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Troppo lunghi i tempi d’indirizzamento al trapianto

Da Trapianti.net

16/06/2016

Ci sono prove indiscutibili che, indipendentemente dall’età, dal sesso, dall’etnia o da condizioni di comorbilità come il diabete e l’ipertensione, il trapianto renale offre una sopravvivenza e una qualità di vita migliori rispetto alla permanenza in dialisi.

Questi benefici sarebbero ancora maggiori se il trapianto fosse realizzato nella fase pre-terminale della malattia renale (ESRD): nonostante questo, la maggior parte dei pazienti che vengono avviati a questo percorso è in dialisi già da tempo.

L’avvio immediato alla valutazione per trapianto offrirebbe invece alcuni vantaggi: il primo è che un rapido inserimento in lista d’attesa potrebbe aumentare le possibilità del trapianto pre-emptive; il secondo è che il tempo trascorso in lista di attesa potrebbe favorire la ricerca di un potenziale donatore vivente, soprattutto nei programmi di trapianto cross-over e, in ogni caso, l’anzianità di lista è un parametro che può avere un suo peso tra i criteri di allocazione.

Entrambi gli aspetti sono dunque molto importanti soprattutto se si considerano i lunghi tempi di attesa che devono spesso sopportare i pazienti in lista.

Questo studio analizza il percorso valutativo a cui sono sottoposti i pazienti statunitensi, durante il quale, sebbene questi vantaggi siano noti,l’invio del paziente ai centri di trapianto è avvenuto e avviene spesso in ritardo (Cass A, et al. Late referral to a nephrologist reduces access to renal transplantation. Am J Kidney Dis. 2003).

Secondo gli autori ciò è dovuto a diverse strozzature nel percorso di cura. La prima è rappresentata dai medici di base che impiegano 3-4 mesi prima di indirizzare il paziente con insufficienza renale al nefrologo. Alcuni studi riferiscono che questo accade, mediamente, nel 22-51% dei casi(Roderick P, et al. Late referral for dialysis: improving the management of chronic renal disease. QJM, 2002).

Tale ritardo ha già delle conseguenze sul paziente perché un rapido invio al nefrologo consentirebbe una più lenta progressione della malattia renale, la predisposizione di una eventuale fistola artero-venosa per il trattamento dialitico e tutte le istruzioni di riferimento per il percorso del trapianto.

Il secondo intralcio è rappresentata dalla razza, dallo stato socio-economico nonché dalla provenienza geografica di un paziente che, almeno negli Stati Uniti, impattano su questi tempi.

Ad esempio, nonostante una maggiore incidenza della malattia renale all’ultimo stadio tra gli afro-americani e gli ispanici, questi hanno da sempre avuto meno probabilità di accedere al trapianto di rene rispetto ai caucasici (Sequist TD, et al. Access to renal transplantation among American Indians and Hispanics. Am J Kidney Dis. 2004).

Inoltre, i pazienti provenienti da talune regioni geografiche, soprattutto del sud degli Stati Uniti, sembrano soffrire di tassi di trapianto più bassi rispetto ai pazienti del nord-est, e le ragioni di questa disparità sono molte (Patzer RE, et al.Variation in dialysis facility referral for kidney transplantation among patients with end-stage renal disease in Georgia. JAMA 2015).

Ma anche i nefrologi hanno la loro parte di attribuzioni. Infatti, anche se i centri Medicaid e Medicare raccomandano che ogni paziente con malattia renale all’ultimo stadio venga indirizzato almeno una volta a uno dei centri di trapianto, non è raro che il nefrologo ritardi tale invio sulla base di potenziali controindicazioni al trapianto come una storia di malattia cardiovascolare, neoplasie, infezioni o l’età.

Su quest’ultimo aspetto, per esempio ,non c’è ancora consenso sul limite anagrafico che dovrebbe rappresentare un criterio di esclusione. C’è stato un tempo in cui 50 anni rappresentava il cut-off, mentre oggi quasi il 20% di tutti i pazienti sottoposti a trapianto negli Usa è over 65 anni, con buoni risultati persino in gruppi selezionati di pazienti trapiantati alla soglia degli 80 anni (Bunnapradist S, et al. Kidney transplants for the elderly: hope or hype? Clin J Am Soc Nephrol. 2010).

Infine, e provocatoriamente, l’autore ipotizza che ci possa essere un collegamento tra questi ritardi e un possibile beneficio finanziario del nefrologo e del centro dialisi che avviano il paziente al trattamento dialitico prima ancora di iniziare qualsiasi conversazione relativa al trapianto.

Ma i medici non sono gli unici a ritardare l’invio del paziente a un centro trapianti. Gli stessi pazienti possono ritenere di essere troppo vecchi e quindi sono  riluttanti ad avviare il percorso valutativo se credono che questo sia lungo, complicato e senza alcuna garanzia che ci si troverà ad essere un candidato idoneo al trapianto. Così decidono di rimanere in dialisi senza mai essere adeguatamente informati dei pro e dei contro della dialisi e del trapianto.

Questi aspetti sollevano la necessità di migliorare la comunicazione da entrambe le parti e richiedono un ruolo più attivo dei centri di trapianto nell’educazione dei pazienti e dei loro medici.

I pazienti devono essere istruiti sul fatto che il trapianto renale non è solo un’opzione di trattamento per l’insufficienza renale all’ultimo stadio, ma che, di solito, è l’opzione preferenziale e che avrà un impatto positivo sulla loro salute generale e sul loro benessere.

Peev V. We wait too long to refer patients for transplantation. Semin Dial  2016 Apr 29; doi: 10.1111/sdi.12497. [Epub ahead of print]

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