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Politica di allocazione dei cuori negli Stati Uniti, serve un sistema più equo.

Da Trapianti.net

17/02/2015
Negli Stati Uniti nel 1984 una legge nazionale sui trapianti d’organo istituiva l’Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), la rete di trapianto unificata che governa il sistema trapianti sul territorio nazionale. Fin dall’inizio del suo mandato questo organismo ha dovuto rivedere più volte i criteri di allocazione degli organi e, tra questi, anche quelli del cuore. Nel 1988 è stato introdotto nel sistema il criterio di urgenza a cui sono seguite importanti revisioni nel 1999 con l’introduzione di una priorità più alta per i pazienti in status 1 e quindi la creazione degli status 1A e 1B. Nel 2006 è stato, inoltre, necessario ampliare la condivisione regionale degli organi per i pazienti in status 1A e 1B. Insomma, ogni cambiamento della politica di assegnazione ha tentato di soddisfare la difficile combinazione tra la priorità di allocazione in base alla gravità della malattia e l’equa distribuzione degli organi tra le regioni. Dal momento dell’ultima revisione (2006), il contesto, i volumi di trapianto e la consistenza delle liste di attesa sono cambiati notevolmente. I progressi nel supporto circolatorio meccanico così come i VAD hanno modificato le sopravvivenze contribuendo a ridurre la mortalità in lista di attesa, ma hanno contemporaneamente sollevato la questione di quale priorità debbano avere questi pazienti rispetto ad altri, cambiando ancora una volta lo scenario di riferimento (Stewart GC, et al. Mechanical circulatory support for advanced heart failure: Patients and technology in evolution. Circulation 2012). Nonostante questo, la mortalità dei pazienti in status 1A è rimasta alta. Questo dato di fatto ha aperto una riflessione su alcuni sottogruppi di pazienti svantaggiati dai correnti criteri di allocazione che, privilegiando i pazienti più gravi, sottraggono organi, senza peraltro risultati soddisfacenti. Tra l’altro, in un contesto dove le disparità geografiche incidono già pesantemente sui tempi in lista di attesa (Schulze PC, et al. Regional differences in recipient waitlist time and pre and post-transplant mortality after the 2006 United Network for Organ Sharing policy changes in the donor heart allocation algorithm. JACC Heart Fail 2014). I risultati del sondaggio, a cui hanno partecipato diverse figure professionali (cardiologi del trapianto, cardiochirurghi, immunologi e membri degli OPTN) di 84 centri di trapianto e che sono dettagliatamente riportati nell’articolo, hanno dimostrato una forte propensione a una ulteriore revisione degli attuali criteri di allocazione. L’articolo fornisce una sintesi della discussione e dei pareri raccolti nel sondaggio, che secondo gli autori potrebbe fornire un aiuto concettuale per un ulteriore sviluppo dell’attuale sistema di allocazione dei cuori negli Stati Uniti. La discussione, evidenziando il palese svantaggio per alcuni sottogruppi di pazienti che non si trovano in status 1A o 1B, richiama anzitutto a una riduzione delle eccezioni. Si è discusso sulla priorità di pazienti altamente sensibilizzati sottolineando la necessità di un metodo standardizzato per la definizione della sensibilizzazione, così come è stato affrontato il tema della priorità per pazienti con grave fisiologia restrittiva o con aritmie ventricolari complesse che tendono a non beneficiare del VAD, o supporto inotropo, ma che non rientrano negli status 1A. È emerso poi un forte interesse per una certa priorità verso i pazienti con supporto circolatorio meccanico. Il tutto introducendo un nuovo concetto sulla distribuzione geografica in funzione della popolazione. Il forum ha condotto a diverse considerazioni, alcune per certi versi rivoluzionarie. Per esempio si è convenuto che il ritrapianto non dovrebbe avere una maggiore priorità, sottolineando che il paziente candidato al ritrapianto dovrebbe essere considerato come se si presentasse per la prima volta e valutato quindi sulla base del rischio e della prognosi. C’è stato unanime accordo sul mantenimento degli status 1A e 1B, ma la stessa unanimità si è registrata nell’affermare la necessità di modificare le attuali eccezioni. In particolare è stata auspicata l’introduzione di più livelli che consentirebbero una più appropriata stratificazione della maggior parte dei pazienti in base alle loro vere condizioni cliniche. Ma su questo punto sono state evidenziate forti divergenze tra piccoli e grandi centri di trapianto, non tanto sull’opportunità di procedere alla revisione delle eccezioni, quanto sulla modalità di attuazione. Le posizioni si sono divise tra l’istituzione di una commissione nazionale e l’istituzione di commissioni regionali, in considerazione del fatto che avere commissioni di revisione su base regionale ha comportato, finora, la mancanza di standardizzazione del processo, mentre una commissione nazionale garantirebbe un approccio più coerente. Per alcuni sottogruppi svantaggiati, sulla base dell’esperienza clinica collettiva, sono stati raggiunti diversi gradi di priorità per diverse condizioni. Ma, in definitiva, i risultati di questo forum riflettono l’opinione prevalente che un ulteriore sistema a più livelli, che tenga conto del relativo rischio di mortalità di ogni sottocategoria di pazienti e una più ampia condivisione geografica degli organi, anche in funzione dei nuovi metodi di conservazione che influenzano meno il tempo di ischemia (Ardehali A, et al. The Proceed II International Heart Transplant Trial with the Organ Care System (OCSTM) Technology. J Heart Lung Transplant 2014), siano assolutamente necessari per arrivare a un sistema più equo. Tale sistema è necessario per rispondere all’elevato numero di pazienti in lista, al recente avvento di efficaci supporti meccanici e alla mortalità in lista di attesa per i pazienti in status 1A che, nonostante tutto, rimane alta. Pur riconoscendo che tale sistema non sarebbe comunque perfetto, si ritiene che consentirebbe però di tenere maggiormente in considerazione sottogruppi di pazienti che attualmente sono in ogni caso svantaggiati. Probabilmente, sostengono gli autori, l’unico modo per perfezionare il sistema, è quello di introdurre, in futuro, un criterio di assegnazione a punteggio. Per ora l’unico dato incontrovertibile è che tali discussioni sono certamente figlie del progresso clinico, ma anche della cronica carenza di organi. Bibliografia Kobashigawa JA, Johnson M, Rogers J, et al. Report from a forum on US heart allocation policy. Am J Transplant. 2014 Dec 22. [Epub ahead of print]
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