima frontiera delle terapie per le bruciature.

24/04/2013
Nel cortile del Padiglione 16, Ala Nord, dell’ospedale Niguarda di Milano, il silos bianco da 40 mila litri di azoto liquido fa la sentinella alla Banca della pelle. Con quasi duemila metri quadrati di laboratori, è la più grande cell factory italiana dove si lavora e si conserva la cute da donazione e quella bioingegnerizzata. Mario Marazzi, responsabile della Struttura Semplice di Terapia Tessutale, quasi saltella dalla felicità mentre digita codici segreti e apre porte blindate. Tra seminterrato e piano terra della palazzina è tutto un ronzio di frigoriferi pieni di cellule a -196 gradi e di cute a -80, biotecnologhe in scafandro impegnate a manipolare provette in stanze sterili e il discreto occhieggiare delle telecamere di sicurezza. «Vede - si anima il direttore aprendo la maniglia di un congelatore -, questi sono fibroblasti che producono matrice tridimensionale per facilitare la crescita del tessuto dermico nuovo». Da un’altra cella, tira fuori alcune buste formato 10x10 di derma già pronto. Una terza ospita la pelle prelevata, in quarantena. TRAPIANTI Quella di Milano è una delle cinque Banche dei tessuti (le altre sono a Torino, Verona, Cesena e Siena) che solo l’anno scorso - dicono i dati del Centro Nazionale Trapianti - hanno ricevuto e processato oltre un milione di centimetri quadrati di cute prelevata da 339 donatori e utilizzata per 1.677 trapianti. Da queste "officine" passa l’ultima frontiera delle terapie per le ustioni (GUARDA LA PROCEDURA). Grazie all’impianto di cute, l’indice di sopravvivenza degli ustionati è migliorato parecchio: «Quindici anni fa - ricorda Maurizio Governa, responsabile del Centro Ustioni di Verona - il 60-70 per cento degli ustionati su metà della superficie corporea moriva. Oggi riusciamo a salvare anche chi si brucia molto più estesamente. Questo perché sono migliorate le tecniche rianimatorie, perché l’utilizzo della cute di Banca permette di tamponare e prevenire molti problemi, infezioni in primis, e, infine, perché è migliorata la terapia antibiotica». Come sottolinea Bruno Azzena, responsabile del Centro ustioni di Padova: «La sfida che portiamo avanti in questi anni è veramente superare il limite non più delle cure riparative, ma di quelle rigenerative. Finora siamo riusciti a ricostituire l’epitelio e in qualche maniera ci avviciniamo a ricostituire il derma. L’obiettivo è proprio di avere la pelle nella sua struttura originale che comprende diversi strati, diversi elementi cellulari, organizzati e legati in un sistema perfetto». PROCEDURA Oggi, dopo la indispensabile stabilizzazione dell’ustionato grave, si cerca di intervenire chirurgicamente addirittura entro le prime 72 ore per rimuovere il tessuto necrotizzato che produce tossine mortali. Occorre però coprire la superficie asportata, per evitare l’attacco dei germi che non trovano più la barriera cutanea a fermarli. Nel caso dell’ustionato grave non c’è sufficiente cute sana per procedere al trapianto della propria pelle (autologo). E qui subentra la cute di banca. «È una medicazione biologica - spiega Aurora Vassanelli della Banca della cute di Verona, aperta nel 2004 e diretta da Giuseppe Aprili - che ci permette di proteggere dalle infezioni, togliere il dolore, coprire strutture nobili, garantire la guarigione nelle lesioni intermedie. La mettiamo per favorire la ricrescita della cute del paziente stesso. Ma è un rimedio temporaneo, perché in 7-10 giorni viene rigettata». Prima dell’avvento delle Banche andava anche peggio: «Si usavano il collagene bovino o le membrane amniotiche della placenta - dice Maurizio Stella, direttore del Centro ustioni di Torino -. Solo che non attecchivano». Per quale motivo? «Perché la cute è fortemente immunogena, soprattutto l’epidermide - risponde Elisa Pianigiani, responsabile del Centro conservazione della cute dell’ospedale Le Scotte di Siena -. Ma il derma, essendo costituito da fibre elastiche e collagene, può e dà la possibilità di attecchire. Soprattutto un derma che presenti poche cellule, e quindi risulti poco immunogeno, ha la capacità di attecchire su individuo della stessa specie e su individuo diverso». IL BREVETTO Proprio in questo campo, a Cesena hanno brevettato assieme all’Istituto Ortopedico Rizzoli un derma decellularizzato: «Si tratta di derma di donatore privo delle sue cellule - puntualizza Davide Melandri, che dirige sia il Centro Grandi Ustionati che la Banca della cute all’ospedale Bufalini di Cesena -. Quindi non viene più rigettato, diventa una matrice vergine, uno scaffold, e quindi può essere facilmente colonizzato dalle cellule del paziente ustionato». Al Centro Grandi Ustioni dell’ospedale Cannizzaro di Catania hanno messo a punto un’altra variante che prevede l’utilizzo di cute omologa e di cheratinociti, cioè le cellule più abbondanti dell’epidermide: «Previo studio della compatibilità cutanea, preleviamo la pelle da un parente o da un donatore - dice Giorgio Stracuzzi, direttore del Centro -. Innestiamo la cute e dopo il rigetto dell’epidermide, la togliamo e lasciamo il derma che non viene rigettato e su questo innestiamo i cheratinociti». Nella sperimentazione a Catania, dal ‘95 a oggi la percentuale di attecchimento di queste cellule sarebbe passata dal 10 all’80%. Unica controindicazione, il costo eccessivo. «Da un piccolissimo lembo di cute, due centimetri, è possibile ricavare anche due metri quadrati di cheratinociti - dice Stracuzzi -. Ogni placchetta di 10x10 centimetri costa però 2.500 euro. Dunque è impensabile farlo su un ustionato adulto. In un bambino, invece, possiamo cavarcela con un 10-12 lamine». DONATORI Fondamentali, dunque, sono i donatori. Le Banche dipendono interamente da loro, e di conseguenza i trapianti. «La cute è considerato un tessuto salvavita e quindi di fatto non ha sostituti - dice Elisa Pianigiani -. Ne esistono di ingegnerizzati, ma non riescono ad essere efficaci ed efficienti come la cute da donatore. Poiché il suo impiego è considerato un salvavita, deve essere fornita in via prioritaria ai grandi ustionati e infatti abbiamo l’obbligo, come Banca della cute, di inserire una lista di priorità nelle nostre procedure e anche di avere una scorta, cosiddetta intoccabile, di 15 mila centimetri quadrati di tessuto che devono essere sempre riservati ai Centri ustioni». Nel caso le scorte si esaurissero? «Dobbiamo ripristinarle - aggiunge Pianigiani -. Questo vale per le Banche di interesse nazionale, cioè quelle che processano almeno 150 mila centimetri quadrati di tessuto all’anno. Di fatto tutte e cinque le Banche italiane lo sono». Resta da capire se il loro numero sia sufficiente a coprire il fabbisogno del territorio italiano. Sì, secondo i responsabili, che tuttavia ammettono la necessità di ampliare le Rete al Sud. FILIALI Brindisi, Catania, Bari e Napoli si sono candidate. «Ogni Banca ha un costo di gestione tra gli 800 e i 900 mila euro l’anno - sottolinea Carlotta Castagnoli, direttore di quella di Torino -. Come Commissione permanente delle cinque Banche stiamo invece cercando di formare una rete di distribuzione. Si tratterebbe di una serie di "filiali", come quella che il Cto sta creando al Villa Scassi di Genova. È un deposito controllato da noi, con personale locale da noi formato, dove viene conservato uno stock di cute confezionato e certificato dalla nostra Banca». I vantaggi e il risparmio sembrano evidenti. Anche perché chi non riesce ad approvvigionarsi dalle Banche, spesso deve ricorrere a sostituti cutanei sintetici prodotti da ditte che li fanno pagare dai 20 ai 24 euro al centimetro quadrato. Invece la cute di Banca quanto costa? Ognuna ha la sua tariffa: a Siena 2,20 o 2,29 euro al centimetro quadrato (a seconda che la cute sia conservata in glicerolo o congelata); 2,65 a Cesena; 3 euro a Milano e a Verona: 3,67 a Torino. «Da anni chiediamo un tariffario nazionale - fa presente Carlotta Castagnoli - ma non ci riusciamo. I prezzi sono stati decisi dalle Regioni in anni diversi e in base a criteri di calcolo differenti». (Ruggiero Corcella, Corriete.it)
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