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La sfida del coronavirus e la risposta della rete trapianti

Numero 1, gennaio 2020

Nel febbraio del 2020 il mondo occidentale si è accorto di vivere una situazione drammatica le cui dimensioni non erano state previste. Dopo la diffusione delle notizie provenienti dalla Cina, l’Italia è stato il primo paese Europeo coinvolto nella pandemia da SARS-CoV-2, che ad oggi ha provocato nel mondo oltre 14 milioni di casi, ed oltre 600.000 decessi, di cui 35 mila nel nostro Paese.

Tutti noi abbiamo ancora negli occhi le drammatiche immagini dei camion dell’esercito che a Bergamo hanno trasportato le bare delle tante persone decedute, e risuonano ancora le testimonianze delle famiglie disperate, che non hanno potuto dare l’ultimo saluto ai loro cari, e degli operatori sanitari stremati dalla fatica per contenere gli effetti della pandemia.

Tutto questo ha coinvolto anche, come era immaginabile, la rete italiana della donazione e del trapianto di organi e tessuti. Sin dalla segnalazione dei primi casi di soggetti positivi nelle regioni di Lombardia e Veneto, il Centro Nazionale Trapianti si è adoperato, insieme alla rete dei coordinamenti regionali, ospedalieri e dei centri trapianto, per mettere in sicurezza il sistema, identificando alcune misure mirate a contenere il rischio di infezione nei pazienti in attesa e trapiantati e di trasmissione della malattia con il trapianto.

Le conoscenze iniziali sul virus COVID-19 erano piuttosto scarse, ma erano evidenti le gravi manifestazioni cliniche della malattia, soprattutto nei soggetti anziani. Vi era il fondato timore che i pazienti trapiantati potessero essere a maggior rischio di infezione, a causa dei trattamenti immunosoppressivi, e che a causa di questi trattamenti, il decorso della malattia potesse essere più severo, una volta contratta l’infezione.

I donatori e i pazienti destinatari di trapianti di organi, tessuti e cellule sono stati regolarmente sottoposti ai testi infettivologici per SARSCoV-2, finalizzati a minimizzare il rischio di trasmissione del virus con il trapianto, e ad identificare precocemente una possibile infezione nei candidati al trapianto. Ai pazienti trapiantati ed a quelli in lista d’attesa sono state date indicazioni sull’uso dei dispositivi di protezione e sono stati attivati canali di supporto sia diretti, attraverso i centri che hanno in cura i pazienti, sia attraverso le associazioni di settore. È stata anche attivata, su tutto il territorio nazionale, una rete di collaborazione tra i centri trapianto, tale da garantire l’accesso alle cure anche ai pazienti afferenti ai centri delle regioni più colpite da COVID-19 dirottandoli verso i centri delle aree meno coinvolte. Consapevole del rischio che la grande pressione della pandemia sulle terapie intensive dei nostri ospedali potesse determinare una minore capacità degli stessi di lavorare sulle donazioni, il Centro Nazionale Trapianti ha sollevato l’attenzione degli assessorati sulla necessità di mantenere alta l’attenzione su questa attività, che è inserita nei livelli essenziali di assistenza e consente la cura di pazienti non altrimenti guaribili.

Le misure adottate hanno permesso di mantenere l’attività di donazione e trapianto nella grande maggioranza delle regioni italiane, e di contenere gli effetti della pandemia: nelle prime sei settimane di pandemia COVID-19, l’attività di trapianto ha subito una diminuzione media sul territorio nazionale del 40% rispetto allo stesso periodo dello scorso anno, che va considerato un buon risultato, tanto più se confrontato con quello di altri Paesi: nello stesso periodo, infatti, il calo dell’attività di trapianto degli Usa è stato del 51.1%, in Spagna del 75,1% e in Francia del 90,6%. Ma, a parte la fredda analisi dei numeri, l’esperienza della pandemia ha segnato tanti operatori sanitari impegnati quotidianamente nelle terapie intensive, che hanno trovato il modo di non abbandonare l’impegno sulla donazione, tra tanti rischi e difficoltà, con una complesse situazioni da gestire sul piano delle relazioni con la famiglia del potenziale donatore: la pandemia è arrivata nel nostro paese, primo tra quelli occidentali, ha sicuramente messo in ginocchio il sistema ed ha richiesto un enorme impegno, in una situazione stressante, a tanti operatori sanitari.

Ad oggi possiamo dire che la risposta della rete è stata di una grande professionalità non solo dal punto di vita clinico, ma anche dal punto di vista umano. Gli operatori sanitari delle terapie intensive sono stati visti con occhi diversi dai nostri cittadini, ed è aumentata anche la fiducia nei loro confronti, che si è tradotta, nel periodo della pandemia, in una riduzione delle percentuali di opposizione al prelievo.

A partire dal mese di maggio i numeri delle donazioni e dei trapianti hanno incominciato a risalire, e lentamente si sono riportati ai valori del periodo pre-Covid: il dato complessivo dei primi 6 mesi dell’anno fa registrare, rispetto al corrispondente periodo del 2019, una diminuzione del 2,9% del numero dei donatori utilizzati, e dello 0.5% dei trapianti effettuati.

Nel corso dei medi di pandemia, il CNT si è anche impegnato, insieme alle società scientifiche di riferimento ed alle unità operative della rete trapiantologica, a raccogliere ed analizzare i dati relativi all’impatto dell’infezione COVID-19 sulla popolazione dei pazienti trapiantati e sui pazienti in lista d’attesa. Questo è stato possibile grazie ad una proficua collaborazione con il Dipartimento di Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità, che ha realizzato il registro dei casi di soggetti COVID positivi su tutto il territorio nazionale. I dati del registro ISS sono stati incrociati con quelli del Sistema Informativo dei Trapianti, ed in questo modo è stato possibile costruire un database dei pazienti trapiantati ed in attesa di trapianto risultati positivi al test COVID, raccogliere dati di evoluzione ed esito della malattia, e valutare l’impatto dei fattori potenzialmente correlabili all’esito stesso. Dall’elaborazione di questi dati e dalla riflessione sui risultati ottenuti sono scaturite alcune interessanti informazioni, subito condivise con l’intera rete e che sono oggetto di lavori scientifici in corso di pubblicazione.

Tra i dati analizzati in questo registro, abbiamo voluto misurare l’incidenza cumulativa dell’infezione da SARS-CoV-2 nei pazienti trapiantati in modo da avere una misura del rischio di infezione in questa categoria di soggetti, e successivamente di individuarne il rischio di mortalità. I risultati relativi al primo mesi di pandemia hanno confermato che la coorte dei pazienti trapiantati era a maggior rischio di infezione rispetto alla popolazione generale, con una incidenza cumulativa superiore a quella stimata per la popolazione italiana, ma che in termini assoluti il rischio poteva essere considerato accettabile.

Anche il tasso di mortalità complessiva, nel periodo considerato, è risultato più alto rispetto a quello della popolazione generale, ma comunque contenuto in termini assoluti e correlato a fattori come il lungo tempo trascorso dall’avvenuto trapianto, la presenza di comorbidità, l’età avanzata dei pazienti ed il tipo di trapianto effettuato, con presenza di un rischio maggiore associato al trapianto di organi toracici rispetto a quello di organi addominali.

L’ipotesi più plausibile per spiegare queste differenze tra tipologie di trapianti sta nella differenza di regimi immunosoppressivi a cui sono sottoposti i pazienti, ed alle diverse capacità tollerogeniche degli organi trapiantati.

Il contributo scientifico della comunità trapiantologica italiana alla conoscenza delle problematiche poste dalla pandemia COVID-19 è stato davvero considerevole, e sono stati numerosissimi i lavori scientifici prodotti dai centri trapianto, dai gruppi di ricerca e dalle società scientifiche. In questi mesi, dunque, la rete trapiantologica del nostro Paese ha mostrato una forte capacità di risposta alla sfida della pandemia, anche in termini di innovazione, prova ne sia la realizzazione a Milano del trapianto di polmone in un paziente affetto da fibrosi polmonare irreversibile conseguente ad una infezione Covid-19, primo intervento nel suo genere in Europa. Questo intervento ha richiesto un intervento del Centro Nazionale Trapianti e di tutta la rete, che si è attivata prontamente in tutte le sue articolazioni, dalla task force di sorveglianza infettivologica fino al sistema di reperimento del donatore.

Le prove a cui la pandemia COVID-19 ci ha sottoposto sono state molte, articolate e ardue; ora parte però una nuova stagione, nella quale le sfide del passato si ripropongono in una veste nuova e più complessa. Al fine di ottimizzare il reperimento dei potenziali donatori, va ripensata l’organizzazione degli ospedali, soprattutto per quello che riguarda i percorsi di gestione clinica del paziente neuroleso fuori dalle terapie intensive, prendendo ad esempio quello che è stato già realizzato nelle regioni più virtuose; va messa a punto la gestione del percorso di fine vita all’interno delle terapie intensive, definendo i principi ispiratori e le specifiche linee guida insieme alle società scientifiche di riferimento; va studiata la formazione degli operatori sanitari, utilizzando modelli interattivi anche nella formazione a distanza, strutturata in modo da raggiungere un numero sempre più alto di partecipanti, e mirando al contenimento dei costi. Infine, va riprogrammata anche la comunicazione ai cittadini, facendo anche tesoro del grande credito che gli operatori sanitari delle terapie intensive hanno guadagnato nel fronteggiare la pandemia, e puntando alla riduzione del numero delle opposizioni in vita e dei familiari dopo la morte.

Affrontando le nuove sfide con questa consapevolezza, la rete trapiantologica ed il Centro nazionale trapianti potranno nel prossimo futuro confermare e rilanciare il programma trapianti come un’eccellenza nel panorama del sistema sanitario nazionale.

Per tutto quello che è stato fatto finora, e per quello che potrà essere fatto in futuro, a tutti coloro che fanno parte di questa rete va il mio più grande ringraziamento.

Massimo Cardillo, Direttore del Centro Nazionale Trapianti

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