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Scienza dei trapianti, questioni ancora aperte

Da Trapianti.net

16/09/2016

In questo articolo Francis L. Delmonico pone sul tappeto alcune questioni generali sui trapianti che aspettano di essere risolte. La prima riguarda il cronico gap tra domanda e offerta, che lui stesso definisce “uno dei problemi più pressanti del trapianto” e che da anni aspetta una soluzione. In questo senso viene richiamato il concetto di “riduzione della domanda” contenuto nella dichiarazione di Istanbul con la quale si è affermato che “i governi nazionali, lavorando in collaborazione con le organizzazioni internazionali, devono sviluppare e attuare programmi completi per lo screening, la prevenzione e il trattamento delle insufficienze d’organo”. Quindi la “prevenzione” come misura principale da cui partire per limitare la domanda.

Tuttavia, questa ragionevole ed essenziale raccomandazione, che avrebbe richiesto la collaborazione tra le Società scientifiche, i Governi e le compagnie di assicurazioni private coinvolte nell’assistenza e trattamento dell’insufficienza renale cronica, non è stata mai realizzata.

Nel frattempo, la National Kidney Foundation, ha proposto un progetto pilota per individuare e trattare i pazienti con disfunzione renale al fine di prevenire l’insufficienza terminale attraverso alcuni semplici accorgimenti tra i quali il monitoraggio della pressione sanguigna e l’analisi delle urine per la ricerca di proteine e glicosuria.

Tali semplici accorgimenti rappresenterebbero già un approccio efficiente, efficace ed economico. Ci sono poi altre situazioni che hanno contribuito ad esasperare la differenza tra domanda e offerta. Ad esempio, esaminando i dati UNOS sulla consistenza delle liste d’attesa e sulla percentuale di pazienti sottoposti a trapianto di rene, si apprende che, negli ultimi 20 anni, la percentuale di pazienti (> 50 anni) sottoposti a trapianto di rene è aumentata dal 35% al 60%  e che i pazienti di età superiore ai 65 anni sottoposti a trapianto sono triplicati (dal 6% nel 1995 a quasi il 18% nel 2015).

Il quadro ci dice chiaramente che la domanda è aumentata considerevolmente e, stante l’attuale livello di donazioni, non c’è altra possibilità di risposta se non con una particolare attenzione alla prevenzione. Ma ci sono anche altri aspetti che, oltre a contribuire ad aumentare la domanda, influiscono sulla possibilità di trattamento delle insufficienze d’organo.

A questo proposito l’autore cita il raffronto sui tassi di utilizzo e di scarto dei reni tra Eurotransplant e Stati Uniti, da cui sembra emergere che Eurotransplant utilizzi molti organi che sarebbero considerati “non ottimali” negli Stati Uniti. Ci troviamo di fronte a una sopravvalutazione della qualità dell’organo?

Il quesito chiama direttamente in causa la qualità dei reni da donatore cadavere e, soprattutto, i metodi di valutazione che sono sostanzialmente difformi tra le due realtà. In questo caso il principale imputato è l’esame istologico del rene donato tramite la biopsia di routine, effettuato tentativo di determinare la probabilità di ripresa funzionale nel breve periodo o di outcome  a lungo termine ma che, ad oggi, non è basato sull’evidenza.

Eurotransplant non fa alcun affidamento sulle informazioni risultanti dalle biopsie, anzi non esegue proprio valutazioni istologiche, e questa è una delle principali differenze con gli Stati Uniti. Fra l’altro, l’assenza di biopsie in Eurotransplant non sembra alterare i risultati dopo il trapianto di rene, quindi i suoi risultati non sembrano un criterio per predire il risultato a 1 e 3 anni dal trapianto, anzi le biopsie di routine generano il rischio scartare ingiustificatamente dei reni che invece possono essere utilizzati.

In controtendenza gli Stati Uniti, paese in cui la frequenza delle biopsie è diventata un assurdo e senza i dati per sostenere il suo utilizzo di routine (Wang CJ, et al. The donor kidney biopsy and its implications in predicting graft outcomes: a systematic review. Am J Transplant. 2015).

Negli Stati Uniti il suo utilizzo è infatti raddoppiato dal 2012 (dal 27% al> 50%). Nel 2000 solo il 16% dei reni da donatore non-ECD veniva bioptizzato: questo tasso è aumentato al 40% nel 2012. Inoltre, nei donatori di fascia di età 18 a 34 anni, i tassi di biopsia sono aumentati di 4 volte (dal 6% del 2000 al 24% nel 2012).

C’è poi la questione degli organi reperiti da donatori in arresto circolatorio (DCD) che sono sempre più frequentemente utilizzati per il trapianto. Per cui il quesito è: c’è spazio per un loro maggiore utilizzo in futuro?

Nel 2014, negli USA, l’82% dei reni recuperati da donatori DCD (complessivamente 1.291) sono stati trapiantati (tasso di scarto del 18%). L’attività di prelievo da donatori DCD ha portato a una media del 15% in più di donazioni da cadavere, ma varia da regione a regione, con 11 aree di prelievo con incidenze superiori al 25%, e 18 altre aree con meno del 10%. Da segnalare, che ci sono ancora aree di procurement che non dispongono di un programma di prelievo da donatori DCD, forse anche perché nessun centro di trapianto all’interno di tali aree ha interessi. Il che equivale a dire che i pazienti all’interno di queste arre hanno una minore opportunità di trapianto rispetto ad altre.

In sostanza il tema è sempre lo stesso e cioè l’autosufficienza, ovvero l’obiettivo proclamato da tutto il mondo per soddisfare la domanda dei propri pazienti e prevenire, contemporaneamente, il triste fenomeno del turismo dei trapianti.

La risposta può essere data solo dall’impegno dei governi (Ministeri della Salute) nell’accettare le loro responsabilità assistenziali nei confronti dei pazienti in attesa di trapianto.

Sono tutte questioni di fondo che concorrono a esasperare il divario tra domanda e offerta e che, unitamente alle diverse politiche di valutazione e accettazione degli organi, non migliorano certamente il quadro generale della situazione. Una conferenza di consenso di tutte le parti interessate è quindi attesa da troppo tempo e più che mai necessaria.

Delmonico FL. The Science of Organ Donation. Transplantation 2016; 100 (7): 1394–95.

 

Commento della Redazione di Trapianti.net

L’articolo di Delmonico critica un “eccessivo” ricorso alla biopsia renale per valutarne l’utilizzo a scopo di trapianto e, addirittura, ipotizza che in alcuni casi possa avere impedito trapianti che avrebbero avuto, in base ai parametri del Kidney donor profile index (KDPI) in uso negli Stati Uniti, buone probabilità di successo.

Se è condivisibile la riserva che non sempre la biopsia riesce a evidenziare lesioni presenti nel rene e può quindi dare falsi negativi, riesce difficile immaginare come dati patologici oggettivi, quali sono quelli eventualmente assunti con la biopsia renale, possano avere minore valore predittivo dell’esito del trapianto che non l’età, l’ipertensione, il diabete, lo status HCV, o la causa di morte che sono l i parametri utilizzati per la definizione del KDPI richiamato da Delmonico nel suo intervento.

Come risulta dai dati del CNTO, una elevata percentuale dei reni utilizzati in Italia viene sottoposta a biopsia ed è incontrovertibile che in moltissimi casi reni inizialmente scartati per l’età del donatore sono stati successivamente utilizzati proprio in base ai risultati dell’esame istologico.

Non ci sentiamo perciò di condividerei l’esortazione di Delmonico a un più parco uso della biopsia del rene dei donatori in quanto essa, piuttosto che portare ad un minore utilizzo die reni prelevati, nella esperienza italiana ha portato ad un risultato esattamente opposto.

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