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TRAPIANTI D'ORGANO IN SIEROPOSITIVI

Le riflessioni del Prof. Ignazio R. Marino, direttore dell'Istituto mediterraneo trapianti e terapie ad alta specializzazione di Palermo, riportate dalla rivista "BIOETICA" (2/2002).

01/08/2002
La vicenda che ha dato il via a un lungo e tuttora aperto dibattito in sneo alle istituzioni italiane sul tema dei trapianti in persone sieropositive risale al 17 luglio 2001. Quel giorno, presso l'Istituto mediterraneo per i trapianti e terapie ad alta specializzazione (ISMETT) di Palermo è stato eseguito per la prima volta in Italia, un trapianto di rene da donatore vivente su un giovane sieropositivo. Il paziente è stato inserito in lista di attesa e poi trapiantato utilizzando un protocollo farmacologico derivato da quelli in uso negli Stati Uniti (in particolare all'Università di Pittsburgh) e oggi gode di un'ottima qualità di vita, è libero dalla emodialisi e ha ripreso la sua normale attività lavorativa. Il paziente era stato inserito in lista per trapianto dopo che, durante la riunione della Consulta tecnica nazionale per i trapianti del 12 Giugno 2001, il direttore del Centro nazionale trapianti, aveva affermato che: "in base all'attuale norma di legge, il soggetto HIV positivo può già non essere escluso da una lista di attesa. Se, pertanto viene escluso dalla lista ciò non può avvenire sulla base di una scelta effettuata da un centro di riferimento regionale o interregionale". Successivamente all'esecuzione dell'intervento, tuttavia, sono stato oggetto di una censura da parte dello stesso Centro nazionale trapianti e, di conseguenza, non è stato più inserito in lista nessun altro paziente sieropositivo, in attesa di indicazioni da parte delle istituzioni nazionali. Spetta giustamente alle istituzioni affrontare il tema della trapiantabilità o meno di soggetti sieropositivi e dare specifici indirizzi ma la questione è oggi più che mai urgente dal momento che, in assenza di una norma di legge, dopo il primo trapianto eseguito con successo, l'attività si è subito interrotta. D'altra parte, ai molti pazienti sieropositivi che si sono rivoltia all'ISMETT negli ultimi mesi è stata negata l'iscrizione in lista non sulla base di una legge dal momento che la legislazione attuale non proibisce l'iscrizione in lista e la trapiantabilità dei pazienti appartenenti alla "categoria" dei sieropositivi, nè sulla base di alcuna evidenza scientifica, ma a causa di una censura. Tutti i pazienti sieropositivi con indicazione al trapianto che si sono rivolti alla nostra istituzione hanno vissuto l'esclusione dalla lista di attesa con grande scoraggiamento e l'unica alternativa concreta è stata quella di indirizzarli ad alcuni centri trapianto stranieri. A questo punto mi sono permesso di sollevare un duplice quesito che ho rivolto ai membri della Commissione nazionale AIDS. Il primo riguarda i pazienti sieropositivi candidabili al trapianto di fegato. Per loro è stata avanzata dalle istituzioni nazionali l'ipotesi di avviare una sperimentazione partendo dal presupposto che si tratterebbe di una categoria di pazienti per la quale i risultati di sopravvivenza non sono identificati o identificabili con quelli del resto della popolazione candidabile al trapianto. Tuttavia, dal punto di vista strettamente scientifico, mi sono posto un quesito che vorrei rivolgere a tutti: in Italia e nel resto del mondo non vengono limitati al trapianto, nè inseriti in categorie sperimentali, i soggetti diabetici o i pazienti portatori di colangiocarcinoma epatico (un tumore del fegato molto aggressivo). Eppure le ricerche indicano dei dati ben precisi: la sopravvivenza a cinque anni dei pazienti trapiantati di fegato per colangiocarcinoma è pari al 23 per cento e la sopravvivenza a cinque anni dei pazienti diabetici trapiantati di fegato è pari al 34,4 per cento. La sopravvivenza a cinque anni della poplazione totale dei trapiantati di fegato negli Stati Uniti riportata dalla UNOS (United Network for Organ Sharing) è del 74,2 per cento. E' evidente, quindi, che le due categorie citate, delle quali una (i diabetici) largamente rappresenta nella popolazione dei pazienti candidabili al trapianto, hanno una sopravvivenza a distanza estremamente bassa, sicuramente inferiore a quella dei pazienti sieropositivi trapiantati. Questi ultimi, infatti, secondo i dati pubblicati dalla più recente letteratura scientifica, hanno una probabilità di sopravvivenza identica a quella dei soggetti HIV negativi (la sopravvivenza a un anno dal trapianto di rene nei soggetti HIV positivi è pari al 95 per cento mentre nel caso di trapianto di fegato è pari all'84 per cento, secondo i dati resi noti da Transplant Week vol.3, no.9, March 3, 2002). Dal momento che rifiuto l'idea che vi sia in atto una discriminazione nei confronti dei pazienti sieropositivi, mi chiedo per quale motivo scientifivo l'accesso al trapianto di fegato per i pazienti diabetici o portatori di colangiocarcinoma non è regolamentato da protocolli sperimentali o addirittura censurato, come attualmente accade per i pazienti sieropositivi? E perchè i pazienti sieropositivi, nel nostro paese, dovrebbero attendere una regolamentazione che permetta di "contingentarli" sulla base di un protocollo sperimentale? Il secondo quesito, invece è relativo ai pazienti sieropositivi in emodialisi. Attualmente si assiste all'emergenza di una nuova patologia definita HIVAN (HIV Associated Nephropathy) che conduce alla dialisi molti pazienti sieropositivi. Una buona parte di questi potrebbe essere sottoposta con successo a trapianto di rene da cadavere, o da donatore vivente, come è accaduto nel caso di Palermo, migliorando la qualità di vita di pazienti la cui esistenza è già resa complessa dalla sieropositività e dalla dipendenza dall'emodialisi trisettimanale. Al momento attuale, però l'indirizzo delle istituzioni è quello di escludere in Italia l'esecuzione di trapianti di rene in pazienti sieropositivi con insufficienza renale. Di conseguenza il paziente trapiantato a Palermo, che gode di un'ottima salute a dieci mesi dal trapianto, rimarrebbe per molti anni, o forse per sempre, l'unici paziente ad aver beneficiato di questo trattamento nel nostro paese. La motivazione scientifica a questa restrizione, particolarmente di fronte alla disponibilità di un donatore vivente, mi sfugge. D'altra parte, una tale decisione determinerebbe una discriminazione dei cittadini sieropositivi sulla base del censo. Infatti, un paziente con disponibilità economica e con la possibilità di una donazione da un familiare potrebbe facilmente essere sottoposto a trapianto all'estero, sia in Europa, sia negli Stati Uniti, mentre i meno benestanti non potrebbero nemmeno pensare a questa opzione. Vorrei concludere sottolineando che l'Istituto mediterraneo è preparato a recepire le indicazioni delle istituzioni, qualunue esse siano, ma sottolineo l'urgenza di una decisione. Sono trascorsi ormai undici mesi da quando la questione è stata affrontata per la prima volta in una sede istituzionale e oggi un'opinione autorevole è quanto mai necessaria per poter comunicare ufficialmente ai pazienti che ci chiedono aiuto quale sia la posizione nei loro confronti da parte della società e dei suoi rappresentanti.
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