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Morte cerebrale, una linea di confine?

Con un commento di Francesco Procaccio.

16/04/2014
Due casi di pazienti dichiarati deceduti con criteri neurologici di “morte cerebrale” hanno recentemente occupato le prime pagine dei giornali negli Stati Uniti. A Oakland, in California, la morte di Jahi McMath è stata accertata e certificata attarverso molteplici esami neurologici, uno dei quali ordinato dalle Autorità. La sua famiglia si è però rifiutata di accettare il decesso e si è rivolta a un tribunale per evitare che i medici dell’ospedale sospendessero il supporto ventilatorio. Il corpo è stato consegnato alla famiglia tre settimane dopo la diagnosi iniziale di morte. L’avvocato della famiglia ha dichiarato che il supporto ventilatorio e quello nutrizionale sono stati continuati in un luogo segreto. A Fort Worth, in Texas, il corpo di Marlise Muñoz è stata mantenuto in ventilazione meccanica per otto settimane dopo la certificazione di morte con criteri neurologici, nel tentativo di “salvare” il suo feto. La donna era, infatti, alla 14° settimana di gravidanza quando è deceduta per embolia polmonare. La sua famiglia ha affermato che la continuazione del supporto ventilatorio non era ciò che la paziente avrebbe voluto, ma John Peter Smith, medico curante della paziente in ospedale, ha citato una legge del Texas che impone di non sospendere il supporto vitale se una paziente è in stato di gravidanza. Un giudice ha ordinato all’ospedale di non interrompere il supporto ventilatorio. L’avvocato della famiglia ha affermato che i diritti costituzionali della famiglia sono stati violati e che il loro credo religioso non è stato rispettato. Sono due casi che evidenziano posizioni molto diverse. Ma in entrambe le situazioni ci si è permessi di determinare arbitrariamente la morte, minando decenni di giurisprudenza, di progressi clinici e di riflessioni etiche. Ci sono voluti anni e anni per raggiungere il consenso sulla definizione di morte con criteri neurologici, oggi scientificamente dimostrata, giuridicamente convalidata e universalmente accettata. Nonostante ciò, in alcune realtà come negli Stati di New York e New Jersey, in risposta alle pressioni di una minoranza religiosa locale, si attuano eccezioni che, pur non alterando i criteri standard diagnostici, influenzano i tempi della dichiarazione di morte. Tanto che alcuni medici accolgono le richieste delle famiglie di non sospendere subito il supporto ventilatorio concedendo ulteriore tempo, utile probabilmente alla famiglia non certo alla persona deceduta. Purtroppo queste eccezioni, unitamente ai diversi comportamenti, sollevano gravi conflitti nell’opinione pubblica. Se la morte cerebrale non fosse stata definita come “la morte dell’individuo”, sarebbe molto più difficile giustificare le decisioni di interrompere la rianimazione in questi contesti. Le famiglie spesso hanno bisogno di tempo per accettare la morte, che può essere particolarmente difficile da comprendere nei casi di morte cerebrale. Alcuni sostengono che andare incontro alle richieste della famiglia, ritardando di poco la sospensione del supporto vitale, potrebbe essere eticamente giustificato. Ma questi casi particolari non possono mettere in discussione l’accettazione del criterio di morte cerebrale. Spostare il concetto di morte cerebrale verso uno standard più dinamico e variabile potrebbe, inoltre, compromettere la possibilità della donazione di organi. Nel “donatore cadavere”, dopo che si è fatto di tutto per salvare la vita al paziente, è necessario salvaguardare gli organi per ridare nuova vita ad altre persone senza comprometterne la vitalità con manovre rianimatorie prolungate e inutili. E qualunque cosa si pensi sulla donazione degli organi, nessuna posizione può inficiare il concetto di morte cerebrale che comporta la sospensione di ogni attività rianimatoria, ormai inutile. Morire è un processo. Parti del corpo muoiono subito, mentre altre continuano, seppur per poco, a fare il loro lavoro. Ma la convinzione raggiunta dalla scienza nel definire e diffondere il concetto di morte cerebrale come punto di non ritorno, è estremamente ragionevole oltre che scientificamente inconfutabile. I criteri clinici e strumentali son chiari e riproducibili. I Pazienti dichiarati morti con criteri neurologici hanno chiaramente passato il punto di ogni possibilità di recupero. E anche se si potrebbe plausibilmente collocare la linea di confine da qualche altra parte, l’affidabilità e il consenso sociale che sono stati raggiunti identificando la morte cerebrale con la morte dell’individuo, si riflette nell’accettazione e il riconoscimento di questa in ogni stato. Quindi anche quando si procede al prelievo degli organi a scopo di trapianto, si opera in assoluta certezza. La legge e l’etica hanno da tempo riconosciuto che il rinvio alle competenze mediche per quanto riguarda la diagnosi di morte cerebrale è il modo più ragionevole per gestire il processo del morire e che nessuna eccezione dovrebbe interferire con questa posizione. Bibliografia. Magnus DC, Wilfond BS, Caplan AL. Accepting brain death. N Engl J Med. 2014 ;370(10): 891-94. Il Commento di Francesco Procaccio, Responsabile Area Medica CNT A volte il partecipare al dibattito etico-legale in atto nei Paesi anglosassoni può risultare oltre che interessante anche rassicurante, pensando a quanto siano efficaci a volte le nostre regole, giudicate spesso ridondanti e iperdettagliate, oltre che “inopportunamente” costrette in leggi e decreti. Una realtà molto lontana dalla essenzialità e deregulation delle linee guida spesso differenziate tra stati, regioni e singoli ospedali degli Stati Uniti. Le problematiche riportate in questo lavoro e in altri due di recente pubblicazione (Morte in gravidanza, il dibattito scuote gli Stati Uniti; Potenziale degli ospedali pediatrici nel procurement d’organi) ci portano a riaffermare l’efficacia di alcuni principi “italiani”: la determinazione di morte deve essere indipendente dalla possibilità o meno della donazione di organi; deve essere inoltre semplice, comprensibile e basata su criteri scientifici omogenei che sono alla base di specifiche norme di legge. In mancanza infatti di norme di legge che regolino in modo chiaro l’accertamento di morte è possibile che ogni singolo caso che presenti peculiarità (neonati, soggetti in stato di gravidanza, rifiuto delle famiglie della sospensione della ventilazione dopo l’accertamento di morte) crei dubbi e perplessità operative e debba essere sottoposto al giudizio di una corte, creando situazioni paradossali e di difficile accettazione. Ciò accade frequentemente nei singoli Stati in USA nel contrasto tra medici, famiglie, ospedali, media e giudici. Non potrebbe succedere, al contrario, nella maggior parte dei Paesi europei, e, in particolare, in Italia, in presenza di regole certe e nazionali per la determinazione di morte. A differenza della Gran Bretagna, ad esempio, la legge italiana ha previsto in modo dettagliato i criteri clinici e strumentali per l’accertamento di morte nei neonati, la cui nascita è avvenuta dopo la trentottesima settimana di gestazione e comunque dopo almeno una settimana di vita extrauterina, utilizzando obbligatoriamente un test che accerti l’assenza di flusso cerebrale al di sotto dell’anno di età. L’anatomia e la fisiopatologia cerebrale del neonato sfavoriscono l’evoluzione in morte encefalica: questo non può e non deve in alcun modo far deflettere dalla dead donor rule, sia nel caso dell’utilizzo di criteri neurologici che cardiaci, e nonostante la carenza di organi. Dopo l’accertamento di morte non può esservi opposizione della famiglia o appelli alla magistratura: il corpo del defunto deve essere indirizzato con il massimo di dignità al percorso del lutto senza alcuna possibile fuga dalla realtà irreversibile ed equamente immutabile della morte. L’aspetto invece della morte encefalica in una donna gravida risulta più difficile da affrontare con le semplici regole di legge: in questo caso, ormai frequentemente affrontato in molti Paesi tra cui l’Italia, occorre invece mettere in primo piano la peculiare situazione etica determinata dalla volontà della famiglia e della reale possibilità di sopravvivenza del feto; in questi casi il bene potenziale del nascituro e della sua famiglia può essere il fattore discriminante nelle scelte mediche che permettono il mantenimento vitale del feto nel corpo della madre in morte encefalica, procrastinandone quindi l’accertamento legale di morte e permettendo anche la donazione degli organi contestualmente al parto. In alcuni casi si è reso necessario e possibile attendere anche cento giorni.
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