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Sfide e opportunità nella donazione DCD

Da Trapianti.net

22/11/2016

La carenza di organi è riconosciuta in tutto il mondo come un importante fattore limitante il trapianto, tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità e diverse agenzie internazionali hanno affrontato questo tema a diversi livelli (World Health Organization. WHO guiding principles on human cell, tissue and organ transplantation. Transplantation. 2010); (Matesanz R, et al. Regional Perspective: The Iberoamerican Network / Council on Donation and Transplantation - Transplantation 2015) [3-7].

Negli ultimi dieci anni, anche negli Stati Uniti sono state messe in atto diverse iniziative per affrontare il problema, con l’intento di raggiungere un tasso di conversione del donatore (vale a dire dalla possibilità di donare, alla donazione effettiva) del 75% o superiore in tutto il Paese e di aumentare il numero di organi trapiantati per ciascun donatore. Più di 180 ospedali hanno raggiunto o superato quest’ultimo obiettivo.

Tuttavia, data l’ampia variabilità del tasso di consenso, che oscilla dal 30% al 70% tra le organizzazioni di Organ Procurement (OPO), è stato dimostrato che il sistema potrebbe essere notevolmente migliorato attraverso l’individuazione delle migliori pratiche e la loro diffusione tra le istituzioni di procurement e trapianto (Committee on Increasing Rates of Organ Donation, Board on Health Sciences Policy, Institute of Medicine. Organ donation: Opportunities for action. Washington, D.C. National Academies Press; 2006).

Oltre a ciò, è stato raccomandato di individuare anche nuovi modi per migliorare il sistema e aumentare i tassi di donazione. Tra questi il più innovativo è quello di integrare la donazione di organi nel processo di fine vita, riconoscendo che, ai pazienti e ai loro familiari, dovrebbe essere offerta la possibilità di donare come parte della cura di fine vita. Eppure, dopo questi e altri sforzi, in USA il tasso di donazione da donatori deceduti è rimasto praticamente “stagnante”.

I numeri fotografano bene la situazione e dicono che, nel 2015, da 15.064 donatori sono stati effettuati 30.973 trapianti, a fronte degli oltre 121.000 pazienti in lista. Inoltre, il divario tra il numero di pazienti in lista di attesa e quello degli organi disponibili continua ad ampiarsi. Di conseguenza, più di 6000 pazienti muoiono ogni anno in attesa di un trapianto.

In una situazione ideale nessun paziente dovrebbe morire in lista di attesa. Invece, ciascun candidato ha dal 10% al 30% di probabilità di non farcela mentre aspetta il trapianto. La stragrande maggioranza degli organi (80% -90%) proviene da soggetti in morte cerebrale (DBD), mentre gli organi provenienti da soggetti in morte cardiaca (DCD) rappresentano appena il 16%. Eppure, nello scenario della morte cardiaca, i pazienti che hanno subito gravi danni cerebrali ma non soddisfano i criteri della morte cerebrale, possono ancora essere donatori di organi se il paziente ha dato direttive anticipate o i familiari decidono di sospendere il supporto vitale.

Tuttavia, il recente aumento della proporzione di donatori DCD è stato associato a una piccola diminuzione del numero totale di DBD. Ciò ha sollevato la preoccupazione che il pool di soggetti in morte cerebrale possa essere stato ridotto a seguito di più donatori DCD perseguiti. In particolare, la questione che viene sollevata è se alcuni dei donatori DCD sarebbero andati incontro a morte cerebrale se il supporto vitale fosse continuato per un tempo sufficiente a consentire il verificarsi della DBD.

Il sospetto è avvalorato da un rapporto multicentrico di 27 Paesi europei che hanno partecipato a un sondaggio sulla donazione di organi (tra questi 10 Paesi con programmi stabiliti di donatori DCD:  il numero di donatori (DBD e DCD) è complessiva aumentato durante l’intervallo 2000-2009. Tuttavia, i donatori in morte cerebrale sono diminuiti di circa il 20% nei tre Paesi con una predominante attività DCD, il che implica che i DCD potrebbero avere un impatto negativo sull’attività DBD (Domínguez-Gil B, Costa AN, et al. Current situation of donation after circulatory death in European countries.Transpl Int. 2011).

Eppure tutti gli studi sinora effettuati indicano che il pool di potenziali donatori non è ancora completamente sfruttato. Secondo uno studio spagnolo, il 2,3% dei decessi in ospedale e il 12,4% dei decessi nei reparti di terapia intensiva potrebbero produrre potenziali donatori, innalzando il numero di donatori effettivi fino al 21% in più se tutti i potenziali soggetti fossero identificati e seguiti (de la Rosa G, et al. Continuously evaluating performance in deceased donation: the Spanish quality assurance program. Am J Transplant. 2012).

È un dato verosimile, se a sostenerlo è uno dei sistemi di procurement più performanti e validi a livello mondiale per entrambi i percorsi (DBD e DCD). Dopotutto la stima si basa su dati oggettivi, ossia sulla revisione delle cartelle cliniche di tutti i pazienti deceduti in terapia intensiva da parte dei coordinatori, seguita da una verifica periodica esterna.

Ma anche altri studi, provenienti dall’Europa e del Canada, hanno documentato risultati simili per quanto riguarda la percentuale di potenziali donatori sommersi.

Ad esempio, in Belgio è stato dimostrato che il 57% dei potenziali donatori si perdeva lungo il processo a causa della mancata identificazione o il mancato consenso (Roels L, et al. Potential for deceased donation not optimally exploited: donor action data from six countries. Transplantation. 2012).

Allo stesso modo, uno studio canadese sulla base dei dati di scarico registrati nel database degli ospedali (ovvero le schede SDO), ha riferito che solo 1 su 6 potenziali donatori (17%) è diventato donatore effettivo (Canadian institute for health information, deceased organ donor potential in canadahttps://www.cihi.ca/web/resource/en/organdonorpotential_2014).

L’articolo presenta diversi spunti di riflessioni su molteplici aspetti, tra cui l’innovativo concetto del potenziale donatore in morte imminente che, se da una parte rappresenta un’opportunità per aumentare i tassi di donazione, dall’altra procura delle resistenze etiche e giuridiche.

Con questa variante, il processo di donazione inizierebbe, infatti, prima del verificarsi della morte, ovvero nel momento in cui il soggetto presenta lesioni cerebrali devastanti e irreversibili, ma prima di essere dichiarato morto e andrebbe nella direzione dei trattamenti “end-of-life” in cui la possibilità della donazione viene considerata parte del processo di cura.

Secondo l’OPTN, il donatore imminente è un soggetto che è prossimo a soddisfare i criteri per la determinazione della morte con criteri neurologici (DBD). Attualmente, le morti imminenti vengono attentamente monitorate dalle OPOS, anche se la loro definizione varia tra le regioni e gli ospedali.

Sarebbe, dunque, importante avere una caratterizzazione uniforme delle morti imminenti e, soprattutto, avere una migliore comprensione della loro evoluzione in termini di progressione verso la DBD.

Ci sono poi approfondimenti sul consenso e sul ruolo dei familiari, in cui i tempi, il metodo e l’approccio sono fondamentali. In alcuni Paesi i regolamenti consentono il prelievo degli organi sulla base del consenso presunto o in assenza di obiezioni documentata alla donazione. Negli Stati Uniti è richiesto il consenso esplicito anziché presunto. In ogni caso è importante che l’approccio con la famiglia sia condotto in modo “culturalmente attento”

In conclusione lo studio identifica le sfide e le opportunità presenti in ogni fase del processo di donazione da cadavere, che potrebbero essere bersaglio di azioni mirate per migliorare i tassi di donazione.

Ma il cardine del processo di donazione è che il potenziale donatore venga individuato sempre e subito. Se viene saltato questo fondamentale passaggio, il potenziale donatore sfugge e con esso sfumano le opportunità di cura per migliaia di pazienti in lista d’attesa.

Girlanda R. Deceased organ donation for transplantation: Challenges and opportunities. World J Transplant. 2016;6(3):451-9. doi: 10.5500/wjt.v6.i3.451.

(Trapianti.net)

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