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MORTE CEREBRALE: IL DOCUMENTO ELABORATO DAL CNT

Pubblichiamo il documento "Determinazione di morte con standard neurologico: elementi informativi essenziali" elaborato da una Commissione di lavoro del Centro Nazionale Trapianti.

02/08/2009
Una piccola percentuale di pazienti con lesione cerebrale acuta (traumatica, emorragica, ischemica, infettiva, anossica, tumorale), pur trattati secondo le più avanzate tecniche neurorianimatorie e neurochirurgiche, vanno oggi incontro a morte. Grazie anche alla medicina intensiva e alle migliori possibilità diagnostiche e chirurgiche, la mortalità si è notevolmente ridotta da quando negli anni sessanta numerosi soggetti con lesioni cerebrali devastanti venivano mantenuti in rianimazione con supporto ventilatorio e circolatorio. Tali pazienti, in cui erano perduti oltre alla coscienza tutti i riflessi del tronco dell'encefalo, la respirazione spontanea e l'attività elettrica corticale, furono descritti e definiti in “coma depassé” dai neurologi francesi Mollaret e Goulon nel 1959. Tutti questi soggetti invariabilmente andavano incontro in tempi più o meno brevi ad arresto cardiocircolatorio e presentavano uno stato colliquativo dell'encefalo. Lo standard neurologico definito nel 1968 dalla Commissione di Harvard nasceva dalla grande quantità di osservazioni cliniche, patologiche e strumentali (in particolare elettroencefalografiche) disponibili a quel tempo. E' indubbio che la medicinadei trapianti sia stato un forte stimolo in quegli anni a definire i criteri neurologici di morte e che la iniziale sovrapposizione anche legislativa, nel nostro Paese con la legge del 1975, tra il prelievo di organi e la diagnosi ed accertamento di morte “encefalica” abbia ingenerato il dubbio che tale diagnosi fosse un artefatto funzionale alla trapiantologia ma non costituisse una adeguata realtà biologica, scientifica, filosofica, morale e giuridica. Paradossalmente, l'avanzamento delle tecniche di rianimazione cardiopolmonare e di supporto extracorporeo della funzione cardiocircolatoria non ha generato analoghi dubbi in merito alla diagnosi di morte con standard cardiocircolatori, nonostante numerosi case report di morte apparente, in particolare legati a condizioni di ipotermia. Benché, sia in caso di lesione encefalica acuta che di arresto cardiocircolatorio, il meccanismo unitario di morte sia l'infarto massivo ischemico cerebrale con la perdita irreversibile delle funzioni dell'encefalo, in caso di morte per arresto cardiocircolatorio l'accertamento, peraltro raramente effettuato nella clinica quotidiana, si limita alla assenza di attività elettrocardiografica per pochi minuti. Nella stragrande maggioranza dei casi si basa ancora sulla valutazione necroscopica dopo osservazione in cella salme per almeno ventiquattro ore. La possibilità di prelievo di organi in donatori a cuore fermo ripropone oggi nella sua complessità e criticità la diagnosi di morte con standard cardiologico, rispetto alla necessità di abbreviare al massimo il periodo di ischemia calda degli organi. La trattazione di tale aspetto, pur avendo una notevole importanza ed attualità, non rientra tra gli obiettivi di questo documento.
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