indietro

PROCEDURE DI SICUREZZA PER LA VALUTAZIONE DEI POTENZIALI DONATORI

Il Dott. Sante Venettoni, Dirigente Area Medica del Centro nazionale Trapianti e membro della Commissione nazionale per la sicurezza dei trapianti, in un articolo spiega i protocolli e le procedure in essere per la sicurezza del processo donazione-trapianto.

22/02/2007
Il percorso che porta alla valutazione di idoneità del potenziale donatore di organi e tessuti è un processo multifasico e multidisciplinare. In nessun altro soggetto vengono attuate, in poche ore, misure diagnostiche finalizzate alla identificazione di eventuali patologie o di possibili fattori di rischio come nel potenziale donatore di organi e tessuti. Le attuali procedure di valutazione dei potenziali donatori prevedono i seguenti steps:   Valutazione prima del prelievo * anamnesi da raccogliere tramite i familiari e relativa i seguenti spetti: abitudini sessuali, uso di sostanze stupefacenti, malattie preesistenti quali malattie autoimmuni, infettive, neoplastiche, malattie ad eziologia completamente o parzialmente sconosciuta. L'anamnesi indaga anche la possibile presenza di malattie infettive diffusive in atto in altri membri della famiglia (es: malattie esantematiche in fratelli di donatore pediatrico). In assenza di un famigliare i dati anamnestici vengono cercati anche presso conviventi, conoscenti, medico curante. * esame obiettivo: ha lo scopo di evidenziare segni riferibili a malattie trasmissibili, di tipo infettivo o neoplastico. L' esame obiettivo esterno deve riguardare quantomeno i punti elencati di seguito: cicatrici cutanee; ittero; tatuaggi (possibile rischio di infezione); esantemi (particolarmente in soggetti pediatrici); segni palesi di uso di stupefacenti; palpazione della tiroide, della mammella, dei testicoli, di linfoadenopatie superficiali; esplorazione rettale in caso di donatore maschio di oltre 50 anni. * Esami strumentali: Rx torace; ecografia addominale superiore ed inferiore (pelvica);ECG; ecocardiografia nei potenziali donatori di cuore; Indagini aggiuntive quali: visita urologia, ecografia prostatica transrettale; ecografia tiroide, mammella, testicolo; TC toraco-addominale e visita senologica su indicazione clinica. * Esami colturali: sangue, urine, escreato (refertabili dopo il trapianto se il donatore non ha evidenti segni di infezione in atto. * Valutazione biochimica: Emocromo con formula; Piastrine; Creatininemia; Azotemia; Elettroliti sierici; Protidemia totale; Albuminemia; Amilasi; CPK – CPK-MB; Troponina; Glicemia; LDH; GOT; GPT; Bilirubina totale e diretta; Fosfatasi alcalina; GammaGT; PT PTT fibrinogeno; Es. urine completo; Emogasanalisi di base. Nonchè i seguenti esami da eseguire su richiesta: Trigliceridi; Ac. Urico; Colesterolo; Tracciato elettroforetico delle proteine (per donatore >50 anni); Lipasi; AT III FDP; D-Dimero; Emogasanalisi al 100% di ossigeno nei potenziale donatore di polmone; PSA (total/free) nei maschi di età > 50 anni; HBetaHCG ( ogni volta che la causa di una emorragia cerebrale spontanea non è certa); Esame tossicologico su sangue e urine. * Valutazione sierologica: HIV (anticorpi); HCV (anticorpi); HBV (antigeni, anticorpi, anti-core su prelievo di sangue possibilmente pre-trasfusione); HDV (indispensabile nei pazienti già HBsAg positivi); Lue (TPHA/VRDL) nonche i seguenti ulteriori accertamenti eseguibili anche dopo trapiantoCMV (anticorpi IgG e e IgM; HSV-1 e 2 (anticorpi IgG); EBV (anticorpi VCA-IgG e EBNA; VZV (anticorpi IgG); Toxoplasma (anticorpi). * Indagini biomolecolari supplementari:  HIV-RNA; HCV-RNA; HBV-DNA da effettuare a donatori per i quali l'anamnesi, l'esame obiettivo o i risultati di esami di laboratorio facciano emergere dubbi:   Valutazione durante il prelievo   * Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili rilevati nelle fasi precedenti. * Ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa l'esplorazione e la palpazione delle principali stazioni linfonodali profonde). * Ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella dei reni, previa apertura e rimozione della capsula dei Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione della superficie convessa del rene sino al grasso ilare). *  Accertamento di tutti i sospetti di malattie trasmissibili rilevati nel corso delle ispezioni e palpazioni menzionate sopra. Durante il prelievo l'equipe può disporre ulteriori esami diagnostici se all'ispezione e palpazione degli organi dovessero sorgere dubbi o sospetti di non idoneità (biopsie mirate a fini istologici sugli organi da prelevare). Tali procedure oltre che discendenti da consolidata pratica clinica sono riportate nelle "Linee Guida per la valutazione di idoneità del donatore" che sono l'allegato tecnico al Decreto Ministeriale del 2 agosto 2002 relativo ai "criteri e modalità per la certificazione dell'idoneità degli organi prelevati a scopo di trapianto", pubblicato in G.U. n. 258 del 4 novembre 2002. Ad integrazione di questa misure, il Centro Nazionale Trapianti supporta ulteriormente gli operatori della rete mettendo a loro disposizione una task force di esperti (second opinion) per i casi clinici di dubbia interpretazione. La second Opinion è una Commissione di professionisti esperti nominati con decreto ministeriale ed è composta da due medici del Centro Nazionale Trapianti, un medico legale, un infettivologo, un anatomo patologo e ultimamente da un rianimatore. La Second Opinion garantisce alla rete nazionale trapianti, 24 ore su 24, un supporto reale di elevate competenze ed è lo strumento consultivo a cui i gestori del donatore si rivolgono durante il processo di valutazione del donatore o dei singoli organi. Ma è anche un concreto riferimento per i chirurghi trapiantatori nel processo di monitoraggio dei trapianti a rischio calcolato. Quanto è stato realizzato in Italia in termini di sicurezza nel processo valutativo del donatore non ha eguali nel panorama internazionale e ci porta a diverse considerazioni. * La prima è che oggi nelle varie discipline mediche le Linee Guida sono una esigenza ineludibile per un professionista che voglia orientarsi nelle sue scelte gestionali attraverso le migliaia di notizie, non sempre selezionate o di incerto utilizzo. Rappresentano quindi un prezioso strumento di riferimento nell'esercizio di una professione sempre più dominata dalla variabilità delle possibili soluzioni a fronte di uno stesso tipo di problema. Esse, tuttavia, attengono più ad un'arte medica che aspira a divenire scienza, che ad una scienza vera e propria. * La seconda considerazione è che nella disciplina dei trapianti la multifattorialità e la multidisciplinarietà della materia genera situazioni e dinamiche soggettive non sempre prevedibili in una guida di riferimento. Nonostante ciò, è innegabile che nella nostra esperienza, la rigorosa applicazione delle Linee Guida per la valutazione di idoneità del donatore, ha minimizzato i possibili fattori di rischio o quantomeno li ha evidenziati in una fase utile per poterli meglio valutare ed eventualmente dominare. Inoltre, l'aver uniformato e reso oggettivo il processo valutativo del donatore, ha portato a conoscenza di tutti le linee di condotta cliniche basate sull'esperienza e migliorato la capacità operativa e decisionale di ogni professionista della rete. * La terza considerazione è che nel processo donazione-trapianto, anche se viene tenuto un comportamento conforme ai principi di buona pratica clinica, il rischio di trasmissione di patologie dal donatore al ricevente è sempre presente. In considerazione di ciò la vera svolta si è avuta con l'istituzione della Second Opinion. Questa commissione, già operativa sul territorio nazionale da diversi anni, ha ulteriormente contribuito a trasmettere sicurezza a tutto il sistema riducendo il rischio di malattie trasmissibili con il trapianto e aumentando contestualmente l'utilizzo degli organi proposti. Il risvolto culturale, scientifico e assistenziale della Second Opinion è quindi molto chiaro: il confronto, la discussione e la condivisione del proprio operato non solo affinano le capacità di chi ne usufruisce, ma tendono a creare quella circolazione costante di idee e di opinioni che è il miglior sistema di istruzione permanente, e che consente anche al professionista che opera più in periferia di non restare isolato.
torna su