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Valutazioni di economia sanitaria in trapiantologia.

Quanto incidono sulle decisioni dei medici?

17/09/2014
Nella pratica clinica quotidiana il processo decisionale è spesso un aspetto complesso e difficile. I medici si trovano frequentemente di fronte a una vasta gamma di possibili opzioni alternative, ognuna con le proprie conseguenze, soprattutto in considerazione del concetto di economia sanitaria. La valutazione economica, in particolare, è molto importante nella medicina dei trapianti. Il trapianto è un intervento indubbiamente costoso ma migliora significativamente la qualità della vita e la sopravvivenza delle persone con malattie croniche allo stadio terminale. Il raggiungimento di un equilibrio tra l’utilizzo delle risorse sanitarie e i benefici in termini di salute dovrebbe costituire un vantaggio non solo per i decisori, ma anche per consumatori, medici e ricercatori. Un articolo presentato su Transplantation offre una panoramica dei parametri utilizzati per la valutazione economica nell'ambito della medicina dei trapianti e si propone di evidenziare la possibile applicabilità di questi nella pratica clinica. L’idea da cui si parte, e che rappresenta una grande verità, è che i clinici e i chirurghi di trapianto vengono considerati responsabili delle decisioni che prendono, anche se queste vengono spesso prese in condizioni d’incertezza. Tuttavia gli specialisti sono tradizionalmente focalizzati sugli aspetti di efficacia clinica massimale piuttosto che sulle implicazioni economiche delle loro decisioni: è inevitabile, quindi, che la domanda di risorse sanitarie sia spesso superiore alla reale disponibilità delle stesse. Un tipico esempio di scarsità di risorse nella disciplina dei trapianti è costituito dalla carenza di organi a fronte di una domanda sempre crescente. Si crea quindi una forte disparità tra il numero di pazienti in lista di attesa e la disponibilità di organi. Tale evidenza chiama in causa immediatamente il concetto di equità. È ormai assodato che l’economia è interessata sia al concetto di efficienza (value for money) sia a quello di equità, intesa come correttezza nella distribuzione dei costi e dei benefici nella società. Sebbene questa review sia focalizzata sulla valutazione economica come mezzo per valutare l’efficienza, non disdegna di ricordare il concetto di equità nel contesto del trapianto. Infatti equiparare la parità di accesso alla parità di bisogno è un obiettivo importante per molti sistemi sanitari compreso quello dei trapianti. Ad esempio, i bambini in dialisi hanno una minore probabilità di sopravvivere e un’inferiore qualità della vita rispetto ai loro omologhi adulti con malattia renale allo stadio terminale (McDonald SP. Long-term survival of children with end-stage renal disease. N Engl J Med 2004). Per superare questa disuguaglianza l’attuale politica di assegnazione dell’organo consente la priorità per i soggetti che hanno meno di 18 anni. Questa pratica introduce, tuttavia, una disparità di allocazione degli organi, favorendo esplicitamente pazienti più giovani, nel tentativo di affrontare la disuguaglianza nei risultati sanitari tra i gruppi. La questione di equità e di uguaglianza nel contesto di allocazione degli organi è quindi complessa e multidimensionale e va oltre la mera valutazione economica. Infatti, anche se una recente analisi economica ha riferito che il trapianto in potenziali beneficiari anziani è costo-efficace rispetto all'alternativa di dialisi (Wong G, et al. Comparative survival and economic benefits of deceased donor kidney transplantation and dialysis in people with varying ages and co-morbidities. PLoS One 2012), la comunità clinica e trapiantologica in generale, ha ribadito l’allocazione preferenziale a coloro che hanno una aspettativa di vita relativamente più lunga, il che implica la priorità per i pazienti più giovani (Tong A, et al. Community preferences for the allocation of solid organs for transplantation: a systematic review. Transplantation 2010). Secondo gli autori dello studio anche nei trapianti la valutazione economica rappresenta la pietra angolare per rispondere alle domande di efficienza perché fornisce gli strumenti necessari per confrontare i costi e le conseguenze di utilizzi alternativi delle risorse sanitarie. Alcuni esempi recenti in ambito del trapianto sono: un confronto dei costi e dei benefici per la salute sullo screening, di routine o meno, per il polyomavirus nei riceventi un trapianti di rene, o il confronto dei costi e degli outcome clicnici delle terapie d’induzione con basiliximab o thymoglobulin per i riceventi del trapianto di rene a medio rischio (Morton RL, et al. The cost-effectiveness of induction immunosuppression in kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2009). Il rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) rappresenta oggi lo strumento maggiormente impiegato nella valutazione economica delle terapie farmacologiche. Un ICER inferiore indica un miglior rapporto qualità-prezzo. L’articolo affronta altri interessanti aspetti come il valore dei parametri di costo-efficacia (CEA) e di costo-utilità (CUA), che rappresentano gli approcci più comunemente riportati in letteratura per le valutazioni economiche in campo sanitario. Tuttavia, nella cornice del trapianto clinico, come in altre discipline della medicina, le risorse sono scarse e gli elementi di prova per sostenere o confutare il loro miglior utilizzo spesso incerti. Le decisioni tra le terapie o le scelte tra i diversi regimi sono quindi influenzate dal compromesso tra costi, benefici e danni potenziali. Le valutazioni economiche che mettono a confronto gli interventi considerando i costi, le conseguenze per la salute e la qualità della vita del paziente, sono indubbiamente utili per valutare adeguatamente la portata di tali compromessi e per informare i medici di trapianto circa il miglior uso delle risorse limitate. Non sempre, però, sono applicabili nel processo decisionale del trapianto anche se ne influenzano i risultati. Bibliografia Wong G, Howard K, Webster AC, et al. How is health economics relevant to transplant clinicians? Transplantation. 2014 Jun 12 (Trapianti.net)
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