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Ritrapianti di fegato: inutili?

Da Trapianti.net

26/01/2016
Il ritrapianto di fegato è una pratica controversa a causa dei risultati inferiori rispetto al trapianto primario ma rimane l’unica terapia salvavita disponibile per i pazienti in cui il primo trapianto è fallito. Eppure, malgrado la grave carenza di fegati e l’aumento della mortalità lista di attesa, non si vedono grandi sforzi nel massimizzare le sopravvivenze, soprattutto nell’allocazione dei fegati con criteri in grado di ridurre al minimo i trapianti inutili. Pur non essendoci unanime consenso sulla definizione di trapianto inutile è stata proposta come soglia minima di risultato una sopravvivenza almeno del 50% ad un anno dal ritrapianto (Biggins SW. Futility and rationing in liver retransplantation: when and how can we say no? J Hepatol 2012). Il Modello for End-Stage Liver Disease (MELD) rimane il principale metodo di assegnazione dei fegati negli Stati Uniti e in molte altre realtà del mondo (Wiesner R, et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003). Il sistema di allocazione basato sul MELD corrente, tuttavia, non tiene conto di diversi fattori di rischio dei donatori e dei riceventi noti per influenzare la sopravvivenza del trapianto. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i punteggi MELD non sono predittivi di sopravvivenza post- ritrapianto (Edwards E, et al. Does MELD work for relisted candidates? Liver Transpl 2004) e, nonostante lo sviluppo di diversi modelli per massimizzare l’utilità del trapianto, quelli inutili continuano ad essere in numero significativo, attestandosi intorno al 22% dei ritrapianti (Petrowsky H, et al. Liver transplantation in highest acuity recipients: identifying factors to avoid futility. Ann Surg 2014). Partendo da questi dati di fatto, gli autori sostengono e dimostrano che una più accurata valutazione delle condizioni donatore-ricevente può permettere di raggiungere risultati di sopravvivenza oltre la soglia minima del 50% a un anno dal trapianto anche in pazienti con fattori di rischio quali l’età avanzata, l’appartenenza a etnia afro-americana e l’infezione da HCV. Ciò è possibile attraverso una migliore conciliazione tra MELD e l’indice di rischio del donatore (DRI). Per esempio i riceventi a basso rischio (stato non-HCV con età <50 anni) riportano sopravvivenze > 50% a 1 anno dal trapianto indipendentemente dal punteggio DRI. Questo implica che i destinatari a basso rischio sono in grado di raggiungere la soglia minima di sopravvivenza anche con fegati di qualità inferiore, cosa che i riceventi a più alto rischio non sarebbero in grado di raggiungere. Ovviamente ogni condizioni va valutata attentamente. Per esempio l’infezione da HCV ha di per sé un effetto significativo sulla sopravvivenza del trapianto e, anche se diversi agenti antivirali ad azione diretta hanno dimostrato di raggiungere elevati tassi di risposta virologica, i costi straordinariamente elevati di questa nuova generazione di farmaci rappresentano un ostacolo significativo per l’accesso di tutti i pazienti a queste terapie, rendendo il trapianto probabilmente futile e persino inutile. Pertanto, fino a quando l’accesso ai farmaci DDA HCV non verrà generalizzato e reso disponibile per tutti, il ritrapianto per ricorrenza di infezione da HCV rimarrà una preoccupazione significativa. Lo stesso discorso vale anche per i candidati con epatocarcinoma oltre i criteri di Milano per i quali c’è ampio dibattito sull’utilità del trapianto (Washburn K, et al. Hepatocellular carcinoma patients are advantaged in the current liver transplant allocation system. Am J Transplant 2010). Insomma, poiché i fegati disponibili non sono sufficienti per tutti, è inevitabile che anche quelli ad alto rischio DRI dovranno essere utilizzati in modo da massimizzare il più possibile i risultati del trapianto. Ecco che quindi il concetto di assegnazione basato sull’utilità del trapianto potrebbe essere considerato come uno strumento per evitare trapianti inutili. In sostanza gli autori ribadiscono un concetto noto ormai da tempo, ossia che i fegati ad alto rischio DRI dovrebbero essere allocati su riceventi a basso rischio, evitando assolutamente l’associazione alto DRI con elevato MELD. Secondo gli autori, tale ripartizione potrebbe massimizzare la sopravvivenza, ottimizzare l’utilizzo delle limitate risorse di organi e, soprattutto, limitare il fenomeno dei ritrapianti inutili. Bibliografia Hung K, Gralla J,Dodge JL, Biggins SW, et al. Optimizing repeat liver transplant graft utility through strategic matching of donor and recipient characteristics. Liver Transpl. 2015;21(11):1365-73. doi: 10.1002/lt.24138.
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